Kardiovaskulární onemocnění jsou považována celosvětově za nejčastější příčinu úmrtí a až jednu třetinu z nich mají na svědomí ikty (mozkové mrtvice, apoplexie). Ztráta soběstačnosti, porucha hybnosti, dlouhodobá léčba a často trvalé následky, to vše může následovat po cévní mozkové příhodě (zkráceně CMP). Přestože již existují účinná preventivní opatření a zdokonalila se diagnostika a léčba, zůstává toto onemocnění zákeřným útočníkem a nejčastějším důvodem předčasné invalidity. Ze vzrůstajícím věkem se přidružují jiná onemocnění a stoupá riziko ataky i komplikací. Asi v 50% případů nepředcházejí inzultu žádné varovné příznaky. Více bývají postiženi muži než ženy.

Jak lze CMP definovat....?

CMP je vlastně porucha v prokrvení mozkové tkáně. Z 80% jde většinou o ischemickou formu, kdy je přerušen nebo omezen přísun krve, tedy kyslíku a živin, k buňkám. Ve zbylých procentech se jedná o formu hemoragickou (krvácivou) nebo smíšenou.

Příčiny CMP....

Jak rozličné mohou být klinické projevy mozkové příhody, tak široké může být i spektrum příčin. U ischemické formy se na zhoršení průtoku asi nejvíce podílí arterioskleroza tepen a poruchy srdečního rytmu. Míra degenerace stěny tepen je ovlivněna výkyvy arteriálního tlaku, poruchami lipidového spektra či onemocněním jako je diabetes mellitus. To jsou i rizikové faktory CMP a infarktu myokardu. K uzavření lumenu cévy dochází srážením krve přímo v místě (trombus). Krevní sraženina (embolus) může být vmetena ze srdce nebo širší cévy. K podobným poruchám dochází pokud stenóza (zúžení) cévy je tak významná, že protékající krev nestačí k výživě tkáně. U hemoragické formy je primární krvácení a destrukce okolní tkáně. Slabým bodem bývá oslabená stěna cévy následkem zánětu, vysokého arteriálnímu tlaku nebo degenerativních změn v celé její šířce.

Pokud již mluvíme o příčinách vzniku CMP je na místě podrobněji rozebrat rizikové faktory, které významně zvyšují pravděpodobnost inzultu.
Jedním z prvních je arterioskleróza. Jedná se o degeneraci výstelky a stěny cévy, jež začíná již v dětství. Z velkých cév bývají nejčastěji postiženy aorta, věnčité tepny srdce a krkavice. „Opotřebování cév“ postupuje u každého individuálním tempem. I když může hrát významnou roli genetika, mnoho rizikových faktorů lze ovlivnit. Mezi ně patří diabetes mellitus, hypertenze, zvýšení hladin tuků v krvi (hyperlipidemie), kouření tabáku, tělesná inaktivita či užívání orálních kontraceptiv s vysokým obsahem estrogenů. Nastavení správné léčby a změna životního stylu může tak být i primární prevencí vzniku srdeční nebo mozkové cévní příhody.
Onemocnění srdce a poruchy jeho rytmu způsobují nedostatečné prokrvení tkáně a významně se podílejí i na vzniku CMP. |Například trombus vytvořený na stěnách srdečních síní je při odtržení zanesen proudem do mozkového krevního řečiště a zde může ucpat cévy o menším průměru. Vzniku takového trombu předchází narušení stěny srdce (například zánětem či ischemií) nebo nepravidelnosti v srdečním rytmu.
Ve skupině drogově závislých jsou CMP ohroženi uživatelé kokainu, LSD, heroinu a amfetaminu.
Dlouho diskutovanou kategorií je početná skupina žen užívající hormonální perorální antikoncepci s vyšším obsahem estrogenů. Ukazuje se, že pilulky proti početí nepředstavují samy o sobě takové nebezpečí jako jejich kombinace s jinými rizikovými faktory. Ohroženy jsou ženy, které kouří nebo ty, u kterých se v rodině vyskytla nějaká forma poruchy srážlivosti krve.

Projevy CMP....

Mozek je zásobován ze dvou základních párových cév. Karotické a vertebrobasilární řečiště. Arteria carotis communis ( krkavice) odstupuje vpravo z truncus brachiocephalicus a vlevo z oblouku aorty. A. vertebralis (a.= arteria) se odděluje od a. subclavia vlevo i vpravo stejně a prostupuje výběžky krčních obratlů. K lepší představě doporučuji vzít si do ruky anatomický atlas. Krkavice se dělí na vnější (externa) a vnitřní (interna), která je hlavním zdrojem zásobení přední a střední části mozku. Aa. vertebrales vstupují velkým otvorem do lebky a zde se spojují v a. basilaris a zásobují hlavně zadní část mozku, mozeček, mozkový kmen a části mezimozku.
Projevy cévní mozkové příhody závisí tedy na poškozené oblasti a neurologové dovedou podle potíží pacienta lézi zhruba lokalizovat . Jelikož se některé nervové dráhy kříží, při poškození struktur v pravé hemisféře mozku dochází k projevům na druhostranných končetinách a naopak.
Nejtypičtějším obrazem, který známe, bývá paréza až plegie (ochrnutí) jednostranné horní či dolní končetiny s poklesem ústního koutku a ze ztrátou vnímání tepla, doteku či bolesti. Je-li postižena hemisféra, kde je dominantní centrum řeči (u většiny z nás je to levá), může dojít ke ztrátě schopnosti slovům rozumět nebo je tvořit. Jde o tzv. afázii. Pacienti také mohou pozbýt zručnosti a zapomínají již zaběhané stereotypy (apraxie). Neumějí například zavázat tkaničku, dostat nohu do boty nebo se oholit. Při lézi v opačné hemisféře se objevuje porucha prostorového vnímání. V akutním stádiu u ochrnutých končetin je tonus velmi nízký, ruka a noha působí „hadrovitě“ (chabá paréza). Později dochází ke zvyšování napětí ve svalech a horní končetina se dostává do flekčního a dolní do extenčního postavení (spastická paréza). Znamená to, že paže je přitisknuta k tělu, loket a zápěstí ohnuté, noha je napnutá v kolením a hlezenním kloubu a špička vytočená dovnitř.
Dalším z častých příznaků je porucha vidění. Cévní příhoda může zasáhnout nejen zrakovou dráhu, ale i centra a dráhy okohybných nervů. Následkem je výpadek čtvrtiny, poloviny či celého zorného pole, dvojité vidění a ztráta akomodace. Přechodně vzniklá slepota jako následek narušeného oběhu v oční arterii (a. ophtamica) se označuje jako amaurosis fugas.
Nevolnost, nejistota v chůzi, závratě a ztráta koordinace mohou být projevy poškození mozečku a jeho drah. Pacient při stoji i chůzi padá ke straně, nedokáže provést cílené pohyby a jeho mluva bývá nesrozumitelná, jelikož neovládá koordinaci řečového ústrojí.
Velmi závažné je postižení prodloužené míchy, kde se nacházejí důležitá centra pro řízení funkcí celého organismu. Porucha polykání, obrna jazyka, měkkého patra a hlasivek spolu se změnami srdečního a dechového rytmu mohou mít fatální následky.
Z časového hlediska lze dělit cévní mozkové příhody na TIA (tranzitorní ischemická ataka), RIND (reverzibilní ischemický neurologický deficit) a inzult, který je trvalý. Při TIA symptomy mizí během 24 hodin, při RIND během 7 dní.

Diagnostika CMP....

Pacient s projevy CMP by měl být vždy přijat k hospitalizaci. Kromě základního interního a neurologického fyzikálního vyšetření, kontroly arteriálního tlaku, tepu, tělesné teploty a EKG je hlavní diagnostickou metodou počítačová tomografie (CT = computer tomography) ev. magnetická rezonance (MRI = magnetic resonace imagination). Tato vyšetření dovedou rozlišit hemoragiký a ischemický inzult, rozsah a místo poškození. V dalších dnech hospitalizace se doporučuje echokardiografie srdce a ultrazvuk karotického řečiště. Tato neinvazivní vyšetření mohou objasnit etiologii proběhlé mozkové příhody.

Léčba mozkových inzultů.....

Průběh léčby se liší u krvácivého nebo ischemického inzultu.
V akutním stadiu se lékař snaží postiženého vždy stabilizovat a zajistit základní životní funkce. Poruchy srdečního rytmu a dýchání mohou výrazně zhoršit prognózu nemocného. Nutný je klid na lůžku. V případě krvácení je často konzultován neurochirurg, který rozhodne o možném operativním zásahu. Pro pacienty, kteří se dostaví k lékaři do 3 hodin od vzniku příznaků, existuje možnost léčby látkou (rekombinantní tkáňový plazminogenní aktivátor – rt PA), která má schopnost urychlit rozpad vzniklého trombu nebo embolu, a tak obnovit krevní proud. V mnoha významných studiích bylo prokázáno, že provedení této tzv. trombolýzy, zvyšuje šanci na rychlejší rekonvalescenci a zmenšuje trvalé následky. Provedení tohoto zákroku má však mnohá přísná kritéria a mnoho pacientů je nesplňují. Smutné je, že postižení přicházejí i z několikahodinovým zpožděním a překračují tak limit 3 hodin.
Farmakologická terapie v dalších dnech se řídí vývojem zdravotního stavu. U ischemické
ho inzultu se podávají vazodilatancia ( penthoxyphilin) a nootropika (piracetamum), která v dlouhodobém výhledu zlepšují prognózu.
Postupem času dochází k ustálení zdravotního stavu a lze začít s intenzivní rehabilitací.
Základní rehabilitace by měla začít již na lůžku v průběhu akutního stádia. Polohování je prevencí vzniku proleženin a pravidelné opakování „cévních“ cviků zajišťuje činnost svalové pumpy končetin a slouží k prevenci vzniku tromboembolické nemoci. Důležitá je péče o pravidelné vyprazdňování. Sice dnes existují různé druhy plen pro dospělé, ale normální způsob močení a defekace, třeba i s obtížemi pro sníženou mobilitu, zachovává pacientovi základní lidskou důstojnost.
U pacientů s ochrnutím končetin musí být zajištěno správné podložení postižených končetin polštáři a podložkami. Bráníme tím nefyziologickému postavení v kloubech a následnému poškození. Je nutné si uvědomit, že nemocný ztratil vládu nad polovinou svého těla a často má i poruchy citlivosti a dlouhé ležení v jedné pozici vyvolává velké bolesti. Na ochrnuté straně musí být pacient co nejvíce stimulován, a proto při uspořádání pokoje přesuneme stolek a jiné předměty k postižené straně. Stejná zásada platí i o konání veškeré činnosti a ošetřování. Zajistíme tak maximum smyslových podnětů. Postupně se pacient zdokonaluje v posazování, stoji a chůzi. Oporou v chůzi může být chodítko (opěrný rám, vozík) či berle. Nedílnou součástí intenzivní rehabilitace je ergoterapie. Spočívá v nácviku každodenních činností a zapojování pacienta do pracovních skupin. Přirozenou cestou tak zlepšuje jemnou motoriku, stabilitu a nemocný se lépe dokáže vyrovnat ze svým postižením. Hlavním cílem je získání soběstačnosti a minimalizace trvalých následků.
K usnadnění každodenního života pacientů existují různé pomůcky. Při chůzi usnadňuje vykročení ochrnutou nohou peroneální páska či dlaha, která padající špici nohy zvedá a pacient o nohu nezakopává. Podpůrná ortéza ochrnuté paže ulevuje pacientům od bolesti ramenního kloubu a krční páteře.
Při cvičení se užívají techniky a metody dle Vojty, Bobatha, Kabata, cvičení v diagonálách a za pomocí zdravé končetiny. Při postižení rovnováhy se nacvičuje stabilita na nestabilních plochách. Nedocenitelná je i péče logopeda v případě postižení řeči, čtení a schopnosti písemného projevu.V každém případě je vhodná konzultace s rehabilitačním lékařem, který doporučí vhodnou léčbu, pomůcky a úpravy v domácnosti a navrhne optimální lázeňské doléčení. Velkou oporou pro nemocného je vždy rodina a přátelé, a proto by se pobyt v nemocnici neměl příliš prodlužovat. U dlouhodobě hospitalizovaných léčení postupuje pomalu, objevují se deprese a negativistická nálada.

K dlouhodobé péči o nemocné po CMP patří i prevence. V tomto případě jde o sekundární prevenci (po proběhlé příhodě). Odstraněním rizikových faktorů se snižuje i pravděpodobnost dalších inzultů. Pacient by měl bezpodmínečně přestat kouřit tabákové výrobky, užívat zakázané látky a některá riziková léčiva. Důslednou léčbou a úpravou životosprávy lze ovlivnit diabetes, obezitu, zvýšenou sérovou hladinu cholesterolu či onemocnění srdce. Není na závadu zvýšit tělesnou aktivitu s mírnou až střední zátěží a pravidelně zařazovat do jídelníčku syrové ovoce a zeleninu a občas i dávku alkoholu. Pravidelným užíváním kyseliny salicylové (ASA) v dávce 50 – 325 mg se dle některých studií zabrání vzniku asi jednoho ze čtyř dalších mozkových infarktů po proběhlém CMP. Není-li možné podat ASA, doporučuje se klopidogrel ev. dipyridamol s řízeným uvolňováním. V indikovaných případech se doporučují antikoagulancia (antagonisté vitamínu K).
U pacientů s významnou stenózou a. carotis interna přichází v úvahu chirurgické řešení v podobě karotické endarterektomie. Jedná se o rozšíření cévy miniinvazivním způsobem.

Aktivní přístup v diagnostice a léčbě CMP a pozdějších následků se vždy vyplácí. V dnešní době moderních vyšetřovacích metod a dobré dostupnosti lékařské péče stále chybí sociální podpora rodin, které se chtějí starat o své blízké, které toto onemocnění zbavilo nezávislosti.

Zdroj:
1) www.eurostroke.org
2) MUMENTHALER M, MATTLE H: Neurologie, Grada Publishing, Praha 2001
3) RAMRAKHA P, MOORE K: Oxford handbook of acute medicine, Oxford University Press, Oxford 2001

Obrázky:
1) www.healingdaily.com/ conditions/stroke.jpg
2) www.rehamed.com/.../ photos/therapien/bobath.jpg
3) www.orthopedieriedo.ch/. ../107-0769_IMG.jpg
4) www.handy-wijzer.nl/ 001/Images