Nejčastější choroby dětského věku

Dítě přichází do ordinace praktického lékaře nejčastěji pro infekční onemocnění. Mezi nejčastější infekce patří infekce respiračního, trávicího a močového traktu. Této problematice jsou tedy věnovány následující řádky. Mezi další nejčastější důvody, které vedou dětského pacienta či jeho rodiče k návštěvě pediatra, patří kromě preventivních prohlídek kožní problémy, obtíže týkající se pohybového aparátu, bolesti hlavy a také problémy psychosociální.
Respirační infekce a infekce močových cest jsou také nejčastějším důvodem k preskripci antibiotik.

Respirační infekce

Vůbec nejčastějším onemocněním dětského věku jsou respirační infekce. Většina infekcí postihuje horní dýchací cesty a má lehký průběh. Jen asi 5% respiračních infekcí postihuje dolní cesty dýchací a plíce. Nejzávažnější jsou pneumonie, zejména v prvních šesti měsících života. Předpokládá se, že 90-95% akutních respiračních infekcí je vyvoláno viry.

Původci respiračních infekcí u dětí

Nosní mandle (adenoidní vegetace)

Tzv. nosní mandle je tvořena lymfatickou tkání vyrůstající ze stropu a zadní stěny nosohltanu. Tato tkáň je součástí Waldayerova lymfatického okruhu a podílí se na imunologické a mechanické obraně horního úseku dýchacích cest. Bohužel, může být také příčinou mnoha obtíží. Po opakovaných zánětech dochází k její hypertrofii. Existuje i určitá konstituční dispozice k hypertrofii nosní mandle, která se projeví zejména u dětí do 1 roku.
Zvětšená nosní mandle představuje mechanickou překážku dýchání. Pro postižené děti je typické dýchání ústy, perzistující rýma a noční chrápání. Děti mají sníženou kvalitu spánku, bývají často unavené, ospalé a nepozorné. Řeč je huhňavá. Zvětšená nosní mandle je často příčinou recidivujících respiračních infekcí. Infekce z adenoidní tkáně snadno proniká přes Eustachovu trubici do středního ucha. Děti opakovaně trpí záněty středního ucha a převodní poruchou sluchu.
Správnou diagnózu stanovíme zpravidla již podle anamnézy. Hypertrofii adenoidní vegetace potvrdí zadní rinoskopie.
Léčba onemocnění je chirurgická a spočívá v odstranění adenoidní tkáně – adenotomii. Absolutními indikacemi k adenotomii jsou spánkové apnoe, obstrukce dýchání nosem, recidivující otitidy či sinusitidy, poruchy řeči a abnormality v orofaciální oblasti.

Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta)

40% dětí prodělá alespoň jednou za život zánět středního ucha. Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách, nejvíce však u dětí do 1 roku života.
Otitida vzniká jako komplikace infekce horních dýchacích cest, která se přes Eustachovu trubici rozšíří do středního ucha. Původci exsudativní formy jsou viry (např. RS virus, adenoviry, virus influenzy), původci hnisavé formy baktérie (např. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
Exsudativní otitida se projeví horečkou, nechutenstvím, někdy zvracením. Bolest v uchu dokáží sdělit až starší děti. Bolest se zvýrazňuje při polykání, kašli, kýchání, při tlaku na tragus a v noci. Malé děti se chytají za boltce, jsou neklidné, plačtivé, špatně spí. Ke stanovení správné diagnózy je rozhodující otoskopický nález. Bubínek je překrvený, v pokročilém stádiu se vyklenuje, může i spontánně perforovat. Ve zvukovodu pak nacházíme zánětlivý sekret.
Hnisavá otitida je charakterizována stejnými příznaky, které bývají vyjádřeny výrazněji. V klinickém obraze dominuje horečka a prudká pulzující bolest v uchu. Při spontánní perforaci bubínku bolest mizí, horečka prudce poklesne, z perforace vytéká hlenohnisavý exsudát. Otoskopicky je patrné difúzní začervenání a vyklenování bubínku.
Pro hnisavou otitidu svědčí i přetrvávající febrílie a přetrvávání vysokých parametrů zánětu v laboratorních vyšetřeních.
Léčba katarální formy je analgetická a antipyretická. Antibiotika jsou indikována u bakteriální infekce. Při empirické léčbě jsou podávány aminopeniciliny potencované inhibitory beta-laktamáz nebo azitromycin po dobu 7-10 dnů. Při retenci zánětlivého exsudátu, která se projeví horečkou, bolestí ucha a vyklenováním bubínku je indikována paracentéza. Sekret odesíláme vždy k bakteriologickému vyšetření.
Komplikace onemocnění vznikají zejména při nedostatečné léčbě, bývají závažné a patří mezi ně: subperiostální absces, mastoiditida, paréza n.facialis, labyrintitida, meningitida, mozkový absces, trombóza sinus sigmoideus. V současné době je naštěstí vídáme zřídka.

Akutní laryngitida

Akutní zánět sliznice hrtanu nevzniká většinou samostatně, ale jako součást zánětu horních dýchacích cest. Onemocnění je virového původu, vyskytuje se nejčastěji v zimních měsících. Nejvíce ohroženou skupinou jsou děti od 6 měsíců do 3 let, pro které zánětlivý edém v subglotické oblasti může vést k život ohrožujícímu zúžení dýchacích cest.
První příznaky onemocnění odpovídají příznakům infekce horních dýchacích cest. Symptomy vlastní laryngitidy jsou suchý štěkavý kašel, chrapot až afonie a inspirační stridor. Závažnost respiračního stridoru, dušnosti či respirační insuficience závisí na stupni laryngeální obstrukce. Dítě je zpočátku neklidné, později vyčerpané až apatické. Onemocnění po několika dnech spontánně ustupuje.
Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků, eventuelně nepřímou laryngoskopií.
Lehčí formy onemocnění léčíme ambulantně. Doporučen je klid na lůžku, zvlhčování vzduchu, dostatek tekutin, event. antitusika a antipyretika.
Závažnější formy je nutné hospitalizovat. Jedná se o asi 1-2% dětí s akutní laryngitidou, které jsou ohroženy dušením. Takový pacient je sledován na jednotce intenzivní péče. Musí mu být zajištěný maximální možný klid, jsou omezovány diagnostické i terapeutické výkony. Dostatečný příjem tekutin je zpravidla nutné alespoň zčásti hradit parenterálně. Pacient inhaluje zvlhčený vzduch, mukolytika, eventuelně nebulizovaný adrenalin s příznivým vazokonstrikčním účinkem. Dle potřeby je podáván kyslík, v krajním případě je přistupováno k intubaci pacienta. Parenterálně jsou zpravidla podávány kortikoidy, které svým protizánětlivým účinkem zkracují délku a zmírňují tíži respiračních příznaků.

Akutní epiglotitida

Akutní epiglotitida je stejně jako laryngitida život ohrožujícím stavem. Jedná se o bakteriální flegmonózní zánět epiglotis. Nejčastějším vyvolavatelem je Haemophilus influenzae typu B. Zduřelá hrtanová záklopka ucpává vchod do hrtanu a vede k dušení. K zánětlivým změnám a k alteraci celkového stavu dochází náhle, během několika hodin.
Nejvíce ohroženou skupinou jsou děti mezi 2. a 7. rokem života. Onemocnění se vyskytuje celoročně.
Epiglotitida začíná náhle vysokou horečkou, třesavkou a dušností. Dítě je schvácené, anxiózní. Pro silnou bolest v krku odmítá jíst, nepolyká ani sliny, které mu volně vytékají z úst. Pro bolest také odmítá mluvit, hlas je tichý, huhňavý. Zaujímá vynucenou polohu vsedě v mírném předklonu tak, aby epiglotis co nejméně obturovala hrtanový vchod. Při změně polohy se prohlubuje dyspnoe.
Klinický obraz je postačující k utvoření správné diagnózy. Při inspekci nosohltanu je někdy možné vidět zduřelou zarudlou epiglotis. I zde, stejně jako u laryngitidy, platí zásada minimalizovat diagnostické a terapeutické výkony. Rozrušování dítěte vede k dalšímu zhoršování klinického stavu malého pacienta.
Při podezření na epiglotitidu je nutný co nejrychlejší transport na oddělení JIP či ARO, ideálně posádkou RZP, která je schopná v případě potřeby provést okamžitou intubaci. Většina pacientů vyžaduje během prvních 24 hodin nazotracheální intubaci a podpůrnou ventilaci. Kauzální léčbou je léčba antibiotická, kterou zahajujeme okamžitě po odběru materiálu na kultivaci. Vzhledem k rostoucí rezistenci Haemophila na ampicilin jsou léky volby cefalosporiny druhé a třetí generace – cefuroxim (Axetine, Zinacef) a cefotaxim (Cefotaxime, Ceftax, Sefotak, Taxcef).
Při včasném stanovení diagnózy a správné léčbě je prognóza onemocnění dobrá. Onemocnění nezanechává následky, nerecidivuje. Při pozdní diagnostice a neadekvátní léčbě je mortalita vysoká – až 25%.

Akutní bronchitida

Akutní bronchitida je časté onemocnění dětského věku, které vzniká následným rozšířením respirační infekce z horních úseků dýchacích cest.
Sezónní výskyt s maximem během zimních měsíců a převažující virová etiologie onemocnění (90-95%) je tedy shodná s již zmiňovanými klinickými jednotkami.
K příznakům postižení horních dýchacích cest se po 3-4 dnech přidružuje kašel. Tento je nejprve suchý, dráždivý, neproduktivní. Za několik dalších dní se mění v kašel vlhký, produktivní, s hypersekrecí hlenu. Záchvaty kašle a zvýšená produkce hlenu, který děti polykají, může vést ke zvracení. Dalšími častými průvodními známkami jsou horečka a malátnost. Kašel ustupuje během 5-10 dnů. U kojenců a batolat bývá bronchitida provázena různým stupněm bronchiální obstrukce. Na vině je edém a hyperémie bronchiální sliznice, dále hypersekrece bronchiálních žlázek a bronchospasmus. V klinickém obraze se tzv. obstrukční bronchitida projeví jako expirační stridor a dušnost.
Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření. Poslechově jsou slyšitelné chropy a chrůpky. Pokud je přítomná i obstrukce dýchacích cest je prodloužené exspírium a slyšitelné pískoty a vrzoty.
Z pomocných laboratorních vyšetření využíváme mikrobiologické vyšetření sputa. Vzhledem k tomu, že velmi malé děti hlen polykají, k identifikaci etiologického agens používáme nazofaryngeální výtěr nebo žaludeční aspirát. K odlišení virové a bakteriální etiologie napomáhá vyšetření zánětlivých parametrů (sedimentace, CRP, KO). Při podezření na bronchopneumonii provádíme RTG snímek plic.
Při nekomplikovaném průběhu je léčba bronchitidy pouze symptomatická. Doporučujeme klid na lůžku, dostatek tekutin a vitamínů, zvlhčování vzduchu, mukolytika a expektorancia (např. Ambrobene, Ambrosan, Ambroxol, Mucosolvan, Fenorin, Bromhexin, Solmucol...). Antitusika (např. Sinecod, Tussin, Ditustat, Robitussin...) jsou indikována pouze u suchého dráždivého kašle. U dětí s vyznačenou bronchiální obstrukcí jsou indikována beta 2-sympatomimetika podávaná ve formě sirupu (např. Ventolin sir, Spiropent sir, Lontermin sir...) či inhalační cestou (např. Ecosal spr, Ventolin spr, Bricanyl spr, Berotec spr..).
Pokud se klinický stav dítěte nezlepšuje, přetrvávají febrílie a laboratorní a mikrobiologická vyšetření svědčí pro bakteriální superinfekci, jsou indikována antibiotika. Vhodné jsou makrolidové preparáty, potencované aminopenicilíny a cefalosporíny II.generace.
Mezi komplikace bronchitidy patří otitida, sinusitida a bronchopneumonie.

Zápal plic (pneumonie)

Nejzávažnější respirační infekcí je zápal plic. Jedná se o akutní onemocnění charakterizované zánětlivou plicní infiltrací a alveolární exsudací. Spektrum mikroorganizmů, které se podílí na etiologii onemocnění je široké. Mezi vyvolavatele patří viry, baktérie, parazité, plísně i houby.

Mikroorganizmy vyvolávající pneumonii:

Nejčastějšími vyvolavateli pneumonií obecně jsou viry. Pro různé věkové skupiny jsou charakteristické různé typy pneumonií. U novorozenců jsou časté bakteriální pneumonie. V kojeneckém období se setkáváme zejména s pneumoniemi virovými, z bakteriálních pak s hemofilovými a stafylokokovými. Pro starší děti jsou typické mykoplazmové a pneumokokové pneumonie.
Zápal plic se projeví horečkou, kašlem, tachypnoí, dyspnoí, tachykardií a celkovou schváceností. Kašel bývá zpočátku dráždivý, posléze produktivní s expektorací. Při postižení pleury je přítomná i bolest na hrudníku vázaná na dýchání.
Při fyzikálním vyšetření nacházíme nad postiženou oblastí zkrácený poklep a zvýšenou bronchofonii. Poslechově mohou být přítomny chropy, chrůpky a trubicové dýchání.
Pomocná laboratorní vyšetření vykazují zvýšené známky zánětu – zvýšenou sedimentaci, leukocytózu s posunem doleva a zvýšené CRP. Rozhodující pro diagnózu pneumonie je RTG vyšetření plic, které zobrazí zastření různého rozsahu. K průkazu etiologického agens slouží mikrobiologické vyšetření sputa (event. materiálu získaného při bronchoskopii, bronchoalveolární laváží či pleurální punkci). Sérologické vyšetření slouží k určení virové a mykoplazmové etiologie.
O hospitalizaci či ambulantním způsobu léčby se rozhodujeme na základě klinického stavu dítěte a jeho věku. Strategie léčby závisí na vyvolávajícím agens. Nejdůležitější součástí je antibiotická léčba. Preparáty volby jsou širokospektré penicilíny, cefalosporíny, makrolidy a aminoglykosidy. Léková forma závisí na klinickém stavu pacienta. Při správně zvolené léčbě dochází k ústupu známek onemocnění během 48-72 hodin. Celková délka antibiotické léčby je 10-14 dní.
Z ostatních opatření je důležitý klid na lůžku, dostatečná hydratace, přísun vitamínů C a A a zvlhčování prostředí. Nedílnou součástí léčby je také dechová rehabilitace.
Virové pneumonie mohou být komplikovány bakteriální superinfekcí, myokarditidou a synovitidou. Komplikacemi bakteriálních pneumonií jsou exsudativní pleuritida, abscedující pneumonie, plicní absces a rozvoj akutní respirační insuficience.

Infekční průjmová onemocnění

Průjmová onemocnění jsou druhým nejčastějším infekčním onemocněním u dětí. Závažným problémem jsou tyto choroby zejména v rozvojových zemích, kde na ně stále umírají milióny dětí ročně. Nejvíce ohroženou věkovou skupinou jsou děti mezi 1-4 roky.
Infekční průjmová onemocnění jsou v našich podmínkách způsobena nejčastěji viry a bakteriemi. Parazitární a mykotické průjmy se u nás vyskytují jen vzácně. Nejčastějšími vyvolavateli virových gastroenteritid jsou rotaviry. Vyskytují se hlavně v zimních a časných jarních měsících. Infekce se snadno šíří fekálněorální cestou, ale i vzduchem. K nákaze stačí velmi malá infekční dávka. Z bakteriálních infekcí jsou nejčastěji hlášenými infekce salmonelami a kampylobaktery.

Střevní infekce mohou probíhat pod obrazem gastroenteritidy či enterokolitidy. Gastroenteritidy jsou obvykle vyvolány bakteriálními toxiny (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Infekce postihuje tenké střevo a v klinickém obraze dominuje zvracení a průjem bez příměsi. Pod obrazem gastroenteritidy probíhá i většina virových střevních infekcí a salmonelóz. Enterokolitida postihuje tlusté střevo a v klinickém obraze dominují stolice s příměsí hlenu a krve. Vyvolavateli jsou obvykle invazivní bakterie (shigela, kampylobakter, enteroinvazivní E.coli, yersinie). Hemoragická enterokolitida je prakticky vždy provázena horečkou.
K objasnění etiologického agens provádíme kultivaci ze stolice, pro průkaz kampylobaktera je třeba speciální půdy. U dětí s podáváním antibiotik v anamnéze a s hemoragickou enterokolitidou provádíme průkaz antigenu a toxinu Clostridium difficille ze stolice. Pro diagnostiku rotavirů a adenovirů jsou dostupné testy latexové aglutinace. Při podezření na parazitární etiologii se provádí parazitologické vyšetření stolice.
Léčba průjmů je postavena na správné a včasné rehydrataci a realimentaci. Lze použít i některé nespecifické protiprůjmové prostředky, i když u většiny průjmových onemocnění nejsou potřebné. Antibiotika a chemoterapeutika jsou používána jen výjimečně.
V závislosti na závažnosti a typu dehydratace volíme perorální či parenterální formu rehydratace. Perorálně podáváme čaj, minerálky a orální rehydratační roztoky (Valíkův roztok, Kulíšek). U dětí s těžkou dehydratací, kdy dochází ke ztrátě hmotnosti nad 10% volíme intravenózní rehydrataci.
U kojených dětí pokračujeme v kojení. Dětem od 6 měsíců je možné před kojením podávat mrkvový či rýžový odvar. U nekojených dětí do jednoho roku podáváme také mrkvový a rýžový odvar a postupně mléko, které mělo dítě před onemocněním. U prokázaných rotavirových průjmů jsou vhodná mléka se sníženým obsahem laktózy pro rozvoj její sekundární malabsorbce. Hydrolyzované preparáty nejsou indikovány, neboť mají vysokou osmolalitu a kojenci jsou odmítány pro nepříliš dobré chuťové vlastnosti.
Realimentace starších dětí je založena na dietě s omezením tuků a disacharidů. Doporučeny jsou naopak suchary, starší pečivo, mixovaná strava z brambor, rýže a kukuřice, jablečné, mrkvové a banánové pyré, kuřecí maso.
Mezi nespecifické protiprůjmové prostředky řadíme střevní adsorbencia, dezinficiencia, probiotika a antimotilika. Absorbencia (aktivní uhlí, diosmectit – Smecta) jsou vhodná zejména u průjmů vyvolaných toxinem. Střevní dezinficiencia (Endiaron, Ercefuryl) lze podat u větších dětí s podezřením na bakteriální etiologii průjmu. Probiotika (např. Hylak forte, Lacidofil, Enterol, Santax S) jsou vhodná zejména u průjmů po antibioticích. Antimotilika nejsou v dětském věku indikována.
Antibiotická léčba je u průjmů indikována jen zcela výjimečně. Jedná se o případy těžkých forem onemocnění, vyvolaných invazivními patogeny a o průjmová onemocnění u imunodeficitních pacientů. Antibiotická léčba je také indikována u tyfu, paratyfu, dyzentérie, cholery, systémových infekcí vyvolaných střevními patogeny a u pseudomembranózní enterokolitidy vyvolané Clostridium difficille.

Antibiotika a chemoterapeutika používaná v léčbě střevních infekcí

Infekce močových cest

Infekce močových cest zaujímají na pomyslném žebříčku nejčastějších infekcí dětského věku třetí místo. Typickými původci jsou gram-negativní bakterie (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa...). Z gram-pozitivních bakterií se uplatňuje zejména Streptococcus faecalis. Viry, plísně a parazité jsou v dětském věku původci infekcí močových cest jen vzácně.
K šíření infekce dochází obvykle ascendentní cestou, proto jsou častěji postiženy dívky. Pouze v novorozeneckém věku, kdy dochází k hematogennímu rozsevu, je poměr mezi děvčátky a chlapci vyrovnán.
Mezi rizikové faktory disponující k infekcím močových cest patří vrozené vývojové vady močového ústrojí, zejména pak vezikoureterální reflux, obstrukční uropatie a neurogenní močový měchýř. Riziko představuje také urolitiáza, oslabení organismu (např. při léčbě kortikoidy či imunosupresivy) a špatné hygienické návyky.
Dle lokalizace infekce rozlišujeme dva základní typy onemocnění – infekci dolních močových cest – cystitidu a infekci horních močových cest – pyelonefritidu. Pro cystitidu jsou charakteristické obtíže při močení, zejména pálení a řezání. Časté nutkání na močení může vyústit i v enurézu. Mohou být přítomny také bolesti břicha a subfebrílie. Laboratorní známky zánětu nejsou vůbec nebo jen mírně zvýšené.
Pyelonefritida je charakterizovaná febríliemi nad 38oC. U kojenců a malých dětí je vysoká horečka často jediným nápadným příznakem této závažné infekce. Děti jsou také bledé, dráždivé či naopak schvácené, často dehydratované, objevuje se nechutenství, vzedmutí břicha, někdy i zvracení a průjem. V různé míře může být vyjádřen ikterus. Moč páchne jinak než obvykle. V novorozeneckém věku má pyelonefritida závažný septický průběh. U větších dětí je obraz akutní pyelonefritidy již charakterističtější. Kromě horečky s třesavkou jsou starší děti schopny popsat tupou bolest v bederní krajině. Současně mohou být přítomny i dysurické obtíže, bolesti hlavy a břicha. Laboratorní známky zánětu jsou u pyelonefritidy na rozdíl od cystitidy vysoké. Přechodně mohou být porušeny i renální funkce.
Vzhledem k často chudé a nespecifické symptomatologii infekce močových cest u dětí se diagnóza opírá o laboratorní průkaz infekce. Vždy u horečnatého onemocnění nejasné etiologie musí být proveden rozbor moči. Při chemickém vyšetření moče nacházíme proteinurii, leukocyturii, event. i hematurii. Rozhodujícím vyšetřením je kvantitativní kultivace moče. Při odběru středního proudu je pro infekci signifikantní nález více jak 105 bakterií v 1ml moče.
Zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšený C reaktivní protein a v krevním obraze leukocytóza s posunem doleva jsou nálezy typické pro akutní pyelonefritidu. Při vyšetření acidobazické rovnováhy často nacházíme metabolickou acidózu. Přechodně může být také snížená koncentrační schopnost ledvin. Při snížení glomerulární filtrace dochází k vzestupu hodnot urey a kreatininu.
U všech dětí s prokázanou infekcí močových cest provádíme sonografické vyšetření k vyloučení vrozené anomálie ledvin a močových cest. U dětí do 7 let po prodělané pyelonefritidě provádíme mikční cystouretrografii k vyloučení vezikoureterálního refluxu. S odstupem 6 měsíců pro prodělané pyelonefritidě je indikováno scintigrafické vyšetření (DMSA scan) k posouzení případných pyelonefritických jizev.
Léčba akutní cystitidy je možná v domácím prostředí. Z antibiotik a chemoterapeutik volíme u dětí kotrimoxazol, trimetoprim, nitrofurantoin, aminopeniciliny, potencované aminopeniciliny a cefalosporíny II.generace. Obvyklá délka antimikrobiální terapie činí 5-7 dní.
Léčba akutní pyelonefritidy vyžaduje hospitalizaci dítěte. Antibiotika jsou během prvních dnů léčby podávána intravenózně. Posléze je možné v závislosti na klinickém stavu dítěte přejít na perorální podávání. Celková délka léčby by měla být 10-14 dní. Vzhledem k tomu, že léčba musí být zahájena neprodleně po stanovení diagnózy a po odběru moči k bakteriologickému vyšetření je volba antimikrobního preparátu vždy empirická. Volíme vždy širokospektrá baktericidní antibiotika – potencované aminopenicilíny, cefalosporíny II. a III. generace a aminoglykosidy. Po zjištění etiologického agens léčbu upravujeme dle citlivosti. K podpůrným léčebným opatřením patří podávání antipyretik a analgetik, zajištění dostatečného přísunu tekutin, klid, teplo, péče o pravidelné vyprazdňování moči i stolice a důsledná hygiena genitálu.
U dětí do 5 let navazuje po prodělané pyelonefritidě na antibiotickou léčbu léčba chemoprofylaktická, která spočívá v podávání jedné dávky antibiotika (cotrimoxazol, trimetoprim, nitrofurantoin) na noc po dobu 4-6 týdnů, s cílem zabránit opakování uroinfekce. U pacientů se zjištěnou funkční či strukturální anomálií uropoetického traktu je taková chemoprofylaktická léčba indikována i několik let.

Zdroje:
1. Seifertová, J.: Moje praxe praktického dětského lékaře, Pediatrie pro praxi 2/2003
2. Stožický, F. a kol.: Nemoci dětského věku, Univerzita Karlova v Praze, 1999
3. Šašinka, M. a kol.: Pediatria, Satus, 1998
4. Pharmindex brevíř, 14.vydání, MediMedia Information, spol. s.r.o., 2005
5. Spišák, B.: Rhinosinusitídy v detskom veku, Pediatrie pro praxi 1/2003
6. Lochmann, O.: Základy antimikrobiální terapie, Triton, 1994
7. Ambrožová, H.: Infekční průjmová onemocnění u dětí, Pediatrie pro praxi 5/2004
8. Kotalová, R.: Akutní průjem, Pediatrie pro praxi 2/2003
9. Kolský, A.: Terapie infekcí močových cest u dětí, Pediatrie pro praxi 5/2003