PHARMA NEWS

 

| úvodní strana | kontakt | předplatné | inzerce | aktuální číslo | starší čísla |

 
AKTUÁLNÍ ČÍSLO

Antikoncepce

Od dávných věků se lidstvo snažilo najít způsob jak zabránit početí nového potomka. Užívané metody byly vždy odrazem znalostí o vzniku nového života, o lidské anatomii a fyziologii a náboženských tradic. V Kahúnském papyru ( Egypt , kolem 2. tisíciletí před Kristem) se zmiňují autoři nejen o rozmanitých ženských chorobách, ale také o možnostech tehdejší antikoncepce. Trus krokodýlů nebo fermentované těsto plnily funkci vaginálního pesaru. Vytvářely nepřátelské prostředí pro spermie. Na podobném principu fungovala směs vytvořená v 2 století n.l v Římě. Její autor, Soranus z Efezu, zkombinoval silně kyselé ovoce, ořechy a vlnu a doporučoval její umístění do pochvy před stykem.

Z globálního hlediska kontrola početí hraje významnou roli v řízení růstu populace. Setkáváme se s dvěma extrémy. Rozvojové země se potýkají s nadměrným počtem obyvatel, kteří žijí často v katastrofických podmínkách. Vyspělé země naopak upozorňují v posledních letech na výrazný pokles porodnosti.
Z individuálního hlediska plánované těhotenství umožňuje ženám seberealizaci v zaměstnání a ve veřejném životě. Popularizace antikoncepčních metod má bezesporu pozitivní vliv na pokles potratů.

Při výběru vhodné metody hraje roli věk a parita ženy (počet porodů), častost pohlavního styku, efektivita a bezpečnost používané metody, cena, dostupnost, zdravotní stav partnerů, náboženské přesvědčení a kulturní zvyklosti.

Oplodnění

K oplodnění dochází pokud spermie ( mužská pohlavní buňka) pronikne do vajíčka (ovum – ženská pohlavní buňka). Během ideálního 28 denního měsíčního cyklu se uvolňuje jedno vajíčko mezi 9 až 16 dnem (tzv. ovulace). Vajíčko je vypuštěno z jednoho ze dvou vaječníků (ovarium), je zachycenou řasnatými konci vejcovodů a skrze ně se dostává do dělohy (uterus).
K oplození dochází na cestě vejcovodem pokud je přítomná vhodná spermie.
Po spojení dvou pohlavních buněk, které v sobě uchovávají pouze jednu polovinu genetické informace, vniká buňka s kompletní sadou genů tzv. zygota. Cestou z vejcovodu do dělohy se buňka čile dělí. Po 4 až 5 dnech se v děloze objeví seskupení 64 až 128 buněk, které se začínají diferencovat. Vnější skupina tvoří tzv. trofoblast a zajišťuje uchycení k děložní stěně a později z něho vznikají útvaru zajišťující výživu embrya či plodu ( placenta, pupeční šňůra, amniotický váček). Vnitřní vrstva buněk tzv. blastocysta se transformuje v embryo.
Ve vzácnějších případech se mohou uvolnit naráz dvě vajíčka a pokud dojde k oplodnění vznikají dvouvaječná dvojčata. Jednovaječná dvojčata vznikají pokud se jedno oplozené ovum zpočátku rozdělí na 2 buňky a ty se pak vyvíjejí samostatně.
Nedojde-li k oplodnění, vajíčko je vyloučena během menstruačního krvácení.
Menstruační cyklus ženy je řízen kaskádou hormonů z hypotalamu, hypofýzy a buněk ovárií (vaječníků). Vlivem hormonů hypofýzy (folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon) dozrávají ve vaječnících folikuly, dochází k ovulaci, ke vzniku žlutého tělíska ( z prázdného folikulu po ovulaci) a k jeho postupnému zániku. Ženské pohlavní hormony estrogeny a progesteron mají několik metabolitů (forem) a působí cyklické změny ve tkáních pohlavních orgánů. Tyto hormony mají vliv i na další tkáně a metabolické pochody v ženském těle.

Antikoncepční metody

Periodická abstinence a přerušovaný pohlavní styk
Tato přirozená kontrola početí není zatížena finančními náklady a nežádoucími účinky, avšak vykazuje vysoké procento selhání a náročnost na sebedisciplínu. Je vhodná pro páry, které spolu dlouhodobě žijí a pro ženy s pravidelným a stabilním cyklem. Tato metoda nechrání před sexuálně přenosnými chorobami.

Coitus interruptus
Při přerušovaném pohlavním styku (CI) by mělo dojít k ejakulaci mimo vagínu. Spermie se nedostanou do kontaktu s vajíčkem a nemůže dojít k oplodnění. Tato metoda je nejčastější formou „antikoncepce“ v rozvojových zemí. Účinnost závisí na zkušenostech a schopnostech muže kontrolovat ejakulaci během pohlavního styku

Laktační amenorrhea
Zvýšená hladina prolaktinu u kojící matky inhibuje uvolňování hormonu hypotalamu (Gonadotropin Realising Hormone). To vede k snížení hladin dalších hormonů (LH, FSH) a folikuly s vajíčky ve vaječnících nedozrávají. Trvání tohoto stavu je závislé na frekvenci a délce kojení a době od porodu. Žena by měla kojit alespoň každé 2 až 3 hodiny. Jakmile se však objeví první menstruace, je nutné používat jiné antikoncepční metody.

Metody přirozeného plánování rodiny zahrnují postupy, kdy se žena s mužem varují pohlavního styku v plodných dnech ženy. Období fertility lze sledovat pomocí kalendářní metody, vlastností cervikálního hlenu a měřením bazální tělesné teploty ženy.

Kalendářní metoda je založena na třech předpokladech: lidské vajíčko může být oplodněno asi jen 24 hodin po ovulaci, spermie je schopna oplodnit 48 hodin po koitu, k ovulaci dochází 12 až 16 den před počátkem menses.
Období plodnosti se vypočítá z šesti po sobě jdoucích cyklů. První den se vypočítá odečtením 18 dní od počtu dnů v nejkratší menstruační periodě a poslední den odečtením 11 dní od nejdelšího cyklu.

Kvalita a množství cervikálního hlenu ( hlenu děložního hrdla) se mění v závislosti na hladině pohlavních hormonů. Z rostoucí hladinou estrogenu se stává hojnější a elastičtější. Po dosažení vrcholu hladiny estrogenu se stává pod vlivem progesteronu „suchý“ a vazký. Pohlavní styk je povolen 4 dny po dosažení vrcholu.

Měřením bazální tělesné tepoty lze zjistit vzrůst o 0.2 až 0.5 °C jako reakci na stoupající hladinu progesteronu 1 až 2 dny po ovulaci. Pohlavní styk je povolen 3 dny po naměření zvýšené teploty.

Bariérové metody

Mužský kondom se navléká na žalud až ke kořenu penisu před vlastním pohlavním stykem. je vyroben z tenkého latexového materiálu. Použití kondomu nejen zabraňuje nechtěnému otěhotnění, ale je i ochranou před sexuálně přenosnými chorobami (syfilis, kapavka, hepatitidy, chlamydie, HIV). Kondom je levný a snadno dostupný. Pouze někteří uživatelé uvádějí snížení sexuálního požitku. Problémem je i alergická reakce na latex.
Riziko selhání je při správném použivání asi 3%. Nejčastější chyby, kterých se páry dopouštějí je nedůsledné užití při každém i opakovaném pohlavním styku, aplikace lubrikantu na olejové bázy (poškozují materiál kondomu), nesprávné nasazení a sklouznutí kondomu při vytahování penisu z vaginy.

Ženský kondom je polyuretanový obal asi 17 cm dlouhý s 2 pružnými kroužky na obou koncích. Uzavřený konec s kroužkem se fixuje do vaginálního kanálu, otevřený zůstává vně. Vkládat lze i 8 hodin před stykem avšak nejedná se o často používanou metodu bariérové antikoncepce. Kondom se obtížně umísťuje do vagíny, vnitřní kroužek může působit nepohodlí.

Pesar je mělký latexový klobouček s pružinou na obvodu, která fixuje pesar ve vagíně.
K výběru správné velikosti je nutná znalost rozměrů pánve a příčné délky pochvy.
Dovnitř kloboučku se aplikuje spermicidní krém či gel a po vložení je zadní okraj pesaru opřen o zadní poševní klenbu a přední okraj je za stydkou kostí. Membrána kryje děložní čípek. Pesar zaručuje efektivní antikoncepční účinek po dobu 6 hodin,. Po delší době je nutné aplikovat nový spermicidní přípravek. Po pohlavním styku musí pesar zůstat v pochvě po dalších 6 hodin.
Nevýhodou této metody je nutnost dokonalého usazení a předchozí instruktáže. Při opakovaném užívání se zvyšuje riziko močových infekcí a při ponechání pesaru déle než 24 hodin riziko toxického šoku.

Cervikální klobouček
Latexový klobouček se přikládá přímo na děložní hrdlo i 8 hodin před pohlavním stykem a může být ponechán na místě až po 48 hodin. Jedna třetina kloboučku se před inzercí naplní spermicidem, který nemusí být doplňován po doporučenou dobu užívání ochrany. Podmínkou efektivní a bezpečné ochrany je správná aplikace a negativní výsledky stěru z děložního čípku (tzv. Papanicoulaou test).

Spermicidní přípravky
Spermicidy jsou látky ničící spermie a jejich schopnost oplodnění. Základ přípravku je kombinován s účinnou látkou (nonoxynol-9, octoxynol). Přípravek se aplikuje ve formě pěny, čípků, gelu, pěnících tablet či krémů do pochvy. V malé míře chrání i proti některým sexuálně přenosným chorobám.
Nonoxynol-9 ničí laktobacila, přirozeného obyvatele pochvy, a může díky nadměrné kolonizaci bakterií E. Coli docházet k opakovaným zánětům genitouretrálního ústrojí. Lokálně mohou účinné látky u citlivých jedinců způsobit podráždění či alergickou reakci.

Hormonlní antikoncepce

Řízení hormonálního cyklu ženy a ovulace pomocí užívání léků s hormonální aktivitou je široce užívaná metoda převážně ve vyspělých zemích. Mnohdy velmi kontroverzní v některých bodech týkajících se zdravotních rizik a vlivu na ženský organismus.
Látky s progesteronovou či estrogenovou aktivitou inhibují sekreci hormonů hypofýzy (FSH, LH) a tím brání ovulaci. Jejich kombinace efekt zvyšuje.
Vedle inhibice ovulace ovlivňují také složení cervikálního hlenu, endometrium (sliznici dělohy) a transportní sytémy vejcovodů.

Perorální hormonální antikoncepce
Tablety či pilule jsou jedním s nejčastějších způsobů užívání antikoncepčních hormonů. Množství účinného hormonu v jedné dávce se během vývoje snižoval při zachování antikoncepčního účinku a minimalizaci některých nežádoucích projevů. Dnes se používá jako estrogenní složka ethinyl estradiol . Norethindron, levonorgestrel, norgestimat, desogestrel a nejnověji drospirenon zastupují progestinovou složku.
Monofázické prepáráty mají ve všech pilulkách stejný podíl obou složek. U fázických ( di-, tri-) se podíl estrogenní a progestinové látky v jednotlivých pilulích mění v rámci cyklu. Většina preparátu má 21 pilulek s hormony a 7 placebo ( bez účinné látky). Placebo pilulky slouží k udržování každodenního rituálu v době, kdy přichází tzv. krvácení z vysazení, tedy mezi 22. a 28. dnem.
Perorální antikoncepce se užívá denně ideálně ve stejnou dobu. Začíná se první den menses a dále v pravidelných 28 denních periodách. Zapomene-li žena tabletku užít a neuplynula-li tolerovaná doba zpoždění (vždy se řídit údaji v příbalovém letáku!), užije tabletku následující a pokračuje v zavedeném systému. Při delší prodlevě je nutné použít náhradních metod antikoncepce.
Při důsledném užívání je riziko selhání asi 0.1%.
Výhody hormonální perorální antikoncepce ocení především ženy a dívky s nepravidelným cyklem, silným krvácením ( metroragie) a bolestivou menstruací. Menstruační cyklus se stává pravidelný a předpovídatelný, i když se zpočátku může objevit lehké intermenstruační krvácení. Ženy se mohou užívat pilulky více dní popřípadě vynechat „placebo“týden a přizpůsobit menses k očekávaným událostem (prázdniny, dlouhá cesta).
Užívání hormonální antikoncepce prokázalo preventivní účinek proti vzniku epiteliálního karcinomu vaječníků a karcinomu sliznice dělohy (endometria). Preventivní vliv má i na nezhoubná onemocnění jako jsou zánětlivá onemocnění pánve, benigní změny prsních žláz a funkční ovariální cysty.
Nežádoucí projevy provázející užívání hormonální antikoncepce jsou velmi individuální. Nevolnost, přírůstky na váze, přecitlivělost až bolestivost prsou, intermenstruační krvácení, snížení libida, deprese a úzkost patří mezi nejčastější stesky. často pomůže pouhá změna preparátu. Hormonální preparáty nechrání proti pohlavně přenosným chorobám. V některých případech se po vysazení preparátu zpozdí nástup pravidelného menstruačního krvácení.

Mnohem závažnější může být vliv na metabolismus ženy, některé druhy nádorového onemocnění a přidružená onemocnění. V mnoha případech se proto stává užívání hormonů, a to především dlouhodobé, kontroverzní.

Žilní trombóza
Estrogeny obsažené v antikoncepční pilulce mají schopnost aktivovat koagulační systém krve (srážení krve). Toto riziko se snižuje u nízko estrogenových preparátu, avšak je vyšší u kuřaček, obézních, u žen s vysokým krevním tlakem a diabetem. Existují genetické vady (Leydenská mutace, mutace koagulačních faktorů), při kterých je riziko tromboembolické nemoci velmi vysoké. Bohužel genetická vyšetření jsou drahá a běžně se neprovádějí.

Hypertenze (vysoký krevní tlak)
Nízké dávky estrogenů v novějších preparátek nemají již na zvýšení tlaku velký vliv. Přesto je doporučeno občasné přeměření hodnot.

Ateroskleróza a cévní mozková příhoda
Samotná hormonální antikoncepce nemá velký vliv na proces kornatění tepen. Dokumentované srdeční infarkty jsou spíše tromboembolického původu (zmíněno výše).

Nádorová onemocnění
Hepatocelulární adenom je nezhoubný útvar v játrech, který může způsobit prasknutí obalu jater a následně smrtelné krvácení. Je spojen s užíváním hormonální antikoncepce. Vliv na jeho vznik má estrogenová komponenta, a proto u dnešních nízkodávkových preparátu je riziko minimální.
Nevyjasněný je také vznik rakoviny prsu a karcinomu děložního hrdla v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce. Ženské hormony mohou opravdu nastartovat maligní bujení, avšak předpoklad je, že je pouze spolučinitelem spolu s dalšími faktory.
Karcinomu děložního čípku je spíše spojen s expozicí lidskému papiloma viru (HPV) a časným začátkem sexuálního života spojeným s promiskuitou. Samozřejmostí zůstává každoroční stěr z děložního čípku.

Jiné formy hormonální antikoncepce
Podkožní implantáty umístěny subkutánně obsahují pomalu se uvolňující hormon (levonorgestrel) s progestinovým účinkem. Antikoncepční účinek trvá až 5 let.

Depotní hormonální injekce
Depo - medroxyprogesteron acetát (DMPA) je aplikován do svalu odkud se postupně uvolňuje do cirkulace. Zaručuje dokonalou antikoncepci po dobu 3 měsíců

Náplasti
Náplast je aplikována na kůži. Transdermální uvolňování hormonů zaručuje jednotýdenní ochranu.

Nitroděložní tělísko (IUD)
Tělísko tvaru T je místěno v děložní dutině. Do okolí uvolňuje hormony (progestinové ev. v kombinaci s estrogeny). Cervikální hlen se stává hustější a hůře prostupný pro spermie. Transportní systém ve vejcovodech je zpomalený. Růst děložní sliznice je utlumen.
Antikoncepční účinek a bezpečná doba umístění tělíska v děloze je kolem 5ti let. Tato metoda může být spojena ze zvýšeným rizikem pánevních zánětů a zpočátku i problematickou menstruací. Riziko perforace děložní stěny a riziko zánětů je minimální pokud je aplikace provedena odborně za sterilních podmínek.

Permanentní metody antikoncepce

Sterilizace jak u mužů tak u žen je považována za konec plodnosti. Jedná se o chirurgické přerušení vejcovodů (ženská sterilizace) či chámovodu (mužská sterilizace).

Akutní postkoitální antikoncepce

Jedná se o léky nebo tělísko užité jako ochrana po nechráněném pohlavním styku. Potenciální nechtěné otěhotnění tak nemusí skončit potratem. Aplikace vysokých dávek hormonů (levonogestrel) je možná do 72 hodin po koitu. Další dávka následuje po 12 hodinách po první. Časté zneužívání této metody může poškodit zdraví.
Díky nepřebernému množství antikoncepčních metod klesá počet provedených interrupcí. Bariérovým metodám vděčíme za pokles výskytu pohlavně přenosných nemocí. Přesto bychom neměli nikdy zapomínat v partnerských vztazích na osobní zodpovědnost a morální hodnoty.

Zdroje:
1) http://www.hon.ch/Dossier/MotherChild/pregnancy/
conception.html
2) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/
medmaster/a601050.html
3) Čepický P, Kurzová Hana, Gynekologie a porodnictví v ordinaci praktického lékaře : postgraduální učebnice gynekologie a porodnictví pro praktické lékaře, příručka k atestaci, pomocník v běžné praxi praktického lékaře, 1. vyd., Praha : Karolinum, 2003

Obrázky:
1) http://www.bbc.co.uk/relationships/images/300/
contraceptive_patch.jpg
2) http://encyclopedia.laborlawtalk.com/wiki/images/thumb/
a/af/300px-Fertilisation.jpg
3) http://www.bodydesigns.com/images/condom.jpg
4) http://www.indiacancer.org/coca/v/img/26amod.jpg

 


© 2003-2006 ARTES Josef Svoboda