Rakovina představuje obávané onemocnění, které i v současné době, skýtající řadu moderních technologií zlepšujících možnosti diagnostiky a léčby, vykazuje vysokou mortalitu. Může postihnout prakticky každý orgán lidského těla, jeho rozvoj se však v mnoha případech neprojevuje žádnými výraznějšími příznaky, které by pacienta upozornily na potřebu vyhledání lékařské pomoci. Právě včasné odhalení nemoci je ovšem pro úspěšnost léčby významné.
V závislosti na počtu případů se nejčastěji hovoří o rakovině plic, tlustého střeva, prsu, kůže, děložního čípku, prostaty apod. Tentokrát se ovšem zaměříme na méně často se vyskytující typ rakoviny, v jejímž případě jsou postiženým orgánem játra.

Pochody vedoucími k rozvoji rakoviny jsme se v našem časopise již několikrát zabývali. Smutnou pravdou ovšem i nadále zůstává, že ačkoliv do výzkumu této nemoci jsou stále investovány značné finanční prostředky a současná věda disponuje celou řadou nových poznatků, zůstává rakovina i dnes onemocněním, jehož problematiku se nepodařilo zcela rozřešit.

Vznik nádoru

Mluvíme –li o rakovině, nezahrnujeme pod tento pojmem pouze jedno onemocnění se specifickými příznaky, průběhem a jednotným původcem. Společným znakem, který však všechny formy rakoviny definuje, nezávisle na lokalizaci postižení, je tvorba nádoru. Typů nádoru je ovšem značné množství – více než 200, z nichž každý vyžaduje odlišný přístup léčby.
Princip, kterým ke vzniku nádoru dochází, lze poměrně jednoduše objasnit. Příčiny, které stojí v jeho pozadí však mnohdy dohledáváme jen s obtížemi.
Všeobecně známým faktem je například spojitost (nejen) rakoviny plic s kouřením cigaret. Vdechování cigaretového kouře je tedy rizikovým faktorem vzniku rakoviny. Zdaleka ne u každého kuřáka ovšem dochází k tvorbě nádoru a rozvoji této nemoci. Svou roli může sehrát genetická predispozice pacienta, celková životní úroveň, životospráva, prodělaná a současně probíhající onemocnění, stres, působení UV záření apod.
Ať už stojí v pozadí jakákoliv příčina, nebo jejich vzájemná kombinace, výsledkem tohoto působení je vznik rakovinotvorné buňky.
Proces dělení buněk je v normálním případě plně pod kontrolou organismu. Vznik rakoviny, tedy v první řadě tvorba nádoru, je podmíněna poruchou tohoto dělení. Určité buňky lidského těla (v závislosti na formě rakoviny) se vymknou kontrole organismu a začínají se neomezeně dělit a růst. Lidský organismus není schopen toto dělení náležitě korigovat a postupným růstem dochází k tvorbě buněčného shluku(ů) – nádoru.
Vzniklý nádor může pak mít buď benigní (nezhoubný) nebo maligní (zhoubný) charakter. Benigní nádory postrádají schopnost šířit se do dalších částí těla. Mohou ovšem dále růst a utlačovat okolní orgány. Maligní nádory představují výrazně vyšší nebezpečí. Jsou schopné šíření krevním (event. lymfatickým) řečištěm do různých částí těla, kde pak dochází k rozvoji dalšího nádoru – k tzv. metastáze. Maligní nádory mohou postupně vrůstat do okolních tkání a způsobovat jejich destrukci. Tento proces, pokud není včas korigován, hrozí fatálními následky. Schopnost šíření maligních nádorů prostřednictvím krevního řečiště hrozí tedy postižením orgánů, lokalizovaných mimo oblast vzniku primárního nádoru. Tímto způsobem dochází také k převážné většině případů rakoviny jater.

Lidská játra

Játra (hepar) představují největší žlázu lidského těla (všeobecně všech savců), uloženou pod bránicí na pravé straně břišní dutiny a jsou částečně kryta dolními žebry. Mají přibližně klínovitý tvar, jejich hmotnost se pohybuje okolo 1800 gramů a u zdravého člověka s normální hmotností se vyznačují červenohnědou barvou. Dělí se na dva základní laloky – levý a pravý (který je větší), dále zde nacházíme ještě lalok čtyřhranný a lalok ocasatý. Krytí povrchu jater zajišťuje serózní a fibrózní obal (tunica serosa, tunica fibrosa).
Druhou stranu jater, na kterou naléhají orgány břišní dutiny, nazýváme viscerální plocha. V jejím středu nacházíme tzv. jaterní bránu, kterou do jater vstupuje jaterní tepna a vrátnicová žíla. V této oblasti je rovněž umístěn vývod žlučových cest.
Při mikroskopickém pohledu rozeznáváme jaterní strukturu tvořenou sítí tzv. jaterních lalůčků. Ty mají šestihrannou strukturu, obklopuje je pojivová tkáň a po okrajích jsou spojeny s cévními strukturami – větvemi vrátnicové žíly, jaterní tepny a se žlučovými kanálky. Středem lalůčků pak prochází centrální žíla, obklopená paprskovitě se rozbíhajícími pruhy jaterních buněk. Mezi těmito pruhy pak nalézáme další cévy.
Co se týče krevního oběhu v játrech, dělíme jej na funkční a výživný (výživový). Funkční oběh zajišťuje vrátnicová žíla, která přivádí živiny ze střevní oblasti a dále se pak větví. Výživný systém představuje jaterní tepna a její větvení. V sinusoidách (specifický typ jaterních kapilár) pak dochází ke smíšení obou oběhů. Odtud se krev sbíhá do centrální žíly a opouští jaterní prostor.
Játra plní řadu funkcí pro lidský organismus nepostradatelných. Dochází zde mimo jiné k produkci žluči a hormonů, slouží jako úložiště glykogenu, ferritinu a také některých vitamínů (A, D, B12). Rovněž v nich dochází k celé řadě metabolických pochodů – syntéze i rozkladu glykogenu a dále k syntézám glukózy, cholesterolu, lipoproteinů (i k jejich degradaci), triacylglycerolů, hormonu erytroproteinu, kyseliny močové aj. Pomocí jater jsou z organismu rovněž odbourávány různé toxické látky – jedy, xenobiotika, součásti léčiv atd. Zapomenout nesmíme ani na jejich význam při degradaci inzulínu nebo syntéze složek uplatňujících se při zástavě krvácení.
Poškození jater můře tedy mít (s ohledem na řadu nezastupitelných funkcí, které vykonávají), v mnoha ohledech fatální dopad. Jedním ze závažných zdravotních rizik, které navíc často souvisí i s průběhem jiných onemocnění, představuje právě maligní nádor jater.

Rozvoj rakoviny jater

Výskyt - Rakovina jater není příliš často se vyskytující formou rakoviny. Například v roce 2003 bylo v České republice zaznamenáno 815 nových případů. V tom samém roce zemřelo v následku této nemoci 1033 pacientů. Z celkového počtu zjištěných nádorových onemocnění pak rakovina jater představuje zhruba tři procenta. Onemocnění postihuje přibližně dvakrát častěji mužskou část populace, naprostou většinu postižených představují pacienti starší 50 let, což je, vzhledem k dlouhodobému vývoji rakovinného onemocnění pochopitelné.

Primární nádor a metastázy -Rakovina jater může být v základě dvojího charakteru – u poměrně malého množství případů jde o primární nádor jater. Tento typ je v oblasti Evropy spíše vzácný. Daleko častěji se setkáváme s případy, kdy jde o metastázu nádoru, který je primárně lokalizován v jiné části těla, což situaci samozřejmě ještě více komplikuje. V pozadí rozvoje rakoviny jater tedy může stát například rakovina prsu, žaludku, konečníku, plic, nebo tlustého střeva.
Vznik primárních nádorů jater může oproti tomu souviset s působením jiných onemocnění, zejména pak s cirhózou a virovou hepatitidou typu B, která cirhóze v některých případech předchází. Všeobecně vycházejí zhoubné nádory jater ze změn jaterních buněk, spíše výjimečné jsou případy, kdy v pozadí vzniku nádoru stojí např. chorobné ukládání železa v játrech, nebo dlouhodobá otrava aflatoxinem (z konzumace obilí či ořechů postižených plísní). Nejčastějším primárním nádorem jater u pacientů dospělého věku je tak hepatocelulární karcinom.

Příznaky jsou v počátku onemocnění zpravidla velmi nevýrazné, nebo se nemoc vyvíjí zcela bezpříznakově. Tento stav může přetrvávat několik měsíců až let. Je –li přítomné jiné, současně probíhající onemocnění, představující rizikový faktor vzniku jaterního nádoru (cirhóza), bývají příznaky zřetelnější a díky pravidelným kontrolám také snáze odhalitelná. Všeobecně se ovšem růst nádoru projevuje bolestí v břišní oblati, vznikající v následku utlačování zdravé tkáně rostoucím shlukem nádorových buněk. K dalším příznakům se řadí nechutenství, zvýšená únavnost, horečka, pocity slabosti, ztráta hmotnosti a jiné, obvykle nepříliš výrazné příznaky. Růst nádorů provází změny ve tvorbě cévní sítě tak, aby nádorové buňky byly dostatečně zásobeny potřebnými živinami. Bohaté zásobení nádoru krevními cévami představuje pak zvýšené riziko náhlého krvácení do dutiny břišní.

Vyšetření – Nádor, který je možno klinicky zjistit, dosahuje hmotnosti jednoho gramu a je tvořen minimálně jedním bilionem buněk. Jelikož jsou příznaky onemocnění (viz. předchozí odstavec) často velmi nevýrazné, vyhledává řada pacientů lékařskou pomoc až při výskytu vážnějších obtíží. Nesmíme ovšem zapomínat, že rakovina je zpravidla dlouhodobě se rozvíjejícím onemocněním, které může po mnoho let zůstávat prakticky „neviditelné“. Ani postižení jaterní tkáně se nemusí subjektivně projevit výraznějšími příznaky, zvlášť s přihlédnutím k faktu, že játra jako orgán disponují značnou funkční rezervou a mají velmi dobré reparační schopnosti. Při nutnosti chirurgického zákroku lze proto odstranit až 75% jaterní tkáně, aniž by došlo k selhání jejich funkcí.
Při podezření na přítomnost nádoru v játrech je kromě základních vyšetření nutné provést další doplňková vyšetření, která potvrdí nebo vyvrátí přítomnost nádoru. V případě pozitivního nálezu je třeba určit typ nádoru, jeho rozsah, přesné umístění atd. Protože, jak jsme se zmínili výše, jsou maligní nádory jater často metastatického charakteru, je nutné zaměřit se rovněž na vyhledání primárního nádoru a event. na další možné metastázy. To samozřejmě vyžaduje celkovou prohlídku pacienta, zejména pomocí různých zobrazovacích metod.

Společně s tímto druhem vyšetření se uplatňuje také odběr a následné laboratorní vyšetření krve. To se zaměřuje na výskyt tzv. markerů v krvi, jejichž přítomnost by poukazovala na přítomnost nádorového onemocnění jater. V tomto ohledu se zjišťuje zejména průkaz alfafetoproteinu, ale i dalších bílkovin a enzymů. Laboratorní vyšetření krve může tak posloužit k rychlejšímu určení diagnózy.

Cílem zobrazovacích metod je pak určit rozsah postižení a přesnou lokalizaci nádorových procesů v organismu. K těmto metodám řadíme zejména rentgenové a ultrazvukové vyšetření, počítačovou tomografii a také angiografii, jejíž využití však není v současné době tak časté.

Rentgen – Představuje základní zobrazovací metodu při podezření na rakovinu jater (a mnoha dalších orgánů). Na získaných rentgenových snímcích je možné vyhledat případné změny jaterní tkáně a odhalit útvary, které mohou být následně potvrzeny jako nádorové. Zobrazení rentgenu ovšem není zcela dokonalé, zejména pokud je rakovinný proces teprve v počátečních stádiích. Přesnější zobrazovací metodu, využívanou v diagnostice nádorových onemocnění představuje počítačová (výpočetní) tomografie.

CT (computer tomography) – Pracuje na principu souběžné funkce několika rentgenových hlavic, které postupně snímají vyšetřovanou oblast těla ze všech stran. Výsledné obrazy umožňují náhled na jednotlivé vrstvy jaterní tkáně a nabízejí detailnější a přesnější pohled na její případné změny. Tímto vyšetřením lze dobře určit stádium rozvoje nádoru, odhalit případné metastázy a posoudit rozsah postižení tkání.

Ultrazvuk – Za využití ultrazvuku se mimo jiné provádí také případné odběry tkání z postižené oblasti, které jsou následně odeslány k laboratornímu rozboru. Tímto způsobem se provádí například tzv. jehlová biopsie, kdy se pod kontrolou ultrazvukového obrazu odebírá tenkou jehlou z jater malá část tkáně, jejímž rozborem lze určit další fakta o povaze nádoru.

Léčba

Včasné zahájení léčby má u nádorových onemocnění značný význam. Vzhledem k výše uvedeným faktům je ovšem patrné, že zdaleka ne vždy je rozvíjející se onemocnění zachyceno ve fázi, kdy by byla účinnost léčby nejvyšší. Nelze však říci, že ke zdárné terapii je včasný záchyt bezpodmínečně nutný. Jednotlivé případy rakoviny se od sebe mohou velmi lišit a možnosti jejich léčby jsou individuální. Závisí na mnoha faktorech – věku pacienta, rozsahu postižení, lokalizaci nádoru, celkovém zdravotním stavu, případných dalších prodělaných nebo probíhajících onemocnění, dalších rizikových faktorech apod. Neustálé zdokonalování léčebných metod dává značnému množství pacientů šanci na úplné vyléčení, nebo alespoň na zastavení rakovinného bujení. Celosvětově, alespoň ve vyspělých zemích, se využívá léčebných postupů, které se při boji s rakovinou již dostatečně osvědčily a jejichž postupné zdokonalování zvyšuje počet úspěšně léčených pacientů. V zásadě jde o tři základní typy léčebných metod a jejich kombinací, které jsou dnes s rakovinou již neodmyslitelně spojeny – resekce, radioterapie a chemoterapie.

Resekce – Představuje chirurgický zákrok, během kterého se (v případě nádoru jater) zpravidla odstraní celý jaterní lalok postižený nádorem. Vzhledem k výše zmíněné funkční rezervě a reparační schopnosti jater, nepředstavuje tento úkon pro pacienta přímé ohrožení funkce jater a tím i celého organismu. Resekce sice představuje prakticky ideální léčebný zásah, nicméně ne vždy je možno tohoto postupu využít. Je nutno přihlédnout k velikosti nádoru a jeho ohraničení. Zákrok rovněž možné provést pouze pokud nádor zasahuje pouze jeden lalok. Tato podmínka však nebývá vždy splněna, zejména u sekundárních nádorů (metastáz). Rovněž je nutné přihlédnout k celkovému stavu jater, v případě postižení cirhózou není resekce vhodná. Při selhání jater nebo v případě nutnosti tohoto zákroku lze přistoupit k jaterní transplantaci.

Radioterapie – Ozařování je další klasickou metodou užívanou v léčbě nádorových nemocí. Pomocí soustředění paprsků o vysoké energii do oblasti postižené nádorem dochází k ničení nádorových buněk. Tato metoda je úspěšná zejména v zamezení dalšímu růstu nádoru, v některých případech lze její pomocí způsobit i postupné odumírání nádoru. Problematiku radioterapie představuje zejména vysoká zátěž kladená na pacienta, při veškeré snaze nelze někdy zcela ochránit okolní zdravou tkáň. V případě rakoviny jater navíc vyvstává výraznější problém. Játra jsou k běžným dávkám záření netečná a příliš vysoké dávky by zase způsobily příliš mnoho poškození. V případě rakoviny jater má proto radioterapie poměrně malé využití, ačkoliv i s jejím opatrným využitím v přesně určených dávkách lze dosáhnout léčebného úspěchu.

Chemoterapie – Podávání chemoterapeutických léčiv se tedy v případech, kdy nelze z určitého důvodu provést resekci, stává hlavním léčebným postupem nádorového postižení jater. Spočívá v podávání cytostatických prostředků, zpravidla infůzí do žíly, v případě postižení jater je ovšem nutná aplikace přímo do jaterní tepny. Většina dnes používaných léčiv obsahuje platinu – svým působením způsobují rozpad rakovinných buněk a zamezují jejich dalšímu růstu. Nevýhodou chemoterapie jsou, bohužel i v současnosti, časté vedlejší účinky. Přechodným jevem může být vypadávání a postupná ztráta vlasového porostu, který se však po ukončení léčby obnovuje. Dostavují se ovšem často pocity nevolnosti a zvracení. Proti těmto příznakům jsou však již podávána léčiva. Větší riziko představuje zejména možnost poruchy ledvin, nebo funkcí kostní dřeně.

Po ukončení léčby je nutné dlouhodobé sledování pacienta, protože hrozí možnost vzniku nového, nebo opětovný rozvoj původního nádoru.

Rakovina jater nepředstavuje oproti mnoha jiným formám rakoviny příliš časté onemocnění. Nádor objevený v játrech bývá však velmi častou pouze metastázou primárního nádoru, který je lokalizován v jiné části těla. Komplikaci léčby rakoviny jater představuje také omezená možnost využití radioterapie. Přesto je možné s touto nemocí díky rozvoji moderního lékařství úspěšně bojovat. Bohužel i dnes představují nádorová onemocnění jednu z nejčastějších příčin úmrtí.

-fro-

Zdroje:

Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., Doc. MUDr. Zdeněk Kala, CSc., MUDr. Igor Kiss, Ph.D. a kolektiv: Maligní ložiskové procesy jater – Diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod. Grada Publishing, a.s., Praha 2006

Internetové stránky:

http://www.linkos.cz/pacienti/jatra_clanek.php?t1=1

http://cs.wikipedia.org/wiki/J%C3%A1tra