Slinivka břišní (pankreas) je důležitý orgán nacházející se v krajině břišní. Abychom lépe pochopili onemocnění tohoto orgánu a jeho závažnost, je nezbytné znát několik základních faktů z anatomie a fyziologie.
Hlava pankreatu naléhá na kličku duodena ( dvanácterníku), do kterého ústí i společný vývod pankreatu a žlučovodu. Tělo pankreatu leží v oblasti pod žaludkem a sahá až k slezině, orgánu v levém podžebří.
Buňky slinivky mají dvojí funkci – exokrinní a endokrinní. Většina buněk je exokrinních ( enzymy jsou vyplavovány do systému kanálků, které se spojují v hlavní vývod). Tyto buňky tvoří lalůčky představující až 98% orgánu. Malé ostrůvky ( Langerhansovy ostrůvky) vytvořené z endokrinních buněk několika typů tvoří jen nepatrnou část. Hormony produkované těmito buňkami jsou vylučovány přímo do krevního oběhu. Beta buňky produkují inzulin, alfa buňky glukagon ( inzulin a glukagon jsou důležité hormony ovlivňující glukózový a energetický metabolismus v těle). D buňky vylučují somatostatin a PP buňky pankreatický polypeptid (PP snižuje sekreci pankreatu a zvyšuje žaludeční sekreci, somatostatin má komplexní inhibiční účinek).
Exokrinní funkce pankreatu je řízena jak hormony tak neuromodulátory. Jedním z nich je cholecystokinin, látka produkovaná I buňkamy trávicího traktu a působící prostřednictvím parasympatiku (nervus vagus). I buňky reagují na přítomnost tuků, proteinů a amino kyselin v natráveném obsahu žaludku. Odezvou je uvolnění trávicích enzymů z pankreatu do střeva (amyláza, lipáza, fosfolipáza a proteázy). Proteázy jsou v lumen střeva dále aktivovány enzymem enterokinázou. Cholinergní cestou (cestou parasympatického autonomního nervstva) působí i pankreatický polypeptid a sekretin, který je uvolněn při vstupu kyselého obsahu žaludku do duodena.

Co znamená zánět slinivky břišní?

Přestože je někdy obtížné přesně rozlišit charakter zánětu slinivky, akutní pankreatitis je popisována jako náhlá ojedinělá či opakovaná ataka, po které se orgán může plně zotavit. Chronická pankreatitis je vleklý zánětlivý proces, následkem kterého dochází ke ztrátě exokrinní i endokrinní funkce slinivky.

 

Akutní pankreatitis

Příčin akutního zánětu slinivky je celá řada. Může se jednat o proces vyprovokovaný zaklíněným žlučovým kamínkem ve společném vývodu, excesem v pití alkoholu, infekcí (příušnice, coxackie B), tumorem, traumatem či užíváním některých medikamentů. Mírnější forma zánětu je popisována jako otok tkáně pankreatu s ojedinělými nekrózami v tukové tkáni. V závažnějších případech dochází k rozsáhlé nekróze orgánu a okolí s masivním krvácením. Destrukce tkáně je způsobená uvolněním enzymů mimo vývodní systém.

Prvním z příznaků u téměř všech postižených je bolest v horní polovině břicha, často vystřelující mezi lopatky. Bolest je doprovázena nevolností a zvracením. Břicho bývá citlivé na pohmat a někdy lze pozorovat drobné podkožní krvácení v oblasti beder či pupku. V závažných případech se objevují známky selhání jiných orgánů.
K diagnóze akutní pankreatitis se vedle fyzikálního vyšetření a odběru krve na hladinu amylázy lze využít hned několikeré zobrazovací metody. Vyšetření ultrazvukem může odhalit přítomnost žlučových kamenů, blokujících odvod žluče a pankreatických šťáv, dále nekrózy, otok, hromadění tekutiny v okolí pankreatu. Limitujícím faktorem tohoto vyšetření je přítomnost plynu v střevních kličkách a břišní dutině. Velkým přínosem je dynamická kontrastní počítačová tomografie, která zachytí rozsáhlé změny i v retroperitoneálním prostoru. Stále častěji je dostupné vyšetření pomocí magnetické resonance, kde lze jasně odlišit solidní masu od tekutiny. V nejasných či závažných případech se provádí odběr tekutiny z dutiny břišní či explorativní laparotomie (chirurgické otevření dutiny břišní).

Léčba lehké formy zánětu spočívá v omezení přísunu tekutin a potravy ústy a odstranění nadbytečné tekutiny a plynů ze zažívacího traktu pomocí nasogastrické sondy. Dalším nezbytným krokem je zvládnutí bolesti (lze užít kombinaci paracetamolu s metamizolem či tramadolem) a dostatečná hydratace pomocí intravenosní linky a u dlouhodobějšího hladovění také zajištění adekvátní výživy.
V těžších případech je nezbytná intenzivní péče k zajištění zvládnutí komplikací. Pokud se prokáže, že příčinou ataky je kamen blokující vývod do duodena, metodou volby je ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie). Jedná se o endoskopickou metodu, při které se do trávicí trubice zavádí ohebný endoskop s videokamerou na konci a s využitím endoskopických nástrojů lze obstrukci odstranit.
Zánět slinivky břišní mohou provázet komplikace jako absces, pseudocysta, hromadění tekutiny v okolí pankreatu, které vyžadují další léčbu (chirurgický zákrok, antibiotika např. intravenózní cefuroxim).
Prognóza onemocnění je dobrá, pokud se jedná o mírnou formu a první ataku. V závažnějších případech se úmrtnost výrazně zvyšuje. Akutní pankreatitis se málokdy vyvine do chronického stádia.

Chronická pankreatitis

Chronická forma je definována jako dlouhodobě probíhající zánětlivé změny orgánu způsobující bolest, diskomfort a zhoršení exokrinní i endokrinní funkce slinivky. K hlavním příčinám chronické pankreatitis patří nadměrná konzumace alkoholu. Obstrukce pankreatických kanálků a vývodu vede k jejich dilataci a následně poškození buněk lalůčků. Vzplanutí akutního zánětu projeví silnou bolestí břicha.
Dlouhodobá konzumace alkoholu vede k nejčastější formě chronické pankreatitis s kalcifikacemi. Strava s vysokým obsahem tuků a bílkovin onemocnění potencuje. K dalším příčinám onemocnění patří obstrukce hlavního pankreatického vývodu tumorem či jizevnatou tkání. V tomto případě může včasné odstranění příčiny neprůchodnosti onemocnění zvrátit. K vzácnějším formám patří tzv. forma tropická a hereditární (dědičná). V prvním případě se jedná o onemocnění mladých lidí z oblastí s nedostatečným zabezpečením výživy. Hlavní příčina je však neznámá. V druhém případě se jedná o genetickou mutaci, jenž způsobuje nedostatek stabilizujícího prvku v kanálcích s následnou tvorbou kalcifikovaných zátek vedoucích k obstrukci.

K příznakům onemocnění patří bolest v oblasti horní poloviny břicha a žaludku s občasným zhoršením při akutním záchvatu, úbytek na váze a nechutenství. S postupnou ztrátou funkce pankreatu se objevuje steatorrhoea ( nadbytek nestráveného tuku ve stolici) a známky diabetes mellitus (lidově „cukrovka“).

K diagnostice chronického zánětu se vesměs používají podobné metody jako u akutní formy. Hlavní roli hrají zobrazovací vyšetření jako ultrazvuk, počítačová tomografie a MRI. Důležité je vyloučit karcinom slinivky, zvláště u pacientů, u kterých se objevily příznaky teprve krátce. V některých případech je nutný ke konečné diagnóze chirurgický zákrok.

K základní léčbě patří abstinence alkoholu, zvládnutí bolesti a úprava stravy. Pankreatická dieta spočívá v omezení tuků, smažených a silně kořeněných jídel, alkoholu, kávy a některých druhů zeleniny a ovoce(zelí, luštěniny). Chybějící exokrinní funkce žlázy lze nahradit užíváním enzymů ( např. přípravek Panzitrát). Endokrinní funkce musí být nahrazena při projevech diabetu inzulínem. Často následkem přísné diety a dlouhodobé nevolnosti dochází k nedostatečnému příjmu některých důležitých látek. Vhodné je doplnit stravu užíváním kombinovaných přípravků obsahujících hořčík, metionin, selenium, vitamin A, vitamin C a vitamin E.
V některých případech se ukázala efektivní také léčba chirurgická, při níž se odstraní pankreas či jeho část a část duodena s následnou rekonstrukcí.

Zánět slinivky břišní není pro nikoho příjemným zážitkem. Poněvadž velké množství pankreatitid vzniká v souvislosti s konzumací alkoholu či se žlučovými kameny (cholelithiasa, cholecystolithiaza) zůstává faktem, že některým problémům by se dalo předejít. To je téma k zamyšlení pro pacienty i lékaře.

Zdroje:
1) KUMAR P, CLARK M: Clinical medicine, Saunders (W.B.) Co Ltd; 6Rev Ed edition (31 Aug 2005)
2) www.csgh.info
3) www.emedicine.com