Mnohem dříve než byl vědecky prokázán účinek přírodních látek produkovaných plísněmi a jinými mikroorganismy, se v různých kulturách s úspěchem užívaly k léčbě ran a interních onemocnění. Až v roce 1897 ve Francii Ernest Duchesne popsal antibiotické vlastnosti plísně sp. Penicillini. Na počátku 20. století se v Německu Paul Ehrlich zasloužil o vývoj léku Salvarsan, který dokázal zaútočit na tehdy tolik rozšířený syfilis. Vlastnosti penicilinu byly znovu objeveny Flemingem v Anglii v roce 1928 a spolu s Ernstem Chainem a Howardem Floreyem za tento počin obdrželi v roce 1945 Nobelovu cenu za medicínu.

Éra antibiotik odstartovala zcela novou kapitolu lékařské vědy. S jejich postupným rozšířením a vývojem se snížila závažnost vedlejších účinků a staly se pro pacienty příznivějšími. Bohužel se objevil i méně potěšující trend a to nárůst resistence některých mikroorganismů vůči dříve jinak spolehlivým antibiotikům a chemoterapeutikům.

Předtím než lékař předepíše antibiotickou léčbu musí uvážit hned dva základní faktory – stav organismu pacienta a pravděpodobného původce onemocnění. Vyskytla se u nemocného někdy v minulosti alergická reakce na léky či potraviny? Pracují dobře jeho játra a ledviny? Je pacient schopný podávané léky spolknout? Nejedná se o osobu se sníženou hladinou imunity? Jaký je jeho věk a pohlaví? Nebere momentálně i jiné léky či hormonální antikoncepci? Není či nemůže být pacientka těhotná? Byla provedena všechna požadovaná vyšetření a odběry? Byl organismus způsobující infekci identifikován a na jakou látku je citlivý?
Takové a další otázky by měly být zodpovězeny dříve než pacient polkne první pilulku. V některých případech, kdy je nezbytné zahájit léčbu okamžitě se postupuje tzv. empiricky, což znamená, že lékař předepíše antibiotika na základě svých medicínských zkušeností a znalosti pravděpodobného původce onemocnění.

Antibiotická léčba je namířena proti bakteriím, plísním, parazitům a jiným mikroorganismům ( mykobakteria, mykoplasmata, ricketsie..). V případě bakterií často mluvíme o Gram pozitivních a Gram negativních organismech. Toto rozdělení je založeno na tzv. Gramově barvení. Gram negativní (G-) bakterie se na rozdíl od Gram pozitivních (G+) neobarví díky rozdílnému složení buněčné stěny.

Betalaktamová antibiotika
Tato skupina, do níž patří peniciliny, cefalosporiny a nová betalaktamová antibiotika ( karbapenemy, monobaktamy), získala název podle společného beta laktamového kruhu. Molekuly účinné látky se dostávají do buněk a díky inaktivaci enzymu, který má za úkol budovat a spravovat buněčnou stěnu bakterie, dochází k narušení stěny a bakterie zaniká. Podmínkou jejich působení je aktivní buněčný metabolismus. U metabolicky neaktivních spor jsou tato antibiotika neúčinná. Léky této skupiny nejsou dále efektivní při léčbě infekcí způsobených legionelami, chlamydiemi, mykoplasma a mykobakteriemi.

Díky rozšířenému užívání těchto antibiotik se rapidně začal zvyšovat i počet organismů k nim rezistentních. Jedním z hlavních příčin rezistence je produkce tzv. betalaktamáz, enzymů, které rozbíjejí betalaktamový kruh a antibiotika se stávají neúčinnými. K ochraně proti těmto enzymům byly vyvinuty antibiotika s takovou strukturou, která kruh chrání či samostatné ochranné látky, jako klavulanová kyselina a sulbaktam, které se podávají společně s látkou účinnou.

Peniciliny
Jsou širokou skupinou antibiotik s několika podskupinami lišícími se spektrem účinku. Patří mezi málo toxická antibiotika a většina nežádoucích účinků vzniká díky nepřiměřené imunitní reakci organismu pacienta. Lidé alergičtí na penicilin mohou být s velkou pravděpodobností citliví i na ostatní látky betalaktamové skupiny. Naštěstí se většina alergických reakcí projeví pouhým svěděním kůže a sliznic, vyrážkou či mírným otokem. Anafylaktický šok je vzácností. K dalším potížím vzniklým následkem užívání perorálních antibiotik patří nevolnost, zvracení a průjem. Průjem se přičítá narušené střevní flóře a v závažnějších případech se může vyvinout až v těžký zánět tlustého střeva způsobeným bakterií Clostridium difficile, která hustě osídlí střevní sliznici na místo přirozených obyvatel.

Peniciliny se poměrně dobře vstřebávají ve střevě ( vyjma benzylpenicilinu, který lze podat pouze parenterálně) a většina je vyloučena převážně ledvinami. K zajištění dostatečného vstřebání, je vhodné užít lék alespoň hodinu před či po jídle. Koncentrace antibiotika dosahuje téměř stejných hodnot v séru a jiných tělesných tekutinách. Výjimkou je prostata, oko a centrální nervový systém, kde je koncentrace nižší. Avšak v případě zánětu mozkových blan ( pneumokokového, meningokového) se díky změnám na meningách koncentrace cerebrospinální tekutině narůstá a dosahuje terapeutických hodnot.

Úzkospektré peniciliny citlivé vůči betalaktamáze ( penicilin G, penicilin V.......) jsou vhodné k léčbě např. syfilis a onemocnění vyvolaných Gram + koky, Neisserii, Listerii, Actinomyces a většinou anaerobů (B. anthracis, Clostridium tetani, Clostridium perfrigens). Málo efektivní jsou v případě Gram – bakterií a baktérií produkujících betalaktamázu.

Úzkospektré peniciliny resistentní vůči betalaktamáze ( oxacilin) musely zaplatit cenu za toto vylepšení zúžením bakteriálního spektra, na které jsou účinné. Užívají se především při léčbě stafylokokových infekcích. Velkým problémem zůstávají tzv. MRSA (methicilin-rezistentní stafylokoky), jež jsou citlivé pouze k vankomycinu a způsobují nemalé problémy na nemocničních oddělení.

Širokospektré peniciliny (aminopeniciliny – amoxicilin, ampicilin) jsou díky přidáním amino skupiny k betalaktamovému kruhu účinné i na řadu Gram negativních bakterií, ale snižuje se jejich účinnost na bakterie Gram pozitivní. Kombinace s kyselinou klavulanovou nebo sulbaktamem zabraňuje jejich inaktivaci betalaktamázou bakterií. Aminopeniciliny jsou lékem první volby u listeriózy.

Peniciliny s rozšířeným spektrem na pseudomonády (i.v tikarcilin, piperacilin....) našly své užití v kombinaci s aminoglykosidy při léčbě pseudomonádových a dalších problémových infekcí (Serratia, Acinetobacter..).

Cefalosporiny
Cefalosporinová antibiotika jsou tradičně rozdělena do čtyř generací, jež se liší spektrem svého účinku. Tato betalaktamová skupina není účinná na enterokoky a MRSA. Většina je vyloučena ledvinami s výjimkou cefoperazonu a ceftriaxonu, které tvoří vysoké koncentrace v žluči.

Cefalosporiny první generace ( cefalotin, cefalexin, cefadroxil...) jsou účinné především proti Gram pozitivním baktériím, a proto se dají použít v léčbě nekomplikovaných streptokokových a stafylokokových infekcí měkkých tkání, kůže a v chirurgické profylaxi.
Aktivita proti Gram positivním mikrobům je u druhé generace (cefaclor, cefuroxime, cefuroxim-axetil) nižší, avšak narůstá účinnost proti Gram negativním baktériím jako Hemophilus influenzae, Enterobacter či Klebsiella.
Cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon, cefoperazone) mají široké spektrum aktivity a dobře pronikají do cerebrospinální tekutiny. Jsou účinné proti Gram negativním tyčím, které jsou rezistentní k ostatním betalaktamům a aminoglykosidům. Léky této generace by měly být v zásobě pro závažné infekce včetně meningitid.
Účinek cefalosporinů čtvrté generace ( cefpirom, cefepim) spojuje spektrum první a třetí generace.

Nové betalaktamová antibiotika
Tato skupina ( karbapenem, meropenem...) má široké pokrytí jak Gram negativních tak Gram positivních bakterií a anaerobů. Jsou resistentní k betalaktamázám a velmi dobře pronikají do tkání.

Vankomycin
Toto antibiotikum je chemicky glykopeptid a je účinné proti většině Gram pozitivních baktérií a to i MRSA a jako betalaktamy inhibuje tvorbu buněčné stěny bakterií. Stále zůstává lékem volby u těžké stafylokokové sepse či endokarditidy. Jelikož se vankomycin nevstřebává ve střevě, podává se intravenózně a jeho perorální forma je vhodná k léčbě enterokolitidy způsobené Clostridium difficile.

Bacitracin
Díky své toxicitě se tento polypeptid používá pouze povrchově k potlačení smíšené bakteriální flóry na poraněné kůži či sliznici. Aktivní je hlavně proti Gram pozitivním mikrobům.

Aminoglykosidy
Látky této skupiny zabraňují životně důležité proteosyntéze vazbou na 30S jednotku bakteriálního ribozomu. Před navázáním se ovšem musí dostat přes bariéru bakteriální stěny, a proto užití aminoglykosidů s betalaktamy, které stěnu narušují, má synergický účinek.
Aminoglykosidy ( gentamicin, tobramicin, amikacin, neomycin ...............) jsou účinné především proti Gram negativním mikrobům a jejich spektrum zahrnuje i pseudomonády. Jejich klinické využití se snížilo díky objevení chinolonů, třetí generace cefalosporinů a karbapenů.
Mezi nejdůležitější nežádoucí účinky této skupiny patří nefrotoxicita a ototoxicita. Ototoxicita se může projevit ztrátou sluchu, závratěmi či tinitem. Poškození ledvin může vézt až k ledvinnému selhání. U pacientů s neuromuskulárním onemocněním mohou aminoglykosidy zhoršit svalovou slabost.
Díky špatnému vstřebávání ve střevě, jsou tato antibiotika podávány parenterální cestou ( intramuskulárně či intravenózně). Neomycin a kanamycin jsou určeny až na výjimky k zevnímu užití.

Tetracykliny
Tetracykliny ( doxycyklin) po vniknutí do bakteriální buňky vazbou na ribozomální jednotku zabraňují vytváření peptidového řetězce a blokují tak další růst a dělení. Tato širokospektrá bakteriostatická antibiotika jsou účinná proti Gram pozitivním i Gram negativním baktériím, některým anaerobům, rikétsiím, chlamydiím, mykoplasma a některým prvokům ( např. améby).
K nejčastějším vedlejším účinkům patří nevolnost, zvracení a průjem. Jako jiná antibiotika i tetracykliny poškozují přirozenou střevní flóru a jejich užívání může mít za následek dysmikrobii či dokonce těžkou formu kolitidy.
Tetracyklinová antibiotika se usazují v rostoucích kostech a zubech, prostupují placentou a u plodu mohou způsobit dysplázii skloviny a poruchu kostního růstu. Dalším vedlejším účinkem je fotosensitivita při expozici slunečnímu a UV záření.
Tetracykliny jsou vylučují ledvinami i hepatobiliárním systémem.

Makrolidy
Látky této skupiny ( erytromycin, klaritromycin,aziromycin, spiramycin) inhibují mikrobiální proteosyntézu navázáním na 50S subjednotku ribosomu.
Makrolidová antibiotika jsou lékem volby při léčbě záškrtu ( Corynebacterium diphteriae) a díky své účinnosti proti pneumokoků, streptokokům, legionelle, chlamydiím a mykoplasmatu se staly velmi oblíbené v léčbě komunitní pneumonie (především klaritromycin a azytromycin). Široké užití také našli při léčbě kapavky a chlamydiových infekcí ( oční, plicní, genitální či novorozenecká forma). Klaritromycin je součástí eradikace Helicobacter pylori, který je spojován se vznikem zánětu žaludku a vředové choroby gastroduodenální.
Makrolidy mohou nahradit v některých případech betalaktamy u pacientů s alergií na penicilin.
K méně závažným vedlejším účinkům při užívání makrolidů patří nevolnost a průjem. K závažnějším se řadí akutní cholestatická hepatitis ( zánět jater) a další projevy hypersensitivity ( horečka, kožní projevy).
Látky této skupiny prostupují placentou. Makrolidy se velmi dobře vstřebávají v trávicím traktu a většina se vylučuje do žluči. Perorální formy musí být chráněny proti kyselému prostředí žaludku.
Makrolidy jsou metabolizovány na cytochromu P450. Následně při interakci s dalšími látkami jako jsou antikoagulans, digoxin, cyklosporin a antihistaminy mohou zvyšovat jejich hladiny.

Chloramfenicol
Využití tohoto antibiotika se díky objevu nových antibiotik, své toxicitě a nežádoucím účinkům (např. vznik aplastické anémie) dostalo do pozadí.

Linkosamidy
Linkosamidy ( klindamycin, linkomycin) blokují bakteriální proteosyntézu. Do spektra jejich účinku patří především Gram pozitivní organismy s výjimkou enterokoků a některých stafylokoků. Velmi málo účinné jsou v případě infekce Gram negativy.

Linkosamidy našly své využití v léčbě závažných anaerobních infekcí v souvislosti s penetrujícím poraněním či aspirací cizího tělesa.

Kožní vyrážka, nevolnost a průjem jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. V těžších případech se dysmikrobie způsobená antibiotickou léčbou vyvine v závažnou formu kolitidy. Membranózní kolitidu, způsobenou Clostridium difficile, lze léčit perorální formou vankomycinu a metronidazolem.

Clindamycin se vylučuje do žluči i ledvinami a může být podán jak v perorální tak intravenozní formě.

Fluorochinolony
Nefluorované formy chinolonů ( kyselina nalidixová) se dnes již téměř nepoužívají. Tato chemoterapeutika jsou vyráběny synteticky a blokují mikrobiální syntézu DNA.

Fluorochinolony ( ciprofloxacin, levofloxacin) jsou účinná proti Gram negativním bakteriím včetně Hemophilus influanzae, Enterobacteriacae a Pseudomonas. K léčbě infekcí vyvolaných Gram positivy, anaeroby a atypickými organismy ( chlamydie, legionella) jsou nutné vyšší dávky léku.
Tato třída chemoterapeutik je vhodná k léčbě infekcí urogenitálního traktu, infekčních průjmů a komunitních pneumonií vyvolaných citlivými organismy.

K vedlejším účinkům patří nejčastěji nevolnost, průjem a zvracení. Fluorochinolony by neměly být podávány osobám do 18 let, těhotným a kojícím ženám, jelikož mohou ovlivnit růst pojivové tkáně.

Chinolony se dobře vstřebávají, jsou metabolizovány v játrech a vylučují se ledvinami.

Metronidazol
Metronidazol je účinný zejména při léčbě protozoálních ( Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica) a anaerobních infekcí.

Tento lék je první volbou při léčbě pseudomembranózní kolitidy. Dále se užívá postoperačně u některých břišních a pánevních výkonů. Metronidazol velmi dobře proniká do nekrotické tkáně a abscesů.

K častějším nežádoucím účinkům patří nevolnost, bolesti hlavy, sucho a kovová pachuť v ústech.

Metronidazol se dostává do všech tělních tekutin včetně cerebrospinální, je vylučován do moče a jeho zpracování je ovlivněno při postižení jater.

Kotrimoxazol
Kombinací dvou inhibitorů bakteriální syntézy kyseliny listové trimetoprimu a sulfametoxazolu vznikl kotrimoxazol. Kyseliná listová hraje důležitou roli ve tvorbě DNA, RNA a některých aminokyselin.

Kotrimoxazol má úspěch v léčbě Gram negativních infekcí způsobených např. Shigellou, Salmonelou či Haemofilem a v léčbě pneumonie způsobené Pneumocystis carinií.

Pneumocystis carinií je patogenem způsobující zápal plic u osob s poruchou imunity. Díky svému spektru působení našel tento lék užití v léčbě močových infekcí, prostatitidy, infekčních průjmů a zánětu středního ucha.

Díky svému působení na metabolismus kyseliny listové může v některých případech vyvolat úbytek krevních buněk ( anemie, leukocytopenie, granulocytopenie) a lék by neměl být podáván v těhotenství.

Na závěr tohoto stručného přehledu antibiotické terapie, bych chtěla zdůraznit význam vzrůstající rezistence na některá antibiotika v České republice. Na mezinárodní konferenci s tématem Národní program antibiotické politiky pořádané dne 14. května 2007 v Nemocnici Na Homolce se ustanovily základní principy strategie k zmírnění nárůstu rezistence vůči antibiotikům. Jejich znění je následující (3):

„ 1. Surveillance: Monitorovat jak spotřebu antibiotik, tak i výskyt rezistence mikrobů v jednotlivých regionech i nemocnicích“
„ 2. Snížení spotřeby antibiotik: Snížení incidence infekčních onemocnění a zamezit šíření mikrobů“
„ 3. Lepší volba antibiotik: Zlepšit diagnostiku (jak onemocnění, tak i správné identifikace mikrobů včetně jejich citlivosti), sestavit pravidla užívání antibiotik a implementovat tato pravidla jak v nemocnicích, tak i u ambulantních lékařů.“
„ 4. Sledovat a zlepšovat kvalitu užití antibiotik i ve veterinární medicíně.“

Zdroje:
1) http://www.emedicinehealth.com/antibiotics/article_em.htm
2) http://www.antibiotics-info.org
3) http://www.pace.cz/article.php?id=158
4) http://www.sukl.cz
5) www.bnf.org