Se stavem označovaným jako „pálení žáhy“ se v současnosti setkává poměrně velké množství lidí. V případech, kdy k tomuto příznaku, odborně označovanému jako pyróza, dochází jen zřídka, není zpravidla nutné vyhledávat lékařskou pomoc. Častější nebo pravidelný výskyt pyrózy už ovšem vyžaduje pozornost – Může jít totiž o projev chronického onemocnění známého jako refluxní choroba jícnu.

Podle současných průzkumů není pocit pálení žáhy u dnešní populace výjimečným jevem. Během života se s ním setká zhruba 40 % lidí, denně pak tyto potíže pociťuje až 10 % populace.
Pálení žáhy (pyróza) se projevuje jako palčivý, bolestivý pocit v oblasti za hrudní kostí, které někdy zasahuje i do krku nebo nadbřišku a může jí doprovázet pocit kyselosti v ústech. Často se objevuje, případně stupňuje v době po jídle. Zvláště pak po konzumaci tučných nebo výrazně kořeněných jídel, obdobně například česneku, cibule, sladkých pokrmů apod. Častější obtíže můžeme pozorovat i po konzumaci alkoholu, zejména bílého vína, ale i nealkoholických nápojů – kávy, džusů aj. Výskyt pyrózy můžeme pozorovat také v závislosti na poloze těla, častěji se objevuje vleže nebo při předklonu. Výše popsané příznaky se ovšem mohou objevit i bez zjevné příčiny. Příznaky pyrózy se vyskytují až u poloviny žen v období těhotenství, po porodu však ve většině případů zcela odeznívají a obvykle není ani třeba tento problém odborně řešit.

Reflux

Příznaky pyrózy se objevují v závislosti na proniknutí žaludečního (event. dvanáctníkového) obsahu zpět do jícnu. Tento jev se odborně označuje jako reflux, nebo přesněji gastroezofageální reflux (gaster = žaludek, oesophagus = jícen, reflux = zpětný návrat). Povaha žaludečních látek pak způsobuje dráždění jícnu a výskyt příznaků pyrózy, obvykle má reflux kyselý charakter, může mít však i zásaditou povahu.
Jak již bylo zmíněno výše, výskyt refluxu, který způsobuje ono „pálení žáhy“ je v populaci poměrně častý. U některých lidí se může vyskytnout i několikrát během jednoho dne, aniž by zanechal klinické následky a v příštích dnech nemají tito lidé žádné obdobné potíže. Řada takto postižených lidí užívá volně dostupné přípravky (žvýkací pastilky, rozpustné prášky atd.), které zmírňují příznaky pyrózy a působí proti „překyselení“ žaludku a aplikace těchto prostředků je pro ně zcela dostačující, i když vhodná bývá současně i jistá změna stravovacích návyků.

Reflux je totiž ve své podstatě jevem fyziologickým, vyskytuje se tedy u zdravých lidí a nemusí svědčit o žádném poškození organismu nebo rozvíjející se nemoci. Většinou jde o návrat žaludečního obsahu do jícnu, který trvá jen velmi krátkou dobu a neopakuje se příliš často. Je –li ovšem jícen vystavován působení žaludečního obsahu častěji a (nebo) po delší dobu, můžeme již hovořit o refluxu patologickém a o tzv. refluxní chorobě jícnu. Není snadné určit, kdy je pálení žáhy prakticky „normální“ a kdy je již na místě potřeba lékařského vyšetření. Nicméně pokud se reflux objeví alespoň třikrát během jednoho týdne a ani v dalších týdnech se situace nemění, je návštěva lékařské ordinace na místě. A to zejména v těch případech, kdy se současně vyskytují i další příznaky (viz níže).

Refluxní choroba jícnu

Patologický gastroezofageální reflux můžeme definovat jako takový reflux, který vyvolává soustavnou symptomatologii (soubor příznaků).
Jako refluxní chorobu jícnu pak označujeme stav, kdy vlivem výše zmíněného gastroezofageálního refluxu dochází k poškozování sliznice jícnu, eventuálně také hltanu, hrtanu, či respiračního traktu. Touto nemocí trpí přibližně 2 – 5 % populace.

Vznik refluxní choroby jícnu určuje narušení rovnováhy agresivních a defenzivních faktorů.
K agresivním faktorům se řadí zejména gastroezofageální reflux – resp. jeho složení, kde za významnou považujeme hlavně koncentraci kyseliny solné, přítomnost žluče a přítomnost pankreatických enzymů. Vznik těchto faktorů může být usnadněn výskytem tzv. hiátové hernie (brániční kýly) - stavem, kdy část žaludku proniká skrz bránici otvorem pro jícen do hrudní dutiny, dále poruchou vyprazdňování žaludku (dysmotilita žaludku), nedostatečným domykáním vrátníku (nedostatečná pylorická kompetence) a následným dvanácterníkovým refluxem.
Zásadní vliv na vznik refluxní choroby jícnu má pak zejména délka styku sliznice jícnu s navracejícím se žaludečním obsahem.

K defenzivním faktorům se řadí antirefluxní bariéry - nejvýznamnější je v tomto ohledu funkce dolního jícnového svěrače. Dále luminální očista (očista jícnu od obsahu), při které se uplatňuje gravitace, jícnové stahy a působení polknutých slin. Třetí ochranný faktor pak představuje tkáňová rezistence (odolnost sliznice jícnu vůči poškozujícím látkám).

Vznik refluxní choroby jícnu není tedy podmíněn poruchou kyselé sekrece, ale závisí na onemocnění jícnové motility, zejména pak na dysfunkci dolního jícnového svěrače. Příčiny, které vedou k ochabnutí dolního jícnového svěrače nejsou dosud přesně známy. Nicméně, byl v tomto ohledu prokázán negativní vliv některých léků, nápojů, potravin a také kouření.

Příznaky

Dělení příznaků u refluxní choroby jícnu není v odborné literatuře jednotné. Jeden z přístupů dělí tyto příznaky na jícnové a mimojícnové, jindy může nalézt dělení příznaků na typické, atypické a alarmující:

Typické příznaky zastupuje pyróza (pálení žáhy), regurgitace (snadné vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst), říhání, hypersalivace (nadměrné slinění), odynofagie (bolestivé polykání), neinstruktivní dysfagie (dysfagie = porucha polykání kdy dochází k váznutí sousta).

K atypickým příznakům se řadí nekardiální bolest na hrudi, kašel, astma bronchiale, chronická bronchitida,laryngitida a aspirační bronchopneumonie.
Za alarmující příznaky se považuje krvácení, dysfagie s odynofagií, váhový úbytek a anemizace.

Část pacientů s refluxní chorobou je ovšem zcela asymptomatických, zejména pacienti staršího věku jsou méně vnímaví k příznakům pyrózy a lékařskou pomoc vyhledají až při výskytu komplikací. Všeobecně ovšem platí, že z četnosti ani ze „síly“ příznaků nelze určit stupeň závažnosti refluxní choroby jícnu.

Opakovaný styk sliznice jícnu s žaludečním obsahem se zpravidla projeví vznikem refluxní ezofagitidy neboli zánětu jícnu. Změny způsobené na sliznici mají zpočátku vzhled menších, rudě zbarvených ploch. Následně může docházet k tvorbě vředů s pozdější jizevnatou přeměnou. Tímto procesem dochází k zužování jícnu a riziku dalších komplikací. V některých případech může být jícnový epitel poškozen žaludečními kyselinami natolik, že hrozí vznik nádorového bujení (zejména tzv. Barrettův jícen).

Diagnóza

Základními prvky v diagnóze refluxní nemoci jsou zejména:
1) anamnéza,
2) endoskopické vyšetření,
3) histologické vyšetření

Anamnéza – Vyšetřující lékař se v počátku diagnózy musí zaměřit zejména na zjištění přítomným příznaků, typických i atypických. Cílené dotazy by tedy měly směřovat jak k výskytu pyrózy, regurgitace, dysfagie, říhání, příp. i nevolnosti a zvracení, tak na pocity suchosti v ústech, bolesti na hrudi, kašel atd. Výskyt alarmujících příznaků značí vždy nutnost provést další vyšetření. Je ovšem třeba mít na paměti, že mnoho pacientů nepociťuje žádné upozorňující příznaky. Dalším krokem k průkazu refluxní choroby jícnu je pak vyšetření endoskopické.

Endoskopie – Představuje základní vyšetřovací metodu při podezření na refluxní chorobu. Ani tato metoda ovšem onemocnění nemusí spolehlivě prokázat, úspěšná je zejména v případě makroskopických změn sliznice. Současně s endoskopickým vyšetřením je proto na místě provést rovněž biopsii. Získané vzorky jsou posléze podrobeny histologickému vyšetření.

Histologie - Endoskopicky potvrzený zánět jícnu, který je následně potvrzen histologickým rozborem, představuje dostatečný průkaz refluxní choroby. Onemocnění mnohdy prokáže až histologický nález, ale v řadě případů mohou být negativní oba druhy vyšetření, ačkoliv je patrné, že pacient velmi dobře reaguje na antirefluxní léčbu. V těchto případech jde zpravidla o nedostatečný odběr při biopsii, kdy došlo k odběru z normální sliznice – k tomu dochází zejména při fokálním (ložiskovém) výskytu zánětu a v těch případech, kdy jsou změny na sliznici nevýrazné.

Z dalších vyšetřovacích postupů lze využít rovněž např. rentgenové vyšetření, scintigrafii (radioizotopové vyšetření, při němž se hodnotí rozložení podaného radioizotopu ve vyšetřovaném orgánu), pH-metrii, perfuzní test, manometrii. V současnosti je využíván také diagnostický terapeutický test a v některých případech též endoskopická ultrasonografie.

Na základě výsledků vyšetření lze Refluxní chorobu rozdělit do tří skupin:

1) Endoskopicky pozitivní – Tj. endoskopickým vyšetřením jasně potvrzený zánět jícnu.

2) Endoskopicky negativní – U pacientů s příznaky nemoci, která nebyla endoskopicky prokázána, ale zánět jícnu se podařilo prokázat histologicky z bioptických vzorků (tzv. mikroskopická ezofagitida)

3) Extraezofageální – zahrnující chorobné procesy lokalizované v jiných orgánech.

Léčba

Refluxní choroba jícnu je onemocněním chronickým, s častými relapsy a v některých případech je její léčba prakticky doživotní záležitostí. Poruchy jícnové a žaludeční motility nelze zcela řešit farmakologickou léčbou – ta se proto zaměřuje zejména na omezení poškozování vlivem gastroezofageálního refluxu a posílení defenzivních faktorů.

V léčebném procesu refluxní choroby se využívají zejména režimová opatření, medikamentózní léčba a léčba chirurgická.

Režimová opatření

Režimová opatření tvoří základní prvek léčby. Do této skupiny se řadí jak poučení pacienta o původu nemoci a jejích rizicích, tak informace o postupech, kterými je pacient sám schopen dosáhnout zlepšení subjektivních potíží spojených s onemocněním.
K těmto opatřením patří zejména změna stravovacích návyků – snížení žaludečního obsahu pomocí častější konzumace menšího množství potravy oproti méně častým velkým porcím, dietní opatření směřující k dosažení ideální tělesné hmotnosti a vystříhání se některým potravinám a nápojům, které mohou vznik obtíží vyvolávat (často např. tuky, česnek, čokoláda, káva, čaj, sycené nápoje, „kyselé potraviny“ – citrusy, rajčata). Obdobně je nutná i znalost v tomto ohledu negativně působících léčiv, snižujících tonus dolního jícnového svěrače (např. dopamin, progesteron, anestetika aj.). Nevhodná je také konzumace alkoholu a kouření.
Výskyt pyrózy i dalších příznaků může vznikat také následkem dlouhodobého zvýšení nitrobřišního tlaku – např. při nošení příliš těsného oblečení. V rámci možností je třeba vyvarovat se častého předklánění, zvedání břemen apod. Během spánku a odpočinku vleže se doporučuje dostatečné podložení hlavy.

Medikamentózní léčba

Je v zásadě dvojího typu – topická a systémová.

Topická léčba – zahrnuje léčbu antacidy (Anacid, Gasperin, Rennie, Tums aj.) – prostředky neutralizujícími v krátké době po podání žaludeční kyselinu chlorovodíkovou. Jejich působením se na povrchu žaludečního obsahu tvoří viskózní roztok, který při refluxu přichází do styku se sliznicí jícnu a chrání jí před agresivním působením kyseliny. Nevýhoda antacid spočívá v relativně krátkém účinku při podání běžné dávky.

Systémová léčba

Prokinetika (např. metoklopramid, domperidon, cisparid, itoprid) – léky, jejichž působením dochází ke zvýšení tlaku dolního jícnového svěrače a úpravě kontrakcí jícnu. Zároveň podporují tvorbu slin a tím zlepšují samočisticí funkci jícnu a podporují rovněž vyprazdňování žaludku.

Antagonisté H2 receptorů (famotidin, cimetidin, nizatidin, ranitidin, roxatidin aj.) – se vážou na H2 receptory parietálních buněk, ve kterých probíhá syntéza kyseliny chlorovodíkové a omezují tím její tvorbu. Dále snižují objem žaludečního obsahu a výdej pepsinu.

Inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol) – prostředky, které blokádou protonové pumpy („pumpa“ = bílkoviny buněčné membrány sloužící přenosu látek – v tomto případě vodíkového iontu - často proti koncentračnímu spádu, za současné spotřeby energie) potlačují kyselou sekreci prakticky během celého dne. V současnosti jsou tato léčiva považována za nejúčinnější prostředky v léčbě refluxní choroby.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok se provádí obvykle laparoskopicky a spočívá nejčastěji ve vytvoření „manžety“ kolem dolní části jícnu. Tato „manžeta“ se tvoří z horní části žaludku, která přiléhá k jícnu a slouží pak jako náhražka dysfunkčního dolního jícnového svěrače – zabraňuje tedy refluxu.
Chirurgická léčba se uplatňuje například v případech, kdy - selhala klasická léčba, nebylo jinými způsoby léčby dosaženo uspokojivého stavu, pacient tento zákrok preferuje a nejsou přítomny důvody k jeho neprovedení. Mnohdy také při tzv. Barrettově jícnu (stav kdy v úseku jícnu v následku dlouhodobého poškozování dochází k náhradě slizničního dlaždicového epitelu epitelem cylindrickým. V takovém případě se výrazně zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu.)

Pocity pálení žáhy trpí v současnosti značné množství lidí. V řadě případů jde jen o mírně obtěžující příznak vyplývající z „překyselení žaludku“, k jehož úpravě postačí drobná úprava jídelníčku a který nepůsobí žádné výrazné komplikace. V případě refluxní choroby jícnu, způsobené zejména ochabnutím dolního jícnového svěrače, jde ovšem o příznak nebezpečného chronického onemocnění, které značně ovlivňuje kvalitu života pacientů a hrozí nepříjemnými komplikacemi.

-fro-

Zdroje:

MUDr. Karel Lukáš, CSc., as. MUDr. Tomislav Švestka, CSc.: Refluxní choroba jícnu a vředová choroba gastroduodena – diagnostika a léčba v každodenní praxi. Triton, Praha 2002.

Doc. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. a kolektiv: Refluxní choroba jícnu – diagnostika a chirurgická léčba. Grada Publishing a.s., Praha 2003

Internetové stránky:

Karel Lukáš, Aleš Hep: Refluxní choroba jícnu - http://www.cgs-cls.cz/cps/rde/xchg/cgscls/xsl/index_21158.html

Velký lékařský slovník on-line :
http://www.maxdorf.cz/maxdorf/vls/index.php?
action=article&article=uvod&PHPSESSID
=a17aa0e0f2e32a99496ad4c868e9ed28&ctest=1