PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

ALERGICKÉ OKO A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ČERVENÉHO OKA?




„Červené oko“ je všeobecný pojem zahrnující různorodou skupinu očních chorob, jejichž hlavním příznakem je hyperémie (překrvení) spojivky. K nejčastějším onemocněním oka, které se projevují mohou projevit hyperémií nebo-li začervenáním spojivky, patří konjunktivitida, keratitida, přední uveitida, akutní glaukom, poranění předního segmentu oka (úrazy oka, cizí tělísko na rohovce či spojivce), skleritida a v neposlední řade také suché oko. 


Pokusím se na základě anamnézy, příznaků a běžného vyšetření při denním světle pomoci zorientovat se ve stanovení správné diagnózy a následně i léčby najčastěji se vyskytujících diagnóz červeného oka, jako jsou alergické konjunktivitidy, infekční konjunktivitidy a suché oko.
„Červené oko“ charakterizuje přítomnot nespecifických příznaků jako je řezání, pálení, píchání, pocit cizího tělesa v oku a slzení. Mimo cílených otázek, které klademe pacientovi (jestli dominuje více pálení, řezaní, svědění..) si na denním světle všímáme především toho, jaký má hyperémie charakter - jestli je oko výrazně anebo mírně červené a jestli je nebo není přítomný sekret a jeho charakter. Přesně kladené otázky a přesné odpovědi pacienta nám mohou výrazně pomoci ve stanovení diagnózy červeného oka. Je-li dominantním příznakem svědění, předpokládáme alergický zánět spojivek, dominuje-li pálení, předpokládáme suché oko. Má-li pacient v oku nebo na řasách přítomný sekret, případně udává-li současně probíhající či nedávno prodělaný infekt horních dýchacích cest, jedná se o infekční konjunktivitidu. Zvětšení periaurikulárních lymfatických uzlin je typické pro virovou konjunktivitidu.


U infekčních konjunktivitid má hyperémie charakteristické cihlovočervené zabarvení, které je nejvýraznější v přechodové řase mezi tarzální a bulbární spojivkou. Téměř vždy bývá přítomný sekret, jehož charakter se odvíjí od etiologie zánětu. Může být serózní (virové konjunktivitidy), hlenový (bakteriální nebo vernální konjunktivitida), hlenovohnisavý (chlamydiové konjunktivitidy) nebo až hnisavý (bakteriální akutní konjunktivitidy). Hlenový a hlenovohnisavý sekret přes noc po dobu spánku zasychá, slepuje řasy horního a dolního víčka, takže pacient po ránu hůře otevírá oči. Je-li hlenového sekretu méně, tvoří se v koutcích očí „ospalky“, někdy má sekret jakoby pěnitý charakter. Pro akutní bakteriální konjukntivitidy je typická náhlá jednostranná hyperémie spojivky, druhé oko bývá postiženo s odstupem 2-3 dnů. Bakteriální konjunktivitidy se nejčastěji vyskytují na jaře a v zimě, virové oproti tomu v letních měsících. Infekce se přenáší rukama nebo v infikovaných bazénech[ 1]. Virové konjunktivitidy nevytvářejí charakteristický sekret a trvají delší dobu než bakteriální, obvykle 2-3 týdny. Stanovit diagnózu pomůže anamnéza nedávno překonané chřipky, infekce dýchacího traktu, faryngitidy.


Problémy s diferenciální diagnostikou červeného oka nastávají nejčastěji u chorob, které se projevují minimálním začervenáním. Patří k nim už zmiňované suché oko, dále tzv. expoziční suché oko, se kterým se setkáváme hlavně u mladých lidí, u kterých po dlouhodobé expozici např. práce s počítačem nebo/a klimatizace vzniká přechodně suché oko. Pacient má pocit „unavených a červených očí“. Samostatnou kapitolu tvoří tzv. toxická epitelopatie, která souvisí s nepřiměřeným nadužíváním lokální léčby. Příčinou poškození povrchu oka je především přítomnost toxických konzervačních látek v očních kapkách.


Suché oko a alergická konjunktivitida se vyznačují minimálním začervenáním, u suchého oka dominuje pocit cizího tělíska v oku, pálení, řezání, stupňování příznaků navečer, při čtení, při práci s počítačem, při pobytu v klimatizovaných prostorech. Hyperémie je mírná nebo intermitentní a nejčastěji se vyskytuje v interpalpebrální štěrbině (kde oko není chráněno víčkem), případně je přítomné začervenání ve vnitřním koutku oka, kde může být přítomný minimální bělavý sekret. U suchého oka se jinak sekret nevyskytuje.


Jestliže u pacienta dominuje svědění, předpokládáme alergickou konjunktivitidu. Pro rozlišení typů alergické konjunktivitidy nám pomůže jednak anamnéza a jednak vyšetření přítomnosti a charakteru sekretu. Udává-li pacient výrazné svědění a slzení (vodnatý sekret) je nutné vyšetření už zmiňovaných zvětšených periaurikulárních lymfatických uzlin, které jsou nebolestivé a jejich zduření je typické pro virové záněty spojivek[2]. U alergických zánětů dominuje edém (chemóza) spojivky. Edém spojivky se projevuje zhrubnutím a matným leskem tarzální spojivky a bulbární spojivce pro její neprůhlednost dává charakteristický „mléčný vzhled“[3]. Má-li pacient v anamnéze alergickou rýmu nebo astma, vznikl-li zánět spojivek náhle a na obou očích současně, jde o sezónní nebo celoroční alergickou konjunktivitidu. Jestliže pacient opakovaně užívá nějaké oční kapky, případně změnil kosmetický přípravek na obličej, jedná se o kontaktní alergickou konjunktivitidu. Urputné svědění a světloplachost je typické pro atopickou keratokonjunktivitidu, která není vázaná na sezónu, ale souvisí s jinými atopickými projevy. Velmi nebezpečné jsou rohovkové komplikace, které mohou výrazně narušit zrak pacienta.


Mukopurulentní sekret je typický pro infekční konjunktivitidy a mukoidní sekret vzniká v důsledku „hrbolatosti“ povrchu spojivky. „Hrbolatost“ je způsobená přítomností obrovských papil na tarzální spojivce (hyperplázie epitelu), která se vyskytuje u některých nositelů kontaktních čoček (atopiků) - obrovskopapilární konjunktivitida, nebo u mladých chlapců s vernální keratokonjunktivitidou. Vernální keratokonjunktivitida je v našem zeměpisném pásmu ojedinělá, začíná nejčastěji u chlapců okolo 5. roku života a k typickým příznakům mimo dlaždicových papil patří sezónnost. Na jaře se příznaky výrazně zhoršují. Na základě správně stanovené diagnózy můžeme konjunktivitidy správně léčit. Suché oko léčíme substitučně podávanými umělými slzami tzv. lubrikanciemi, které snižují tření způsobené suchým povrchem oka. Infekční konjunktivitidy léčíme antiinfektivy. Infekční konjunktivitidy jsou v podstatě sebelimitující onemocnění a více než 85 % akutních konjunktivitid se vyléčí bez léčby do 14 dnů. Na zkrácení léčby se doporučují lokální antibiotika a důsledná hygiena – časté vyplachování sekretu ze spojivkového vaku. Kauzální léčbou alergických konjunktivitid je použití lokálních antialergik, případně kortikoidů.


Nejčastějším typem alergických konjunktivitid na našem území jsou sezónní a celoroční konjunktivitida, které představují až 80 % všech alergických konjunktivitid u nás. Akutní potíže, především výrazné svědění, zmírní časté výplachy očí, čím se sníží množství alergenu ve spojivkovém vaku, částečně může pomoci naředění množství alergenu podávaním lubrikancií. Studené obklady na oči zmenší otok víček[1]. Lokální podávání antihistaminik s příměsí vazokonstrikční látky (např. Spersallerg) sníží svědění, chemózu spojivky a začervenání, protože tento typ léčby zabrání navázání uvolněného histaminu na receptory cév a nervová zakončení. Nejsprávnější a jedinou kauzální léčbou je podávání lokálních antialergik s duálním účinkem, které mimo už zmiňovaného antihistaminového efektu zabraňují uvolňování histaminu a jiných zánětlivých mediátorů ze žírných buněk. Tím nejen snižují subjektivní potíže, ale působí i preventivně. Nejspecifičtější léčbou je olopatadin (Opatanol), který byl vyvinutý speciálně na stabilizaci mastocytů spojivky, které mají jiný poměr zánětlivých mediátorů (chymázy a tryptázy) než například mastocyty průdušek. Další uvedené preparáty (Alergodil, Antalerg, Purivist a Zaditen) byly vyvinuté původně jako antialergika na bronchiální astma. U dlouhotrvajících nebo těžkých forem alergických konjunktivitid se také podávají lokálně kortikoidy na tlumení tzv. pozdní zánětlivé reakce, která může způsobit přestavbu tkáňových struktur oka. Preferujeme také kortikoidy (Efflumidex), které nepronikají hlouběji do oka, čím snížíme výskyt vedlejších účinků s potencionálním vznikem šedého či zeleného zákalu. U těžkých forem alergických konjunktivitid je nutná spolupráce s imunologem a celková imunoterapie.

MUDr. Katarína Hlaváčková PhD., Klinika oftalmológie LFUK a UNB, Bratislava Ružinov

Klíčová slova: diferenciální diagnostika červeného oka, hyperémie spojivky, alergické konjunktivitidy, infekční konjunktivitidy, suché oko, léčba konjunktivitid. Literatúra Kolín J. A kol.: Oftalmologie praktického lékaře. Univerzita Karlova, vydavatelství Karolinum, Praha, 1994, 275s Scot I.U.:Conjunctivitis, viral. Emedicine, 2005 http://www.emedicine.com/ oph/topic84.htm Oláh Z. a kol: Očné lekárstvo. Učebnica pre lekárske fakulty.Vydavateľstvo Osveta, 1992, 213s

ZTUyZjcyNG