PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Amyotrofická laterální skleróza



Lidský život je více než z 50 % realizován pohybem. Pohyb jedince je výsadou živočišné říše a člověk, pokud mu to jeho zdravotní stav nějak neztěžuje, je v pohybu prakticky neustále. Od prvních krůčků malého dítěte, celé období dětství a dospívání, přes aktivní dospělost a pokud má člověk štěstí i dlouho v důchodovém věku. 


jakémkoliv směru je považována za velký handicap jinak normálního života jedince. Znamená to totiž jistou míru nesoběstačnosti, odkázání na pomoc druhých a tím ztrátu individuality člověka. Onemocnění, která vedou ke ztrátě mobility, je velké množství. Takovýto stav může být zapříčiněn úrazem, nepovedenou operací, vrozeným poškozením či degenerativním onemocněním, které se může projevit v jakémkoliv stádiu vývoje člověka. V minulém díle jsme se věnovali Pompeho nemoci, která, ač vzácné onemocnění, je typickým příkladem, kdy člověk ztrácí svou soběstačnost. Amyotrofická laterální skleróza je také jedním z onemocnění, které výrazným způsobem zasahuje do schopnosti člověka pohybovat se. Pokud bychom chtěli toto označení nějak zjednodušit, mohli bychom onemocnění obecně popsat jako svalovou atrofii. Obecně vede úbytek svalové hmoty či její funkčnosti k výrazným pohybovým omezením, která mohou v některých případech skončit až smrtí.

PROTI ČEMU VLASTNĚ STOJÍME?

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) patří mezi progresivní neurodegenerativní onemocnění. Základní charakteristikou je ztráta mozkových a spinálních motoneuronů. Díky této charakteristice se můžeme setkat často i s označením nemoc motoneuronu (motor neuron disease – MSD), někdy se kombinuje označení obou zmíněných názvů souhrnnou zkratkou ALS/MSD. Mimo to se můžeme setkat i s označením Lou Gehrigova nemoc a také s názvem Charcotova nemoc. Lou Gehrig, celým jménem Henry Louis Gehrig (1903-1941), byl slavný americký baseballový hráč, kterému byla v roce 1939 diagnostikována právě amyotrofická laterální skleróza. O tři roky později Gehrig na diagnózu zemřel. Gehrig ovšem nebyl úplně typickým zástupcem pacienta s tímto onemocněním. Výskyt onemocnění před čtyřicátým rokem věku pacienta je považován spíše za vzácnější. ALS se vyskytuje ve dvou formách, v častější sporadické formě, bez zjevných příčin a ve familiární formě – jejíž zastoupení se pohybuje kolem 5 % maximálně 10 % případů. Jean-Martin Charcot (1825-1893) byl francouzský lékař a hlavně neurolog, který se zasadil o diagnostiku a popsání amyotrofické laterální sklerózy. Díky velkým jazykovým znalostem a dovednostem měl přístup k širokému portfoliu odborné literatury mnoha zemí, což v jeho době mělo velký přínos. Přestože lze amyotrofickou laterální sklerózu považovat za velmi staré onemocnění - Charcot ji popsal někdy kolem roku 1965 (literatura se v tomto ohledu mírně rozchází), díky jejímu poměrně vzácnému výskytu je její léčba bohužel stále prakticky nemyslitelná.

STATISTIKA VÝSKYTU

Typickou věkovou skupinou pro ALS jsou pacienti mezi 50. – 70. rokem věku. Onemocnění postihuje obě pohlaví skoro stejně, jen s mírnou převahou u mužů. Poměr případů se pohybuje v průměru přibližně 1,4:1. Incidence u tohoto onemocnění je přibližně 2 případy na 100 tisíc obyvatel ročně. Prevalence se pohybuje kolem 6/100 000. Z hlediska etnického není amyotrofická laterální skleróza nijak profilována. Smutnou statistickou hodnotou je v případě ALS fakt, že progredující onemocnění vede dříve nebo později k úmrtí pacienta.

CHARAKTERISTIKA ALS

Jak jsme se již zmínili na začátku, amyotrofická laterální skleróza se vyskytuje nejčastěji ve formě sporadické (až 95 % všech případů), případů, kde hraje roli dědičnost, je zanedbatelné množství (5-10 %). Vzhledem k tomu, že etiologie onemocnění není i přes dlouhou dobu jejího studia stále úplně jasná, pak i genetický aspekt je důležitý. Mezinárodní neurologická federace (World Federation of Neurology - WFN) dělí amyotrofickou laterální sklerózu do několika skupin s rozdílným výskytem (Tabulka 1). Mimo již zmíněné formy se můžeme setkat také s monomelickou spinální muskulární sklerózou, kde ovšem nedochází k výraznější progresi a postižení je lokalizováno pouze na dolní končetiny. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) řadí ALS do skupiny G12.2. Kategorie G zahrnuje onemocnění nervové soustavy, G10-14 pak konkrétní systémové atrofie postihující primárně centrální nervovou soustavu. MKN zařazení amyotrofické laterální sklerózy shrnuje Tabulka 2.ODKUD SE ALS BERE? Amyotrofická laterální skleróza patří k onemocněním, kde se ještě neustálila jedna etiologická hypotéza. Mezi dílčí hypotézy, které by mohly vést k iniciaci onemocnění, jsou řazeny tyto: 
• virová infekce 
• porucha imunitního systému 
• hormonální porucha 
• působení exotoxinů 

Přestože každý ze zmíněných faktorů by mohl být původcem onemocnění, žádný z nich nebyl prokázán jako zásadní a hlavní faktor. Vědci se přiklánějí spíše k teorii, že mechanizmus vzniku zahrnuje komplex dílčích poškození, které při současném působení generují poškození motoneuronů. Motoneurony patří v nervové soustavě z hlediska velikosti k těm největším buňkám, současně jsou ale také velmi citlivé na poškození. Patří mezi postmitotické buňky, které se během života jedince již nedělí, a tak s věkem jejich počet ubývá. Poškození tohoto typu buněk tedy vede k nevratným poškozením, s významným dopadem na kvalitu života pacienta. Mezi konkrétní mechanizmy poškození patří působení oxidativního stresu na buňky vlivem přítomnosti volných radikálů, excitační toxiny, porucha kalciové homeostázy, porucha mitochondriálních funkcí vede ke sníženému energetickému zásobování axonů (zvláště axony pro dolní končetiny jsou až metr dlouhé). Dále sem patří samotná apoptóza motoneuronů a působení prozánětlivých cytokinů. Genetický původ onemocnění byl díky výsledkům studií směrován k mutaci genu, který kóduje enzym SOD1 (měď/ zinek superoxidová dismutáza 1). Přestože tato mutace nemusí být nutně hlavní příčinou geneticky vyvolané ALS, statisticky se vyskytla až u 20 % pacientů s familiární formou amyotrofické laterální sklerózy. Jednou ze zajímavých teorií studovaných na skupině myší je autoimunitní mechanizmus vzniku onemocnění. Tento mechanizmus zahrnuje již zmíněný vliv na metabolizmus kalcia, konkrétně výskyt aktivovaných T-lymfocytů a přítomnost protilátek proti Ca2+ kanálům u většiny zvířecích pacientů. Testování imunosupresivní léčby bohužel nebylo prokazatelně účinné. 

PROJEVY ONEMOCNĚNÍ

První příznaky ALS nemusí být vždy identické, hovoří se o tvz. fokálním projevu, kdy v první fázi dochází k poškození konkrétní specifické skupiny svalů. Z hlediska primárního poškození tkáně jsou začátky onemocnění rozděleny do tří kategorií (Tabulka 3). Poškození končetin je ještě specifikováno na horní a dolní. Prvními příznaky u poškození horních končetin jsou motorické obtíže rukou, jakási neobratnost při běžných denních činnostech jako je zapínání knoflíků, zavazování tkaniček u bot, odemykání či zamykání zámku u dveří, u dolní končetiny je to problém dorsální flexe nohy. U bulbární formy jsou prvními příznaky poruchy řeči, následuje atrofie jazyka a potíže při polykání. U respirační formy je patrná dušnost a potíže spojené s noční hypoventilací – pocit nedostatečného odpočinku, neopodstatněné bolesti hlavy po probuzení. Mezi další příznaky patří fascikulace (samovolné záškuby svalových vláken) tyto záškuby nejsou většinou patrné na svalech (jako třeba svalové tiky), pouze jako nepatrné podkožní pohyby. Dále sem patří svalové křeče, které mohou být i jistou předzvěstí onemocnění, protože se mohou vyskytnout i několik měsíců před prvními charakteristickými příznaky. Na rozdíl od zdravých jedinců, kde se svalové křeče vyskytují ojediněle a převážně v lýtkových svalech (toto může být způsobeno např. deficitem hořčíku), u pacientů s ALS se křeče neomezují na jeden sval a jejich výskyt může být velice různorodý (stehenní svaly, břicho, jazyk). Dalšími průvodními příznaky jsou únava a úbytek hmotnosti.

DIAGNOSTIKA 

Diagnostika ALS s sebou nese velká úskalí. Zatím nebyly definovány markery, které by prokazatelně ukazovaly na onemocnění, navíc možnost poměrně různorodého zahájení projevů ALS vede k velkým komplikacím při primární diagnostice. Jediným vodítkem jsou klinická kriteria, která samostatně nemají dostatečnou vypovídající hodnotu. Hodnotí se jak tzv. pozitivní kriteria (soubor příznaků, které ALS provází) 
• postižení periferního motoneuronu 
• postižení centrálního motoneuronu 
• progrese symptomatiky

a pak tzv. negativní kriteria (soubor příznaků, které naopak při ALS absentují). Znamená to, že běžné vyšetřovací zobrazovací metody neidentifikují jiné onemocnění, které by spolehlivě vysvětlilo soubor příznaků pacienta. Mezi absentující potíže patří sfinkterové poruchy, poruchy očních pohybů a poruchy kognitivních funkcí. V některých ojedinělých případech se může objevit porucha exekutivních funkcí a demence frontotemporálního typu. O kognitivních funkcích se zmíníme ještě jednou ve spojení s paliativní léčbou. Diagnostická kriteria pro posouzení ALS prošla jistým vývojem, původní jednoduchá kriteria, členící amyotrofickou laterální sklerózu pouze na dvě skupiny, a to na definitivní a pravděpodobnou ALS, byla nahrazena kriterii novými. Nová podrobná kriteria vznikla v roce 1990 jako výsledek práce Mezinárodní neurologické federace a jsou označena jako „Kriteria El Escorial“, to podle místa vzniku tohoto souborného dokumentu. Tato kriteria rozlišují čtyři stadia onemocnění – definitivní ALS, pravděpodobnou ALS, pravděpodobnou ALS s laboratorním potvrzením a možnou ALS. Z přístrojových metod se při diagnostice využívá elektromyografie (EMG), počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR).PROGNÓZA A LÉČBAZákladní prognóza amyotrofické laterální sklerózy je velmi nepříznivá. Pacient s touto diagnózou dříve nebo později umírá na respirační selhání. Průměrně pacienti s tímto onemocněním přežívají od diagnózy onemocnění 2 až 4 roky. Tato skupina zahrnuje více než 60 % všech nemocných. Přibližně čtvrtina pacientů přežije až 5 let a přibližně 12 % pacientů až 10 let. Léčba amyotrofické laterální sklerózy není nijak jednoduchá. Základním a také prakticky jediným lékem je riluzol (Ritulek). Riluzol patří mezi antagonisty glutamátu, inhibuje uvolňování glutamátu z presynaptického zakončení. Výsledky léčby jsou dosti rozdílné. Některé studie uvádí prodloužení života pacienta o dva měsíce, některé naopak až o dvacet měsíců. Lék je doporučován pouze pacientům, u kterých uplynulo od diagnostikování ALS méně jak 5 let a kapacita plicní ventilace neklesla pod 60 %. Dávkování je dvakrát denně 50 mg látky. Přestože primární léčba zahrnuje velká omezení, u ALS je důležitá i léčba symptomatická. Pomoc odborných lékařů zahrnuje přispění fyzioterapeuta a ergoterapeuta, dietologa, logopeda, psychologickou péči, následně také pomoc sociálního pracovníka.Mimo výše zmíněné příznaky se pacienti potýkají se zácpou, která se řeší běžnými šetrnými projímadly a úpravou jídelníčku. Zhoršování těchto příznaků spolu s polykacími potížemi vede k zavedení sondy a umělé výživě. Stejně tak v posledních stádiích onemocnění je potřebná podpůrná ventilace a z medikace se podává morfin.CO ŘÍCI NA ZÁVĚR?Amyotrofická laterální skleróza má mnoho společného s naším minulým tématem, s Pompeho nemocí. Obě onemocnění postihují pohybový a často také respirační aparát pacienta. Obě onemocnění mají docela rychlou progresi a bohužel obě onemocnění mají velmi negativní prognózu. Jediný obecný rozdíl, který by se dal vyzdvihnout, je věk pacienta. U Pompeho nemoci umírá pacient na počátku svého života, u amyotrofické laterální sklerózy na sklonku svého života. Obě onemocnění ovšem vyvolávají silnou vlnu emocí u příbuzných. ALS přináší ovšem ještě jeden přitěžující faktor. Průběh ALS přináší jen velmi nízké postižení v oblasti kognitivních funkcí. Znamená to, že rychle progredující onemocnění si pacient plně uvědomuje, což s sebou přináší velikou psychickou zátěž. Pacienti s ALS patří po onkologických pacientech ke druhé nejčastější skupině pacientů s dlouhodobou paliativní péčí a kvalifikovanou péčí a umístěním v hospicích. A na úplný závěr: „Tentokrát bych ráda toto místo věnovala uctění památky profesora Zdeňka Amblera, člena české lékařské akademie a čestného člena mezinárodní neurologické federace, který zasvětil celý svůj život studiu a vyučování neurologie, jehož široká působnost v oblasti neurologie zahrnovala také studium amyotrofní laterální sklerózy a který nás v říjnu 2013 navždy opustil.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje: Ambler Z.: Amyotrofická laterální skelróza, Neurologie pro praxi, 2006, 1, 9. Sláma O.: Několik poznámek k paliativní péči u amyotrofické laterální sklerózy, Neurologie pro praxi, 2006, 1, 15. Encyclopaedia Britannica, www.britannica.com BořkováM., Bužgová R.: Vybrané problémy pacienta s amyotrofickou laterální sklerózou (ALS), ošetřovatelství a porodní asistence, 2010, 4, 124. Kumar D.L. et al: Jean-Martin Charcot: The Father of Neurology, Clinical medicine and research, 2011, 9, 46.

OTg0MjI