PHARMA NEWS - odborný časopis

Diabetes mellitus je syndrom, charakterizovaný neschopností organismu zpracovávat glukózu a udržovat její hladinu ve fyziologických mezích v důsledku absolutního, nebo relativního nedostatku inzulínu. Jde o heterogenní skupinu stavů, kde buď v organismu zanikla schopnost syntetizovat inzulín, nebo je porušena sekrece, nebo periferní působení inzulínu. Analýza stavu metabolické poruchy pak umožní rozhodnout, zda jsou dietní opatření postačující nebo zda je nezbytná léčba perorálními antidiabetiky nebo inzulinem.

 

Diabetes mellitus závislý na inzulínu je onemocnění, které dnes díky pokrokům medicíny a farmacie z pohledu aplikace inzulínu omezuje pacienty mnohem méně něž v dřívějších letech. Závažné jsou především komplikace, které vyplývají především z chronicky zvýšené hladiny glukózy v krvi. Správná a přesná diagnostika glykémie a z ní vyplývající aplikace příslušné dávky indikovaného inzulínu jsou nezbytné předpoklady pro dosažení celkového terapeutického úspěchu a optimálního využití prostředků vynaložených k léčbě cukrovky. 

A. Aplikační formy inzulínů 

Vlastní aplikační formy inzulínů se liší provedením lékové formy a daná forma souvisí s konkrétním prostředkem zdravotnické techniky, jehož pomocí se inzulín aplikuje. Tyto formy se liší nejen způsobem zacházení při vlastním podání, ale také cenou a z toho vyplývajícím zařazením do příslušné kategorie úhrady pojišťovnami z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Aplikační formy inzulínů můžeme rozdělit na vícedávkové ampule a patrony pro inzulínová pera. S oběma typy úzce souvisí konkrétní prostředky k podání inzulínu (inzulínové sety a inzulínová pera), která se nedají vzájemně zaměňovat. 

1. VÍCEDÁVKOVÉ AMPULE 

Vícecívkové ampule jsou v současné době v drtivé většině diabetologických ambulancí již historii, byť nedávnou. Některé druhy inzulínu se v tomto druhu primárního obalu však ještě vyrábějí, proto je pro úplnost uvádíme. Popis: Vícedávkové ampule jsou skleněné sterilní lahvičky zakončené zesíleným hrdlem. Na hrdlo je nalisován závěr z inertní pryže a je k němu připevněn hliníkovou objímkou. Na objímce je plastová krytka označující originální balení. Skleněná lahvička je primárním obalem a je opatřena barevnou signaturou s příslušnými údaji. Kromě názvu, objemu, šarže, expirace, výrobce, a.t.d. je velmi důležitá koncentrace inzulínu vyjádřená v mezinárodních jednotkách v jednom mililitru. Postup: Pacient odstraní ze skleněné lahvičky plastovou krytku. Jehlou propíchne pryžovou zátku a odměří předepsaný počet mezinárodních jednotek inzulínu. Inzulín zahřátý na tělesnou teplotu aplikuje nejčastěji subkutánně případně intramuskulárně (tento způsob aplikace patří pouze zdravotníkům) po předchozí dezinfekci pokožky lihobenzínem či Ajatinem. Inzulín ve vícedávkových ampulích se dnes vyrábí o koncentraci 100 m.j./ml (dříve vyráběl o koncentraci 40 m.j./ml) o objemu 10 ml. Vícedávkové ampule inzulínu vyráběla např. Zentiva a.s. a v nedávné době byly v lékárnách ČR pod názvem Insulin HM R, Insulin HM HPH o konc. 100 m.j./ml a dříve vyráběla Léčiva a.s. Insulin mono N, D, ID i o konc. 40 m.j./ml. 

2. PATRONY PRO INZULÍNOVÁ PERA 

Popis: Patrony jsou skleněné válečky podobné vícedávkovým ampulím s jedním podstatným rozdílem. Zesílené hrdlo je opatřeno taktéž pryžovým uzávěrem upevněném hliníkovou objímkou. Naproti tomu na druhem konci není skleněné dno, ale plastový pístek se dvěma stíracími manžetami, zajišťujícími hermetickou těsnost ampule. Patrony jsou určeny výhradně pro zasunutí do příslušného inzulínového pera. Postup: Pacient zasune ampuli do pera. Odměří jednotky inzulínu a stejným způsobem jej aplikuje. Patrony vyrábí firmy Eli Lilly pod názvem Cartridge a Novo Nordisk pod názvem Penfill a Aventis pod označením Insumany. Patrony se vyrábějí o objemu 3,0 ml (dříve i o objemu 1,5 ml) a o koncentraci 100 m.j./ml. 

3. INZULÍNOVÉ SETY 

Použití inzulínových setů úzce souvisí s používáním vícecívkových ampulí, proto jsou zde zmíněny jen pro úplnost textu. Popis: Inzulínovými sety se označují jednorázové injekční stříkačky se zatavenou jehlou zpravidla o průměru 0,33 mm s velmi ostrou špičkou, která je předpokladem bezbolestné aplikace. Stříkačka je značená v mililitrech a zároveň v mezinárodních jednotkách. Někteří výrobci inzulínových setů dodávají ke každému balení i malou plastovou lupu pro usnadnění odečtu jednotek. Inzulínové sety jsou prostředkem zdravotnické techniky a předepisují se proto na rozdíl od inzulínů na poukazy nikoli na recepturní blankety. Pro usnadnění odečtu jednotek se vyráběly inzulínové sety o objemech 0,5 ml (50 m.j.) a 1,0 ml (100 m.j.).

4. INZULÍNOVÁ PERA 

Popis: Pera pro aplikaci inzulínů jsou rovněž prostředky zdravotnické techniky zvyšující oproti setům větší komfort pacienta při podávání inzulínu. Pera jsou předepisována především pacientům s častějším aplikování inzulínu (dvě až tři dávky inzulínu denně by měli mít všichni pacienti) nebo pacientům se zhoršeným zrakem jež nedovoluje správný odečet jednotek inzulínu na stupnici setu. Inzulínové pero je složeno z tubusu pro zasunutí patrony na konci se závitem pro upevnění oboustranné jehly, která je chráněná kovovým uzávěrem pera a z koncovky s pístem. Na konci pístu je tlačítko pro aplikaci inzulínu z patrony. Pod tlačítkem je volič se stupnicí u starších provedení manuální (u novějších variant digitální provedení s tlačítkem) sloužící k nastavení počtu předepsaných jednotek. Postup: Sejmeme uzávěr pera a do tubusu zasuneme plnou inzulínovou patronu. Otevřeme obal s oboustrannou jehlou a našroubujeme ji do závitu krytky tak, že se kratší konec jehly pomalu zasunuje do pryžové koncovky patrony. Po jejím dotažení sejmeme kryt jehly. Pootáčením voliče nastavíme na stupnici příslušný počet jednotek. Přitom dochází k vysunutí pístu z tubusu. Jsou-li jednotky nastaveny, pak je možné do dezinfikovaného místa vpíchnout jehlu a tlakem na píst pera, jehož pohyb se přenáší na píst patrony, vytlačit nastavené množství inzulínu. Inzulínová pera se vyrábí pro příslušné velikosti patron, tedy o objemu 3,0 ml a dříve i 1,5 ml. Pera vyrábí např. firma Novo Nordisk pod názvem NovoPen nebo firma Becton-Dickinson pod názvem B-D Pen. 

5. INZULÍNOVÉ PUMPY 

Popis: Inzulínové pumpy jsou velmi komfortní přístroje podstatně zvyšující pohodlí pacienta. V dnešní podobě jde v podstatě o inzulínové infúze. Jsou to malá elektronická zařízení určená ke kontinuálnímu podávání inzulínu katetrem do pacientova podkoží. Skládají se ze zásobníku inzulínu, který se plní z vícedávkové inzulínové ampule. Další částí je zdroj energie pro funkci celé pumpy a řídící jednotka. Kvalita a typ řídící jednoty podstatně určují činnost pumpy. Pumpy jsou bez zpětnovazebné regulace a jsou nastaveny na konkrétní uvolněné množství jednotek inzulínu za 24 hodin, které si pacient může podle aktuální potřeby sám regulovat (pacient si volí a přidává jednotky především pro potřebu jídla – tzv. bolusové dávky). Vývojovým trendem výrobců je najít takové materiály, z nichž by se daly konstruovat inzulínové pumpy se zpětnovazebnou regulací, jež by měly oproti předešlému typu navíc čidlo snímající kontinuálně hladinu glykémie a podle její aktuální hodnoty by okamžitě řídily množství uvolněného inzulínu (systém simulující fyziologické funkce organismu). Problémem zůstává druh materiálu, tvořící finální obal pumpy. Tento obal musí být vůči lidskému organismu inertní a přitom musí být v organismu stabilní několik let. Další otázkou je konstrukce čidla snímajícího kontinuálně hladinu glykémie. Takovéto pumpy by se pak daly pacientům implantovat. Postup: Pacient doplňuje podle potřeby inzulín do zásobníku pumpy, případně mění počet jednotek uvolněného inzulínu. Ceny těchto zařízení se pohybují řádově v desetitisících korun až ve statisících korun u pump bez zpětnovazebné regulace. Další nevýhodou je cena vlastního katetru, který se musí pravidelně vyměňovat. Z těchto faktů vyplývají i přesně určené indikace – především těhotné ženy, labilní diabetes, kterým je možné z prostředků zdravotního pojištění předepsat. Výrobcem inzulínových pump je např. firma I.B.C. vyrábějící pumpy pod názvem MiniMed. 

6. INHALAČNÍ LÉČBA INZULÍNEM 

Aplikace inzulínu je v běžné klinické praxi zatím možná pouze injekčně. Jiné cesty podávání inzulínu byly ještě nedávno nepředstavitelné. Dosud běžná injekční aplikace inzulínu je totiž prakticky všemi pacienty vnímána jako zatěžující a komplikující život. Právě proto je inhalační léčba očekávána s takovými nadějemi. Provedené studie ukázaly, že diabetes mellitus je možné léčit inhalačním podáním inzulínu. Je však nutný dobrý zácvik pacientů, protože používané elektronicky řízené inhalátory jsou zařízení složitější, než jaké se používají například při léčbě astmatu. Jsou schopny podat inzulín v přesné a stálé dávce. Biologická dostupnost je po inhalačním podání pouze 10 – 15 %, to však stabilitu léčby neovlivňuje. Inhalační inzulín působí srovnatelně rychle jako krátce působící inzulínová analoga a rychleji než klasický krátkodobě působící inzulín. 

Inhalačně podávaný inzulín je použitelný jako bolusová dávka několikrát denně. U pacientů, u nichž je potřebné podání depotního inzulínu na noc, musí být tato dávka inzulínu podávána injekčně. Vstup inhalačního inzulínu do praxe byl očekáván již v roce 2003, ale v říjnu 2002 bylo rozhodnuto ještě o delším klinickém testování. Sledována byla zejména tvorba protilátek a plicní funkce. Díky důslednému zkoumání účinků inhalačního inzulínu bylo zjištěno, že u diabetiků je přítomna přirozená tendence k mírnému, klinicky nevýznamnému zhoršování plicních funkcí i nezávisle na léčbě. Některé studie ukázaly, že výskyt hypoglykémií je nižší než při injekčním podávání inzulínu. Také nástup účinku je rychlejší než po injekčním podání inzulínu. V současné době všechny firmy další vývoj této aplikační formy inzulínu zastavily pro nízkou biologickou dostupnost, vysoké náklady a ne úplnou bezpečnost. Velmi pokročilý je však také výzkum bukálního či nasálního podávání inzulínu v roztoku, kde je biologická dostupnost až 70 %. Určitý rozvoj zaznamenaly i technologie podávání inzulínu perorálně ve formě tablet či transdermálně. Tyto přístupy jsou však klinickému uplatnění ještě vzdáleny. Nové výzkumné metody s užitím tzv. luciferázy vedou k hledání možnosti ovlivnění inzulínových receptorů i zcela jinými molekulami, než je inzulín. Budoucnost léčby diabetu inzulínem bude tedy pravděpodobně nejprve soubojem dvou jevů – inhalačního, resp. bukálního podávání a implantabilních systémů se zpětnou vazbou.

B. Diagnostika glykémie pacientem

1. DIAGNOSTIKA V KRVI

Popis: Diagnostiku hladiny glukózy v krvi lze provést odběrem krve a analýzou v biochemické laboratoři. Protože u insulin dependentní diabetes mellitus (IDDM) je žádoucí sledovat glykémii několikrát denně mají pacienti k dispozici osobní měřící přístroje nazývané glukometry. Glukometry jsou elektronické přístroje pracující na principu spektrofotometrie ve viditelně části spektra elektromagnetického záření. Postup: Pacient vloží proužek do nakalibrovaného glukometru, pak si odebere z prstu horní končetiny pomocí lancety jednu kapku krve. Lanceta je krátký kovový ostrý hrot zalitý do držáku z umělé hmoty. Kapku krve nanese na testační proužek na němž proběhne barevná reakce. Intenzita vzniklého zabarvení je přímo úměrná koncentraci glukózy ve vzorku. Z proužku s proběhlou reakcí odečte glukometr naměřenou hodnotu glykémie. Kalibraci glukometru provede pacient zasunutím elektronického čipu do glukometru. Čip je součástí každého balení testačních proužků ke glukometru a je pro každou vyrobenou šarži jiný. Proto je nezbytné použít vždy proužky náležející ke konkrétnímu čipu, jinak by naměřené hodnoty neodpovídaly skutečnosti. Glukometry jsou prostředkem zdravotnické techniky a lze je tedy předepsat pouze na poukaz. Pacient má nárok na glukometr hrazený ze zdravotního pojištění jednou za deset let po schválení revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Výrobcem glukometrů je např. firma Roche, která je dodává pod názvem Glukotrend a současně k nim vyrábí i testační proužky.

2. DIAGNOSTIKA V MOČI

Popis: Přítomnost glukózy v moči a její koncentrace se zjišťuje testačními proužky např. pomocí přípravku Diaphan. Proužky Diaphan diagnostikují orientačně též hladinu ketolátek v moči. Proužky tvoří plastový inertní nosič, na němž jsou dva diagnostické segmenty. Jeden pro stanovení glukózy a druhý pro stanovení ketolátek v moči. Postup: K vyšetření se používá čerstvá a neodstředěná moč odebraná do čisté nádoby. Proužek se vyjme z obalu chránícího jej před světlem a vlhkem těsně před stanovením. Ponoří se na 1-2 sekundy do moče tak, aby byly ponořeny všechny měřící zóny a otře se hranou o okraj nádoby, aby se odstranila přebytečná moč. Po cca 60 sekundách se podle stupnice na obalu odečtou hodnoty obou stanovovaných parametrů. Test na množství glukózy je založen na principu enzymové reakce glukosaoxidáza/ peroxidáza následnou barevnou indikací a je specifický pro D-glukózu. Výsledkem testu je charakteristické zbarvení a jeho intenzita.

C. Léčba akutní hypoglykémie

1. GLUKAGON

Glukagon je přípravek, jímž může diabetolog vybavit diabetika tehdy, pokud u něj zavádí nebo upravuje léčbu inzulínem, pokud pacient trpí častými hypoglykémiemi (nestabilní diabetes), pokud se chystá k náročné cestě nebo delšímu pobytu v zahraničí, nebo pokud u něj lze předpokládat metabolické výkyvy v důsledku ztráty zaměstnání nebo jiných závažných starostí. Nitrosvalovou nebo podkožní injekci glukagonu si může pacient podat sám, ale především je vhodná jako první opatření před příchodem lékaře u pacientů s těžší hypoglykémií doprovázenou poruchou vědomí. V takových případech se klíčovou stává role okolí. Včasné podání glukagonu rychle uvolní glukózu vázanou v jaterním glykogenu. Porucha vědomí se v důsledku podání glukogenu upravuje již do deseti až dvaceti minut. Rychlý účinek zabraňuje dlouho trvající hypoglykemii, která může vést k trvalému poškození nervové tkáně. Snižuje také riziko aspirace při bezvědomí, jakož i vzniku infarktu nebo cévní mozkové příhody, i náhlého úmrtí. Glukagon vyrábí firma Novo Nordisk ve sterilním inzulínovém setu, připraveném k okamžitému použití pod názvem Glucagen® Hypokit®.

PharmDr. Pavel Škvor

Zdroje: Literatura: 1) J. Marek a kol.: Farmakoterapie vnitřních nemoci, Avicenum, 1998 2) Š. Svačina: Inhalační léčba inzulinem, www.farmakoterapie.cz 3) Firemní materiály výrobců, příručky pro diabetiky 4) cs.wikipedia.org,