PHARMA NEWS - odborný časopis

Co se skrývá pod tak jednoduchým slovem? Je snadné si říci, budu definovat bolest a budou mi na to stačit dva řádky? Ani omylem. Toto slovo v sobě skrývá tisíce a tisíce historických událostí, dějin, medicínských objevů, medicínských omylů. Spousty vztahů, náklonností i nenávistí. Toto slovo lze uchopit z tolika stran, že by z toho bylo na knihu. Nebo spíše na celou knihovnu. A přestože si v tuto chvíli vymezíme, že se budeme pohybovat striktně na poli medicíny, i tehdy nebude úplně snadné zůstat u jednoduchých definic.

Co říkají definice?

Mezinárodní zdravotnická organizace (WHO) využívá definici Mezinárodní asociace pro studium bolesti (The International Association for the Study of Pain (IASP), podle níž je bolest:

„Nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozováním tkáně organizmu.“

Jak je vidět, tak definice ve své jednoduchosti dává důraz jak té fyziologické stránce, tak té emoční. Nezávisle na tom, jakého je bolest původu, jak se projevuje, je to stále bolest. Něco, co způsobuje jejímu nositeli utrpení. A zde je nutno zdůraznit, že bolest, která je pouze psychická, není o nic méně bolesti, než ta, kterou vyvolá třeba rozbité koleno.

Určení vzniku bolesti, typu bolesti a definování její doby trvání, to vše by mělo napomáhat k závěru, jak bolest zvládat a léčit. Ve vztahu k léčbě bolesti bychom si měli uvědomovat všechna rizika, tedy jaký bude mít dopad včas neléčená bolest a naopak, jaký dopad může mít léčba bolesti.

Odkud se bere

Bolest, jak již bylo řečeno, je vlastně mnohorozměrný jev. Zahrnuje smyslové, fyziologické, behaviorální, afektivní, kognitivní i duchovní složky. A co je důležité zdůraznit, všechny formy bolesti přenášejí podněty do mozku. Tedy můžeme mluvit o fyziologické složce. Pokud bychom chtěli zajít ještě dál, pak lze říci, že i psychický podnět může vyvolat čistě fyziologickou odezvu.

Snad ani neexistuje odvětví medicíny, které by nějakým způsobem neprovázela léčba bolesti. Bolest může být způsobena traumatem tkáně, či poškozením nervových vláken v orgánech. Z hlediska členění se tedy posuzuje její patofyziologická stránka – mechanizmus vzniku. Dále se bolest posuzuje dle doby trvání, to je poměrně důležité i z jiných hledisek lidského života. Dále je to etiologie bolesti a v neposlední řadě její lokalizace.

Přesná definice každé bolesti je velice důležitá z hlediska její léčby. Různé typy bolestí vyvolané různými faktory vyžadují rozdílnou léčbu. Proto se také často setkáváme se situacemi, kdy bolest po léčbě neustoupila, protože nebyla správně diagnostikována a následkem toho nebyla zvolena správná léčba.

A je ještě jedno velmi důležité kritérium. Bolest, zvláště pak ve své akutní formě, je varovným signálem organizmu, že něco není v pořádku. Bolest je průvodním symptomem mnoha onemocnění od úrazových stavů, přes onemocnění pohybového aparátu, onemocnění vnitřních orgánů až k nádorovým onemocněním a onemocněním psychického původu.

V dnešní moderní době, kdy je medicína je velmi vyspělá, kdy diagnostika onemocnění se posunula výrazně směrem k úspěšnému určení nemocí, stále se setkáváme s jedním velmi významným fenoménem na poli diagnostiky bolesti. Neurčitá bolest neurčitého původu provázená zcela negativními výsledky rozborů krve, ultrazvuku, případně rentgenu. Bez změny teploty, bez zjevné příčiny, s případně kolísavým charakterem výskytu. Velmi častým průběhem sledování pacienta je závěr, že bolest je psychického původu (přeloženo do laického jazyka – pacient je hypochondr) a sledování pacienta je ukončeno. Velmi často jsou to bolesti břicha, druhou častou skupinou jsou neurčité bolesti pohybového aparátu. Zde je třeba zdůraznit – ať už jsou psychického původu nebo ne, pacient pociťuje skutečné fyziologické stavy bolesti, a když jej označíme za hypochondra, tím ty bolesti rozhodně nezmizí. Pokud je vyhodnocena bolest původu psychického, nemělo by se ustoupit od léčby. Druhým faktem je, že pokud chybí diagnóza, nemusí to ještě nutně znamenat, že neexistuje, pouze to, že nebyla nalezena.

Klasifikace

Základem klasifikace je patofyziologie bolesti. Z hlediska této klasifikace je bolest dělena do dvou velkých kategorií, na bolest nociceptivní a neuropatickou. Nociceptivní bolest zahrnuje podráždění receptorů v konkrétně poškozených tkáních. Dle poškození lze nociceptivní bolest rozdělit na somatickou – která je vztažena ke konkrétní poškozené tkáni, jako jsou svaly, klouby, nebo kůže. Tuto bolest lze víceméně přesně lokalizovat, a je spojena nejčastěji s mechanickým poškozením konkrétního orgánu pohybového aparátu. Naproti tomu bolest viscerální je spojena s poškozením vnitřních orgánů a tento druh bolesti může být přenášen do tkání pohybového aparátu, a díky tomu se může navenek projevit jako bolest např. zad či končetin. Tento projev pak značně ztěžuje diagnostiku onemocnění.

Neuropatická bolest vzniká na rozdíl od té nociceptivní poškozením nervových zakončení. Velmi často je spojena se zánětlivými onemocněními, infekcemi, poúrazovými nebo pooperačními stavy, u nádorových onemocnění, či onemocnění žilního systému. Také se může projevit i jako následek nějaké komplikovanější léčby. Tento typ bolesti může být navíc spojen s psychickým dopadem na pacienta.

Léčba

Léčba bolesti je složitý proces. Obecně se jedná o léčbu symptomatickou, léky určené na bolest (pokud nejsou kombinované), věnují se pouze vymizení příznaků bolesti. Z hlediska komplexnosti je třeba věnovat se jak léčbě bolesti, tak léčbě vyvolávajícího onemocnění (pokud to lze). K léčbě bolesti se využívají nejčastěji analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika (NSA) někdy v literatuře popisována pod anglickou zkratkou NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug).

Z hlediska četnosti užívání analgetik je na prvním místě asi jednoznačně paracetamol za skupinu antipyretik a ibuprofen za skupinu antiflogistik. Druhou typickou látkou, která byla v první polovině dvacátého století poměrně dominantní, je kyselina acetylsalicylová, u které se můžeme setkat s řazením do obou kategorií. Za antipyretika jsou to tedy paracetamol, dříve také fenacetin (do roku 2009 pod názvem Mironal) dále již zmiňovaná kyselina acetylsalicylová a v neposlední řadě metamizol (látka obsažená v přípravcích na předpis jako je příklad Algifen, nebo Novalgin).

Ze skupiny antiflogistik jsou to mimo „univerzální“ kyselinu acetylsalicylovou například ibuprofen, indometacin, diklofenak, nimesulid. Z hlediska účinku jsou u analgetik důležité dvě hodnoty, tou první je rychlost dosažení maximální plazmatické koncentrace, která určuje nástup účinku, a pak je to metabolizace, která je charakterizována plazmatickým eliminačním poločasem (biologickým poločasem eliminace), který určuje, jak dlouho se bude analgetický efekt projevovat. Oba tyto faktory jsou využívány k nastavení dávkování jednotlivých účinných látek. Na základě eliminačního času se pak NSA dále dělí na látky s krátkým účinkem (do 6h), se středně dlouhým (6-14h) a dlouhým (nad 14 hodin).

Paracetamol dnes zažívá rozporuplné chvíle. Látka, která je nejčastěji užívaným lékem na bolest, látka která nahradila acylpyrin u malých dětí (minimalizace rizik), která patří z hlediska nežádoucích účinků k těm bezpečnějším, je v dnešní době na jednu stranu poddávkována, na druhou je mnoho případů hepatotoxicity v souvislosti s předávkováním. Ideální dávka je 500mg, ovšem v závislosti na tělesné hmotnosti. Mnohem přesnější je tedy doporučená dávka 10-15mg/kg tělesné hmotnosti. Z analgetického hlediska je paracetamol mezi laiky považován za analgeticky nejslabší dostupnou látku – tedy ve své monokompozitní formě. A snad i proto je na trhu mnoho polykompozitních preparátů obsahujících paracetamol v kombinaci s dalšími účinnými nebo alespoň potencujícími látkami – Valetol, Ataralgin, Saridon.

Indometacin, diklofenak, případně látky ze skupiny oxikamů (piroxikam) jsou naopak vázány na recept. Z hlediska využití jsou cílovou skupinou pacienti s problémy pohybového aparátu. Nimesulid patří například k velmi dobře působícím látkám s poměrně dlouhým intervalem účinku, je ale považován za potenciálně hepatotoxický a od roku 2007 je na něm omezení na dávkování max 200 mg po dobu dvou týdnů.

Největší skupinou NSA jsou deriváty kyseliny propionové. Ibuprofen, jako nejznámější zástupce si drží mnoho prvenství. Byl prvním antirevmatikem uvolněným pro prodej bez lékařského předpisu. Jeho vývoj navazoval na znalosti o účinku kyseliny acetylsalicylové. I dnes se výzkum věnuje studiu derivátů kyseliny propionové a její deriváty nabízí širokou škálu látek s analgetickým účinkem. Patří mezi ně ibuprofen, naproxen, ketoprofen, flurbiprofen, kyselina tiaprofenová, dexibuprofen, a dexketoprofen. V tabulce jsou shrnuty jednotlivé účinné látky, komerční preparáty, dostupnost léčiva.

Ideální stav pro analgetikum je minimální dávkování při maximální efektivitě léčby a minimu nežádoucích účinků, bez dopadu na finanční stránku pacienta. Z hlediska délky účinku patří do skupiny s krátkým účinkem indometacin, kyselina acytelosylicylová, diklofenac (ve své základní formě), ale i ibuprofen. Do střední kategorie patří například Nimesulid (ten je na hraniční hodnotě 6,0). Do skupiny s hodnotou eliminačního poločasu nad 15 patří mimo coxiby a deriváty oxikamu a také látky z první skupiny s prodlouženým účinkem.

Co říci na závěr?

Bolest nesmí být za žádných okolností brána na lehkou váhu. Včasná diagnostika onemocnění a jeho následná léčba včetně léčby bolesti může zásadním způsobem ovlivnit celkovou úroveň pacientova života. Základními body pro úspěšnou léčbu bolesti jsou tyto:

• klasifikace bolesti

• určení primární diagnózy vyvolávající bolest

• výběr správného analgetika ve vztahu k diagnóze

• posouzení interakcí ve vztahu k celkové anamnéze

• posouzení interakcí ve vztahu k ostatní medikaci

• zhodnocení nástupu účinku a délky jeho trvání

• určení celkové doby medikace

 

Při správném posouzení typu bolesti a nasazení léčby s maximálním účinkem a současně minimálními riziky pro konkrétního pacienta může být zvládnutí bolesti ať už v její akutní či chronické fázi výrazným zvýšením kvality pacientova života.

 

A na úplný závěr: „Bolest by nám neměla znesnadňovat život, pokud to není nezbytně nutné.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

 

Zdroje:

Masár O.: Nesteroidní analgetika, Neurologie pro praxi, 2004, 5, 268.

Vorlíček J.: Bolest a její léčba, 2008.

WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, 2012.

Prokeš M., Suchopár J.: Kombinovana analgetika-antipyretika a jejich rizika, Medicína pro praxi, 2015, 5, 247.