PHARMA NEWS - odborný časopis

Chřipka je pro své klinické a epidemiologické vlastnosti „specifický syndrom,“
který postihuje celé tělo (nikoli jen dýchací cesty) a pokud ji přecházíme nebo
nedostatečně léčíme, jsme na dobré cestě k následným akutním nebo chronickým
komplikacím.

Podle EU (Evropská Unie) každý rok onemocní chřipkou 25 – 50 milionů lidí,
40 000 lidí onemocní v sezoně a až 250 000 lidí během chřipkové epidemie.
Původcem běžného chřipkového onemocnění je chřipkový virus ze skupiny tzv.
Orthomyxoviridae.
První stručné informace o chřipkové epidemii jsou již z r. 412 př. n. l., podrobnější
až ze 16. století.
První pandemie, při které byl tzv. archeologickou serologií prokázán chřipkový virus
A (H2N2) proběhla v letech 1882 – 1889, v letech 1898 – 1901 byl objeven
virus A (H3N8) a v roce 1931 první prasečí kmen.
Proběhlé epidemie a pandemie chřipky jsou v následujícím přehledu:
a/ Španělská chřipka v letech 1918 – 1919, způsobená virem A (H8N2) si vyžádala
30 – 50 milionů obětí po celém světě. Způsobil ji ptačí virus přímým přenosem na člověka bez adaptace.
b/ Asijská pandemie, způsobená virem A (H2N2) v r. 1957
c/ Hongkongská chřipka, jejímž původcem je virus A (H3N2) v r.1968
d/ Prasečí chřipka v r. 1976 v USA
e/ Ruská chřipka v r. 1977, kdy se vrátil subtyp (H1N1)
f/ Ptačí chřipka v r. 1930
g/ Mexická chřipka v r.2009 jako pandemie viru A (H1N1)
Teprve od r. 1977 je aktivní chřipkový virus A (H1N1) s výjimkou let 2005 – 2006,
kdy byl dominující virus A (H3N2).
Virus A má dva typy povrchových antigenů: hemaglutinin (H) a neuraminidázu
(N). U lidí známe 5 hemaglutininů a 2 neuraminidázy, jejich vzájemnou kombinací
nebo jejich variant vznikají různé mutanty, které mohou vyvolat epidemie. Selekčním
tlakem imunity populace vzniká antigenní grift (posun), dochází k menším
mutacím viru a takto vzniklé mutované viry jsou příčinou recidivujících malých
epidemií, a to ve dvou – až tříletých cyklech.
Antigenní shift (zlom antigenní) vzniká genetickou rekombinací mezi viry lidskými
a živočišnými, čímž se mění jeden nebo oba antigeny a vznikne nový typ viru A,
který způsobuje nikoli epidemie, ale pandemie v desetiletých i víceletých intervalech.
Virus chřipky B vyvolává pouze epidemické onemocnění, hlavně v dětských
kolektivech.
Chřipka se přenáší kapénkovou nákazou a po jejím prodělání nezůstává imunita.
Začíná náhle z plného zdraví horečkou 38 – 40 st., zimnicí, silnou bolestí hlavy,
očí, svalů a kloubů, nápadná je celková únava až vyčerpanost. U starších pacientů
často vidíme gastrointestinální projevy: nausea, zvracení, nechutenství, průjmy,
někdy i hematemeza a meléna. Dva dny po této fázi se objeví suchý dráždivý kašel
bez expektorace, který se poté mění na kašel produktivní s vykašláváním vazkého
hlenohnisavého sputa a retrosternální bolestí, mění se i poslechový nález na plicích:
dýchání čisté sklípkové se mění na dýchání s pískoty, vrzoty nebo drobnými
chrůpky. Tyto přiznaky přetrvávají zhruba 3 – 4 dny, únava a celková slabost může
trvat i několik týdnů.
Chřipkové onemocnění má příznivý průběh a nevyžaduje speciální terapii, s komplikacemi
musíme počítat u osob s vážným jiným onemocněním: u kardiaků,
u imunosuprimovaných, u diabetiků, u astmatiků, po transplantacích, u onemocnění
jater a ledvin a u dětí. Rizikovou skupinou jsou všechny věkové kategorie seniorů,
pacienti v zařízeních dlouhodobé péče, v domovech důchodců, pracovníci
ve zdravotnictví a v sociálních ústavech.
Komplikace chřipky jsou primární nebo sekundární. K primárním = virovým komplikacím
řadíme akutní laryngitidu, akutní tracheobronchiolitidu, intersticiální pneumonii,
myokarditidu a postižení CNS: encefalopatie, encefalitida. K sekundárním
= bakteriálním komplikacím patří bronchopneumonie, sinusitidy, otitidy, chronické
bronchitidy s akutní exacerbací a syndrom toxického šoku. U některých pacientů vidíme
i změny chování: bludy, halucinace, celková zmatenost a suicidia.
U dětí jsou nejčastějšími komplikacemi febrilní křeče, uzlinový syndrom, otitidy,
pseudokrup, bronchiolitida. Je zajímavé, že u většiny dětí chybí pocení.
Sekundární komplikace způsobuje nejčastěji Staphylococcus aureus, H. influenzae,
Streptococcus pneumonie, vzácně i Klebsiella pneumoniae a Mycobacterium
pneumonie.
Obraz prasečí chřipky: horečka, zimnice, únava, nechutenství, kašel, rýma, zvracení
a průjmy, před vypuknutím prasečí chřipky u dětí se může objevit tachypnoe,
cyanosy, dehydratace v souvislosti s omezeným příjmem tekutin nebo pocením,
lokální kožní změny. U dospělých vidíme tachykardie, tachypnoe, retrosternální
bolest, závratě, náhle vzniklé stavy zmatenosti, protrahované zvracení. Nákaza se
šíří vzduchem, (kapénková infekce, 1 kapénka obsahuje až milion virů) přímým
kontaktem s nemocným, ale i nepřímým kontaktem (oblečení, telefon atd.). Pacienti
neumírají na chřipku samotnou, ale v souvislosti se zhoršením chronického
onemocnění, které mají v anamnese a pro které se léčí v odborných ambulancích.
Obraz ptačí chřipky: Zdrojem infekce jsou divoké kachny, rackové, drůbež. Začátkem
20. století proběhla v Asii panzoonoza ptačí chřipky, způsobená virem
A (H1N1) a přímým kontaktem chovatelů drůbeže s nemocnými ptáky. Inkubační
doba je 5-7 dní, prvními příznaky je těžká únava, subfebrilie a dráždivý kašel.
NĚKTERÉ INFORMACE SZÚ (STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV)
VE VZTAHU KE CHŘIPCE
• První prasečí kmen viru chřipky známe z roku 1930
• První ptačí kmen viru chřipky známe z roku 1902

• První lidský kmen chřipky A (H1N1) je z roku 1993, poslední subtyp byl izolován
v roce 2005
V čem se liší chřipka sezonní od pandemické ??
a) chřipka sezonní se vyskytuje každoročně
b) chřipka pandemická, kde jsou shiftové změny v intervalech desítek let
PANDEMIC VIRUS (H1N1) V R. 2009 – VŠEOBECNÁ
CHARAKTERISTIKA
a) první případy jsou ze Severní Ameriky
b) je typický snadný mezilidský přenos
c) na tvrdých předmětech virus přežívá až 48 hod., na oblečení a papírových kapesnících
přežívá až 12 hod., na dlaních cca 5 minut. Rychle se šíří celosvětově,
pouze 9 týdnů. Prozatím je antigenně stabilní, ale lze očekávat driftové změny
d) od sezonní chřipky se liší tím, že může končit letálně, hlavně mladých lidí v kombinaci
s akutní respirační infekcí
e) mezi cirkulujícími chřipkovými viry narůstá převaha virů pandemických
f) virus je citlivý na inhibitory neuroaminidazy, což je Oseltamivir a Zanamivir rezistence
na Oseltamivir je sporadická
g) sezonní vakcína nemá efekt u pandemií, ale může působit preventivně u druhé
vlny chřipky podle informací US-CDC byli ke 30.10.09 dominantní viry pandemické
nad sezonními
JAK SE PROJEVUJE PANDEMIE CHŘIPKY A (H1N1)
a) infekce se přenáší kapénkovou nákazou, virus se vylučuje až po odeznění akutní
fáze
b) 2 – 6 % nakažených musí být hospitalisováno
c) více jak 90 % nakažených jsou osoby mladší 60 let
d) cca 30 % pacientů nemá vysoké teploty a někteří jsou zcela afebrilní
e) cca 30 % pacientů má obtíže gastroenterální
PANDEMIC VIRUS (H1N1) V ČESKÉ REPUBLICE
a) jedná se spíše o onemocnění importované
b) pandemic virus (H1N1) má široké spektrum projevu
DIAGNOSA CHŘIPKOVÉHO VIRU VČETNĚ (H1N1) VIRU
a) nutné jsou správné odběry: ráno nalačno, nečistit si zuby, nekloktat
b) stěr z nasofaryngu a nosních průduchů, nikdy ne z dutiny ústní, krku, nosu
c) musí být vhodné prostředí pro rozmnožení a kultivaci
d) nejprve se musí prokázat virový Ag - protein a poté Ag - protilátky
e) prokázat virovou RNA
f) musíme prokázat signifikantní zvýšení protilátek mezi akutním a rekonvalescentním
vzorkem séra
JAKÉ JSOU ZÁSADY TERAPIE CHŘIPKY
V případě, že nejsou rizika možných komplikací není nutná kauzální medikace,
stačí pouze klid na lůžku, antipyretika (v současnosti se místo kys. Acetylsalicylové
doporučuje paracetamol), expektorancia, mukolytika, vitamíny a teplé nápoje
v dostatečném množství. Chřipku začínáme léčit tehdy, jestliže se po běžné terapii
objeví komplikace. Preferujeme Oseltamivir před Zanamivirem i proto, že ho můžeme
podávat i novorozencům podle tělesné hmotnosti a to jako profylaxe chřipky B.
U chřipky Pandemic (H1N1) 2009 nepodáváme léky preventivně. Oseltamivir lze
kombinovat se všemi léky, ale opatrně ho musíme podávat při terapii Metotrexatem,
chlorpromazinem a fenylbutazonem. Určitá opatrnost by měla být v případě
dlouhodobé terapie salicyláty.
Jako antivirový preparát v ČR je k dispozici Tamiflu.
PREVENCE CHŘIPKY
Protichřipková vakcína obsahuje 15ug hemaglutininu kmene A (H1N1), A (H3N2)
a typu B.
Je to trivakcína a skladba kmenů musí svým složením odpovídat doporučení expertů
WHO.
Očkování v ČR probíhá podle národního doporučení. Dávka u dospělých a dětí
od 36 měsíců je 0,5 ml jednorázově, děti od 6 měsíců do 35 měsíců je 0,25ml
a 2. dávka po 4 týdnech od 1. dávky.
JAKÝ JE PŘÍSTUP MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ??
Podle hlavního hygienika ČR Dr. Víta je cílem zajistit ČR před hrozbou potenciálních
epidemií. Rizikem současnosti je politika a ekonomika, globální oteplování,
zneužití jaderných zbraní, chemické hrozby, biologické hrozby (nezaviněný výskyt
infekce, cílené zapírání infekce a místa působení virové infekce: živá síla…rostliny…
koroze kovů… degradace plastů atd.)
Systém biologické ochrany EU má 4 základní klíčové oblasti:
• audio konference
• společná opatření: např. rychlé hlásící systémy kontaminace potravin aj.
• nutné je sledovat lodi a ostatní dopravu z Ameriky do Evropy atd.
• analýza otevřených zdrojů
Podle ministerstva je nutné respektovat Mezinárodní zdravotní řád ve světě, jehož
cílem je zajistit bezpečnost proti mezinárodnímu šíření nemocí s minimálním narušením
světové dopravy a transportu.
ECDC mandát byl založen podle směrnice 851 / r. 2004, byl schválen parlamentem,
zástupci ČR jsou v řídícím výboru a poradním fóru.
PANDEMICKÉ PLÁNY
Světová zdravotnická organizace WHO vyhlásila 11.6.2009 šestý stupeň pandemie.
Národní pandemický plán ČR byl schválen jako doklad č. 1271 / r. 2006, jeho novela
obsahuje doporučení EU, jeho obsahem je sledování počtu nově nakažených
prasečí chřipkou a počet úmrtí. Epidemiologické systémy v ČR jsou v rámci hygienických
stanic krajů a monitorují počet akutně vzniklých respiračních onemocnění
a zároveň se aktualizují pandemické plány.
O vhodném způsobu řešení situace by měl rozhodovat tzv. pandemický tým, jehož
členy jsou: nemocniční hygienik, lékař léčebně preventivní péče, tiskový mluvčí, zástupci
lékařského a nelékařského zdravotnického personálu, zástupce hospodářské
zprávy, lékárenského zařízení, odd. zásobování zdravotnickým materiálem atd.
Pandemický tým spadá pod vedení lůžkového zdravotnického zařízení. V nemocnicích
by se mělo hlásit každé nové chřipkové onemocnění, měly by být k dispozici
informace o nozokomiálních infekcích, stav základních léků, informace o desinfekci,
prostředcích pro osobní hygienu, musí být pevně stanoven čas, kdy se budou
informace předávat, musí být zajištěna komunikace s krajskou hygienickou stanicí
ohledně hlášení nových případů chřipky.
Veřejnost musí být přesně informována o zavedených opatřeních (zákaz návštěv,
ochrana před nákazou), vyhradit jedno místo pro příjem pacientů s podezřením
na chřipku. Je nutné mít přehled a záznamy o vydaných informacích.
Ochrana zaměstnanců: za určitých situací je možné nařídit výpomoc zaměstnancům
a studentům lékařských fakult v lůžkových podle § 31 zákona č. 240 / 2000
Sb. a ústavního zákona č. 110 / 1998 Sb. Podle zákona č. 262 / 2006 Sb. je
zaměstnavatel povinen zajistit bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců v zařízení s ohledem na možnost ohrožení jejich zdravotního stavu. Ochranné prostředky
musí zaměstnance chránit, ale nesmí je omezovat při činnosti a musí splňovat
požadavky stanovené zvláštním právním předpisem, kterým je nařízení vlády
č. 21 / 2003 Sb. Podmínky ochrany zdraví při práci stanovuje nařízení vlády
č. 361 / 2007 Sb.
KOORDINACE ZDRAVOTNÍ PÉČE VČETNĚ LOGISTIKY
Týká se zásobování, provozu lůžkových zařízení, reprofilizace lůžek. Pandemický
plán by měl mít přesně zpracováno, jak budou postupovat v případě potřeby
jednotlivá lůžková odd., zda bude nutné navýšit počet lékařů pro příjem pacientů,
přesun personálu atd.
V nemocnicích je v případě pandemie nezbytné:
a) izolovat pacienty s chřipkou od ostatních, nedávat na jeden pokoj pacienta
s podezřením na prasečí chřipku a pacientka s potvrzenou prasečí chřipkou
b) zakázat návštěvy
c) izolovat personál s příznaky chřipky
d) pacienti s podezřením na chřipku by měli být na příjmu izolovaní od ostatních,
měla by být instruována ZSHMP a LSPP, stejně jako společnosti převážející nemocné
e) je nutné zajistit dostatečnou kapacitu lůžek a zdravotnický materiál (ATB, antivirotika,
desinfekční přípravky, přístrojovou techniku, medicinální plyny, infuzní
roztoky, masky k inhalaci atd.)
f) NRL pro chřipku ve Státním zdravotnickém ústavu v Praze a Zdravotní ústav
v Ostravě určí místa, kam bude odesílán materiál na vyšetření

MUDr. Lenka Hronovská

Literatura
Lékařské listy č. 17 / 2009, str. 11-15
Jiří Beran, Jiří Havlík a kol.: Lexikon očkování (Jesenius Maxdorf 2008) – kapitola 20
Jiří Votava : Pneumologie v praxi (Galen r. 1996)
Jiří Beran, Jiří Havlík: Chřipka (Jesenius 200Maxdorf 2005)
Chlípek J., Beran J., Šplíno: Použití antivirotik v prevenci a léčbě chřipky, Praktický lékař
2002, str. 154-157
Zdravotnické noviny 5.10.2009: str.2 – Očkování proti prasečí chřipce začne v listopadu
str. 6 – Povinné očkování v USA naráží na odpor
Tempus medicorum 9/2009, ročník 18: Antivirotika v léčbě tzv. prasečí chřipky str. 36-37
M. Staňková, V. Marešová, J. Vaništa: Infekční lékařství - minimum pro praxi (Triton
2002), str. 94 – 97
Seminář o virozách a chřipce společnosti KlinLab, s.r.o.