PHARMA NEWS - odborný časopis

Od banální infekce až po ohrožení života. V takovém rozmezí se pohybují rizika virového onemocnění, které zná lidstvo již po mnoho staletí. Dříve nemoc co do obávanosti srovnatelná například s morem, dnes ve vyspělých zemích zdravotní problém, který máme tendenci podceňovat. To, že v zimních a jarních měsících opět udeří, je prakticky jisté. Jakou silou, to lze však zatím jen těžko říci. Nezbývá tedy, než se dobře připravit. 

To, že chřipky se dnes obáváme daleko méně, než například před necelými sto lety, je zcela zjevné. Pojmem chřipka dokonce sami označujeme méně závažná onemocnění, jako je rýma, či lehké záněty horních dýchacích cest obecně. Zvýšený zájem a nejistotu až strach vyvolala po letech teprve epidemie tzv. ptačí a posléze též tzv. prasečí chřipky. V porovnání s epidemií chřipky, která nastala v závěru I. světové války, jde však stále o rozdíl hodný porovnání Davida s Goliášem.

Z HISTORIE

Tak jako u řady dalších onemocnění, pocházejí první velmi přesné popisy chřipky již z rukou Hippokratových, a to z doby přibližně 4. století př.n.l. Velmi kvalitní záznamy máme i o výskytu epidemií a pandemií této choroby. Za první z nich lze považovat záznamy o chřipkové epidemii z roku 1173, která zasáhla Itálii, Německo a také naše území. Za nejzávažnější lze pravděpodobně považovat pandemii tzv. španělské chřipky, která vypukla roku 1918, tedy na sklonku první světové války a trvala přibližně dva roky. Je ironií osudu, že válečné fronty si vyžádaly přibližně 10 miliónů obětí, zatímco následná chřipková epidemie minimálně čtyřikrát více. S odstupem času se díky vědeckému pokroku podařilo odhalit zřejmou příčinu tak vysoké úmrtnosti během této pandemie. Ze zachovaných vzorků tkání se americkým virologům podařilo identifikovat tři geny, které nesly hlavní odpovědnost. Bylo zjištěno, že virus španělské chřipky byl schopen rozmnožování přímo v plicích. Běžně se totiž chřipkový virus usazuje ve sliznici horních dýchacích cest, zejména v krku. Množení přímo v plicích s následnou děsivou a chaotickou reakcí imunitního systému mělo tragické následky. Většina nemocných zemřela během prvních pěti dnů nákazy. Spekuluje se, že španělská chřipka měla svůj původ u vepřů, či u ptáků, což samozřejmě posiluje obavy v souvislosti s nepříliš dávnými případy tzv. ptačí a prasečí chřipky.

CHŘIPKOVÉ VIRY

Samotný virus chřipky byl objeven a popsán až v roce 1931 a v roce 1940 byly rozeznány dva typy chřipkového viru, které dostaly označení A a B. V roce 1949 byl pak objeven virus typu C a další varianty chřipkového viru.

TŘI TYPY CHŘIPKOVÝCH VIRŮ

Z odborného hlediska jde o viry rodu Orthomyxoviridae. Co do schopnosti infekce a průběhu onemocnění lze jednotlivé typy definovat následovně: Virus typu A – Postihuje lidi i zvířata. Infekce tímto typem se vyznačuje těžším průběhem a vyšší četností komplikací. Virus typu B – Způsobuje lehčí formu chřipky s menším množstvím hrozících komplikací. Infikuje pouze člověka. Virus Typu C – Má oproti předchozím typům odlišnou strukturu a postihuje pouze děti. Příznaky jsou pouze mírného charakteru.

STAVBA CHŘIPKOVÝCH VIRŮ

Vnější vzhled chřipkového viru připomíná kuličku či vlákénko, s povrchem posetým drobnými krystalky – dvěma druhy antigenů, z nichž jeden umožňuje přilnutí k hostitelské buňce (hemaglutinin) a druhý nahlodává její obal s cílem usnadnit viru vstup a následný výstup z buňky (neuraminidáza). Povrch viru je tvořen obalem o několika vrstvách. Svrchní vrstvy mají tukový charakter, vnitřní vrstvy jsou tvořeny vlastními proteiny (bílkovinami) viru – které označujeme jako M1 a M2. První z těchto proteinů představuje jakýsi stabilizační prvek (kostru) viru, druhý pak tvoří kanálky ve virových obalech, skrze které je virus schopen uvolnit svou genetickou informaci. Ta je ukryta v samotném jádru a zakódována v podobě vlákna RNA.

ŠÍŘENÍ A PŘÍZNAKY

Viry chřipky se šíří kapénkovou infekcí. Velmi snadno se tedy dostávají do vnějšího prostředí při kašli, ale i při samotném dýchání. U infikovaného člověka se první příznaky objevují již během jednoho až dvou dnů. Jde tedy o onemocnění s velmi rychlým nástupem. K prvním příznakům se řadí zejména vzestup tělesné teploty k 38 až 40 stupňům Celsia, často za přítomnosti zimnice a třesavky. Následně se přidává silná bolest hlavy, často též bolest kloubů, svalů a očí, případně šíjová ztuhlost, světloplachost, aj. Během jednoho až dvou následujících dnů nastupují klasické příznaky postižení dýchacích cest – rýma, pálení a bolest v hrdle a suchý, dráždivý kašel, který časem přechází v kašel produktivní. Někdy se vyskytuje zácpa či průjem, případně zvracení.

DIAGNOSTIKA

Vzhledem k rychlému rozvoji onemocnění a k jeho možné závažnosti, je velmi důležitým faktorem možnost včasné laboratorní diagnostiky. Základní diagnostické testy bývají zaměřeny na průkaz virového antigenu, virové nukleové kyseliny, infikovaných buněk a na izolaci vlastního původce. Obecně platí, že čím dříve je chřipka rozpoznána, tím snazší je její léčba a možnost předcházení případným komplikacím.

NEBEZPEČNÁ CHŘIPKA…

Za normálních okolností nevyžaduje léčba chřipky žádné zvláštní medikamenty. Klasický průběh u jinak zdravého člověka vyžaduje klidový režim na lůžku, dostatek tekutin, a běžně dostupné přípravky pro uvolnění ucpaného nosu, tišení kašle v počáteční fázi a jeho podpora v podobě expektorancií ve fázi produktivního kašle. Vážnější průběh vyžaduje nasazení specifických antivirotik. Ignorance klidového režimu, či oslabený imunitní systém, však mohou vést velmi rychle k rozvoji komplikací. Komplikace způsobené samotným chřipkovým virem, ať už pro svou vyšší agresivitu, či právě v závislosti na oslabení organismu označujeme jako komplikace primární. Do této skupiny můžeme řadit akutní zánět hrtanu, chřipkový zápal plic, zánět svalů, včetně svalu srdečního a také postižení nervového systému. Zejména (ale nejen) chřipkový zápal plic představuje vysoce závažnou komplikaci. Projevuje se rychlým zvýrazněním kašle a dechovou nedostatečností. Tento stav vyžaduje okamžitý transport do nemocnice. Bohužel i v současné době končí až v polovině případů smrtí pacienta. Další riziko chřipky spočívá především v poškození sliznic dýchacích cest. Postižené sliznice představují ideální prostředí pro nasednutí jiné, zejména bakteriální infekce. Dochází tak k rozvoji tzv. sekundárních komplikací, k nimž řadíme zápal plic, zánět středního ucha a zánět vedlejších nosních dutin.

PARACETAMOL

Běžně užívanou, spolehlivou a bezpečnou látkou používanou v léčbě nekomplikované chřipky (a řady dalších onemocnění) pro úlevu od nepříjemných příznaků je paracetamol. Paracetamol je využíván pro své analgetické účinky – jak proti bolesti hlavy a bolesti v krku, jež představují při chřipkové infekci typické příznaky, tak proti bolesti obecně. Současně působí jako antipyretikum a je tady ideální pro snižování horečky.

POZOR NA PODDÁVKOVÁNÍ!

Vhodně zvolená dávka paracetamolu se má vždy odvíjet v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta. Všeobecně udávaná a uznávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10–15 mg/kg, denní pak maximálně 60 mg/kg. Je to sice nelichotivé, leč připusťme neoddiskutovatelný fakt, že nadváha a obezita jsou v současnosti jevem, dá se říci, zcela běžným. Je pochopitelné, že pacient o hmotnosti 50 kilogramů bude k dosažení požadovaného efektu potřebovat menší dávku paracetamolu, než pacient o hmotnosti 120 kilogramů, ačkoliv jejich věk bude stejný. A z jiného úhlu pohledu: Užije –li druhý ze zmíněných pacientů nedostatečnou dávku, pravděpodobně se nedostaví zcela uspokojivý účinek paracetamolu. To může pacienta vést k předčasnému užití další dávky léčiva, navíc ve větším množství - v touze po rychlém odeznění obtěžujících příznaků. V příbalovém letáku (příp. na obalu) volně prodejného léčiva s obsahem paracetamolu by proto mělo být dávkování jasně a srozumitelně uvedeno. V případě nejasností by měl na dotaz pacienta v tomto směru být schopen odpovědět také každý lékárník.

RIZIKOVÉ SKUPINY

Ve vztahu k chřipce jsou výrazně více ohroženy zejména děti do dvanácti let věku a naopak lidé starší padesáti a zejména pětašedesáti let. Výraznější riziko představuje chřipka pro pacienty s poruchou imunity, pacienty trpící chronickým onemocněním (jater, srdce, plic, ledvin) a diabetiky. 

ANTIGENNÍ DRIFT A ANTIGENNÍ SHIFT 

Jsou důvodem, proč se s chřipkou potýkáme zas a znovu a to někdy i přes aplikaci očkování a také proč neustále hrozí nové epidemie a pandemie chřipky. Jde o způsob změny podoby viru a tím uniknutí obranným mechanismům imunitního systému. Touto schopností oplývají i chřipkové viry. Menší změnu, tzv. antigenní drift, lze popsat následovně: Při infekci chřipkovým virem dochází v lidském těle k tvorbě protilátek proti tomuto viru. Příští infekce stejným typem viru by již nebyla pro tento virus úspěšná. Dokáže však pozměnit drobně své povrchové znaky, což postačí k oklamání imunitního systému, který pak celý proces musí provádět znovu. To je také důvod opakujících se epidemií chřipky. Virus se každého roku může vrátit pozměněný a infikovat znovu stejného člověka. Výrazně vyšší nebezpečí však představuje antigenní shift. Jde o zásadní změnu struktury viru. Dochází k ní v případě smísení dvou různých typů chřipkového viru při infekci jednoho cíle. Znamená to, že hostitel je napaden současně dvěma typy chřipkových virů a při napadení buňky dojde k smísení informací, které nesou ve svém jádru. Tento proces může být značně urychlen prostřednictvím infekce u zvířat, např. v případě prasete domácího. To může být např. současně infikováno lidským, prasečím i ptačím typem viru. Šance na antigenní shift je pak výrazně vyšší a hrozí vznik viru, nesoucího např. povrchové znaky ptačího viru, ale přesto schopného infikovat člověka. Došlo by tak ke vzniku mezi lidmi rychle přenosného viru, se kterým by však lidský imunitní systém neměl ani vzdálené zkušenosti. Tímto způsobem pak může dojít k pandemii chřipky obrovského rozsahu.

CHŘIPKA A MYSL

Jako velice zajímavé se jeví i výzkumy v oblasti působení interleukinů při chřipkovém onemocnění. V reakci na infekci zahajuje lidské tělo boj, jehož součástí je i zvýšení množství cirkulujících interleukinů v organismu. Z laboratorních pokusů prováděných na myších vyplynulo, že zvýšené množství některých cirkulujících interleukinů pravděpodobně způsobuje např.: Zvýšenou letargii, poruchu schopnosti soustředění, snížení bdělosti a pozornosti. Ze subjektivního hodnocení pacientů zmiňme: Nespokojenost, sníženou schopnost mezilidského kontaktu a rovněž narušení psychomotorických funkcí. Rozšifrování role interleukinů a principů jejich přímé účasti na vzniku výše uvedených projevů by tak dozajista přineslo nové možnosti v léčbě onemocnění, kde je negativní ovlivnění mysli během průběhu nemoci výrazným zdrojem komplikací (depresivní poruchy, rakovina, aj.).

CHŘIPKA A PREVENCE

Posilování imunity – U zdravého člověka s dobře fungujícím imunitním systémem nevyvolává chřipka zpravidla vážné komplikace. K preventivním opatřením patří proto kroky zajišťující dostatečnou imunitu vůči chřipkovým virům. To znamená udržování organismu v dobré kondici, dostatečný příjem látek potřebných pro funkce organismu, vitamínů - zejména vitamínu C, zvláště v rizikovém období. Při zvýšeném výskytu onemocnění chřipkou, při epidemiích, případně pandemiích, je lepší vystříhat se kontaktu s větším množstvím lidí, zejména v uzavřených prostorách, například v kině, nebo v prostorách třídy školní výuky, což je také důvod, proč se při chřipkových pandemiích zpravidla přerušuje školní výuka. Očkování – Přes rozdílné názory na toto téma je očkování proti chřipce stále velmi významnou složkou preventivní péče. Očkováni by měli být zejména lidi spadající do rizikových skupin, tj. lidé s poruchami imunity, lidé trpící chronickými nemocemi a starší lidé. Očkovat je možné děti starší šesti měsíců, u kterých hrozí zvýšené riziko chřipkových komplikací. Nejlepší dobou pro očkování je období podzimních měsíců, nejlépe říjen. Asi po dvou týdnech si tělo vytvoří protilátky. Očkování má však svá úskalí. Díky schopnosti virů měnit své povrchové znaky, není možné aplikovat dlouhodobé očkování, které by spolehlivě chránilo před chřipkou. Množství laboratoří rozmístěných po celém světě shromažďují výsledky pozorování výskytu virů chřipky, které jsou následně vyhodnocovány v národních chřipkových centrech. Na základě pozorování vydá pak Světová zdravotnická organizace doporučení pro složení vakcíny na následující rok. Laicky řečeno, podle získaných informací se snaží odhadnout, jakými typy virů bude ten rok svět nejčastěji postižen a dle toho určí složení vakcíny. Z toho jasně vyplývá potřeba přeočkování po jednom roce. Toto očkování je doporučeno zejména osobám s vysokým rizikem vzniku chřipkových komplikací, tj. osobám s chronickým onemocněním (i diabetikům, astmatikům apod.), Dále těm lidem, kteří mohou virus šířit do těchto rizikových skupin – rodinným příslušníkům, zdravotnickému personálu, pečovatelům v domovech důchodců apod.

PharmDr. Andrea Kleinová

Zdroje: Kolektiv autorů, Chřipka a možnosti její prevence II – Sborník přednášek, Vesmír, Praha 2001 prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc., Chřipka – stále aktuální problém, Postgraduální medicína 9/2003 RNDr. Marek Petráš, Chřipka, www.medicina.cz, 10.2.2005 http://www.chripka.cz http://www.chripka.cz/aktuality/drift-a-shift-spojenci- chripkoveho-viru-193