PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Chronické žilní onemocnění je podceňované pacienty i lékaři



Chronické žilní onemocnění je podceňované pacienty i lékaři
Překvapivé výsledky českého průzkumu


MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., Dermal Centre Mělník


Chronická venózní choroba (z angl. chronic venous disease CVD) je podceňovaná jak ze strany pacientů, tak ze strany lékařů. Z různých průzkumů vyplývá, že pacienti podceňují své symptomy a k lékaři častokrát přichází pozdě. A to buď s pokročilými varixy, nebo s již trvalými kožními změnami vyplývajícími z těžkých hemodynamických poruch v žilním systému. Přibývá i pacientů s nehojící se ránou žilní etiologie. A přitom vyšší stádia CVD významně snižují kvalitu života pacientů. Z průzkumu CVD kontrol z roku 2019 provedeného v České republice vyplývá, že zejména u mladších pacientů je zpoždění mezi prvními symptomy a zahájením léčby až v 52 % a to i přes to, že pacienti v průměru trpí 2-4 symptomy současně. Tento projekt probíhal tři měsíce v ambulancích chirurgů, dermatologů a angiologů a jeho cílem bylo shromáždit aktuální informace o rizikových faktorech přispívajících k rozvoji chronického venózního onemocnění, zmapovat výskyt nejčastějších příznaků a symptomů u pacientů s CVD a získat aktuální informace o léčbě pacientů s CVD v České republice. Z výsledků vyplývá, že ze strany lékařů dochází k podcenění diagnostiky a nedostatečné léčby pacientů s CVD. Až 27 % pacientů v pokročilých stádiích CVD nikdy nemělo sonografické vyšetření. I přes prokázaný reflux a žilní hypertenzi nebyli pacienti odesláni ke konzultaci k cévnímu chirurgovi a k chirurgické intervenci. Chirurgické zákroky jsou většinově považovány za kosmetické procedury. Venofarmaka byla podle průzkumu nasazena u 85 % pacientů, ale až 1/3 z nich je nepoužívá po celý rok. Ze sledovaných pacientů až 20 % nemělo kompresivní terapii, i když tato je jedním ze základních pilířů léčby CVD. 

Úvod: 
Výzkum v oblasti patofyziologie CVD dnes velmi pokročil. Víme, že se jedná o soubor současně probíhajících dějů, které nelze vnímat izolovaně. Pochopení podstaty CVD nabízí vysvětlení pro obtíže, kterými pacienti trpí, a je dostatečným argumentem pro včasné nasazení léčby. 
V každodenní praxi si uvědomujeme, že CVD je progresivní a celoživotní onemocnění, které vyplývá z venózní hypertenze, žilního refluxu, chronicky probíhajícího zánětu, poškození chlopní a žilní stěny a změn probíhajících v makro a mikrocirkulaci, které vedou k otokům dolních končetin, bolestivosti, nebo také ke kožním změnám. Až 30 % pacientů s rozvinutými kožními změnami v souvislosti s CVD je ve zvýšeném riziku vzniku bércového vředu. A to vede ke snížení kvality života a výraznému dyskomfortu. CVD je popisováno jako velký a rostoucí globální problém, s vysokou ekonomickou zátěží. 
I přes to, že léčba CVD je chronicky známá, zůstává nemalé procento pacientů bez adekvátní terapie a vyšetření. Toto dokládají i data z průřezového průzkumu CVD control1 provedeného u českých pacientů. Do registru byli zařazeni pacienti s již déle diagnostikovanou CVD, nebo nově příchozí pacienti s typickými projevy CVD. Tříměsíčního (březen až červen 2019) průzkumu se zúčastnilo 22 angiologů, 12 cévních chirurgů a 55 kožních lékařů, celkem 89 lékařů tří různých specializací, vyšetřených bylo 890 pacientů. V těchto ambulancích byla zjištěna data od 603 žen (68 %) a od 287 mužů (32 %). Průměrný věk pacientů byl 61 let (Tabulka 1).  Nejčastějším důvodem návštěvy byla pravidelná kontrola v 56 % případech, preskripce léků v 21 % a zhoršení CVD symptomů v 15 % zařazených pacientů. 

Tabulka 1:Počet zařazených pacientů a jejich průměrný věk (data z CVD průzkumu1)
Rizikové faktory
Vzhledem k tomu, že má žilní onemocnění progresivní charakter, velký význam pro budoucí život pacientů s CVD má prozkoumání rizikových faktorů. Obecně patří mezi nejčastější rizikové faktory obezita, nedostatek pohybu, dlouhé stání, nebo sedavé zaměstnání, vyšší počet gravidit a ženské pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza a výskyt TEN (trombembolické nemoci v anamnéze). 
Průzkum CVD control1 zjistil, že většina pacientů měla 2-3 rizikové faktory (65 %), přitom až 4 rizikové faktory mělo 12 % sledovaných pacientů. Mezi ty nejčastější patřily výskyt onemocnění žil v rodině, nedostatek pohybu, body mass index (BMI) nad 30, těhotenství (téměř 60 % žen udávalo dvě gravidity), dlouhé stání a nedodržování režimových opatření (Graf 1). Ve sledovaném souboru překonalo TEN 22 % pacientů.
K největším rizikovým faktorům predikujícím možný vznik bércového vředu žilní etiologie patří podle studie Robertsonové2 zejména kožní změny, prodělaná hluboká žilní trombóza (DVT), vyšší BMI, přítomnost refluxu, kouření a snížená hybnost kotníku. Zvýšené riziko vzniku ulcerace bylo spojeno s vyšší závažností klinických projevů CVD. V případě kožních změn se jedná o chronické nebo trvalé změny - lipodermatosclerosis, coronaphlebectatica a ekzémové změny. Naopak k ochranným faktorům Robertsonová a kolektiv zařadili účinnou žilně-svalovou pumpu a zachovalou dobrou dorsální flexi v oblasti kotníku. Chronické žilní onemocnění je často spojeno s flebolymfedémem. Ten může vést ke snížené hybnosti kotníku a omezené mobilitě pacientů ve vyšších stádiích CVD a následně ke zvyšování jejich váhy. Proto je důležité pacienty motivovat k chůzi a pravidelné žilní gymnastice. Hluboká žilní trombóza se obvykle rozvine až u 12-25 % pacientů s anamnézou CVD3. Podle Niteckehose bez léčby CVD rozvinou ekzémové projevy až u 50 % pacientů3. 
Klinické vyšetření kožních změn, Duplexní vyšetření pacienta a analýza funkčnosti žilně-svalové pumpy by mohly být nejpřesnější v určování pacientů s varixy, u kterých se může vyvinout bércový vřed. 

První projevy CVD a oddálená zahajovací léčba
Žilní poruchy obvykle nejsou stavy ohrožující život nebo končetiny, ovšem v průběhu let způsobují významné zdravotní problémy a snížení kvality života. Křečové žíly patří k nejčastějším příznakům chronické žilní nedostatečnosti a postihují přibližně třetinu populace5. První projevy CVD mohou pacienti zaznamenat už ve věku 10-15 let. 
V průzkumu CVD control1 z roku 2019 udávali pacienti první projevy CVD nejčastěji ve věku 21-30 let. Ovšem léčba je zahajována průměrně ve věku 48 let, nejčastěji v rozmezí věku 40-65 let (v 59 %). Až u 70 % pacientů ve věku 15-20 let dochází k opoždění zahájení léčby, naproti tomu u pacientů ve věku 51-60 let k tomu dochází jenom v 29 % (Tabulka 2). 
První příznaky CVD podceňují zejména lidé mladšího a středního věku. Zřejmě to souvisí s tím, že pacienti v tomto věku navštěvují praktické lékaře méně často, než starší pacienti. Svědčí to možná také o nízké informovanosti pacientů, protože např. podle Fronka5 umožňuje pokrok v oblasti medicíny léčit téměř všechny postižené pacienty minimálně invazivními metodami a kvalitní konzervativní léčbou, což má za následek minimální pracovní neschopnost a vysokou úspěšnost léčby. Další možnou příčinou je, že u mužů je výskyt subjektivních symptomů většinou korelován s funkčními poruchami8 a až viditelné kožní změny nebo varixy přivádí pacienty do ambulancí praktických lékařů nebo specialistů. Mnoho jednotlivců s CVD je léčeno příliš pozdě, až po rozvinutí tkáňových a kožních změn. V takových případech je intervence obtížná a často neúspěšná8. 
Výsledky CVD průzkumu1 jsou překvapivé. I když pacienti trpí dvěma až třemi symptomy typickými pro CVD, dochází k prodlevě nasazení léčby, a to až v 52 % u pacientů, kdy se první symptomy projeví již ve věku do 40 let.
Tabulka 2: Zpoždění zahájení léčby CVD (data CVD průzkumu1)
p<0,0001

Vyšetření pacientů s CVD
Sekundární chronické žilní poruchy obvykle následují epizodu akutní hluboké žilní trombózy2,6. Během 6-12 měsíců dochází k rekanalizaci žilních segmentů, což vede k chronickým změnám na endotelu a kombinaci částečné obstrukce a refluxu. Tyto morfologické změny vedou k rozvoji žilní hypertenze, prohloubení refluxu, snížení střihového napětí a rozvoji morfologických změn v oblasti žilních chlopní i kapilár a k rozvoji zánětu5. Diagnostické vyhodnocení sekundárního CVD je podobné primární CVD a je založeno na duplexním ultrazvuku7. 
I přes to, že angiologické a ultrazvukové vyšetření patří v souvislosti s CVD ke zcela základním a klíčovým, v CVD průzkumu1 mělo Duplexní sonografii doloženo pouze 68 % pacientů. Velké rozdíly byly zaznamenány mezi specializacemi. Angiologové a cévní chirurgové odeslali nebo přímo provedli sonografické vyšetření u zhruba 82 %, ovšem dermatologové překvapivě pouze u 60 % pacientů s CVD. Alarmující je zjištění, že až 27 % pacientů ve stádiu C5 až C6 nemělo nikdy provedené sonografické vyšetření.

Tabulka 3: Vyšetření Duplexní sonografií podle specializace lékaře (data z CVD průzkumu1)
Symptomy CVD
Kromě neestetického vzhledu mikrovarixů si pacienti s CVD nejčastěji stěžují na neklidné nohy, pocity těžkých nohou, bolestivost, noční křeče, otok, mravenčení nebo také svědění. Nepohodlí se zvyšuje v průběhu a na konci dne, v létě a v prvních dnech periody, křeče jsou typické pro noční období. Zajímavé je, že retikulární žilky a teleangiektázie mohou vyvolat příznaky podobné těm, které se vyskytují u rozsáhlých křečových žil3. Klinické projevy ne vždy odpovídají subjektivním obtížím pacienta. Každodenní klinická praxe poukazuje na paradoxní mnohostranné projevy žilního onemocnění, kdy rozsáhlé varixy nezpůsobují pacientům žádné obtíže, a naopak relativně malá varikosita může způsobovat výrazné bolesti9,12. Podle doktora Kakkose9 a doktora Howlandera12 je tento zdánlivý paradox považován za výsledek změněného vnímání bolesti v průběhu onemocnění, nebo zvýšeného prahu bolesti v důsledku neuropatie. I když jsou symptomy CVD považovány za specifické, u starších lidí je nutné brát v úvahu i jinou etiologii výše popsaných příznaků. Prevalence CVD roste s věkem a zejména ve starší populaci může jít o vztah mezi příznaky, přítomností refluxu a jiných onemocnění – např. artrózou kolene nebo kyčle, periferním arteriálním onemocněním nebo deformací páteře10. Proto je důležité klást důraz na správné odebrání anamnézy, vyhodnocení okolností, které vyvolávají a zhoršují příznaky (denní doba, úleva příznaky zvednutím nohou) a fyzikální vyšetření v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením10. U pacientů s CVD je pravděpodobnější zhoršení subjektivních obtíží na konci dne, nebo po zvýšené fyzické námaze, což bývá rozdílné oproti pacientům, kteří mají příznaky způsobené jinými nemocemi. Nejpravděpodobnějším vysvětlením nedostatečné korelace symptomů a klinických projevů může být u pacientů také to, že hodnocení příznaků je příliš zjednodušující a náchylné k ovlivnění širokou škálou jiných faktorů. Při posuzování, kteří pacienti mohou být vhodní pro chirurgickou léčbu žilního refluxu, by měli mít pacienti s objektivními příznaky, jako jsou ulcerace, trofické kožní změny nebo edém, vyšší prioritu než pacienti bez těchto změn12.

V tříměsíčním CVD průzkumu1 patřily mezi nejčastější uváděné symptomy pacientů pocity těžkých nohou, otok, bolest, kožní změny, pocity napětí, křeče a pocity otoku (Graf 2). Z kožních změn byly nejčastější hyperpigmentace v 28 %, následoval otevřený bércový vřed v 25 % a mikrobiální ekzém u 16 % sledovaných pacientů. 
V této souvislosti stojí za zmínku studie doktora Kostase a kolektivu11. Ve své studii sledoval dlouhodobé vlastnosti progrese chronické žilní choroby a její korelaci s úpravou specifických rizikových faktorů. Ze 73 pacientů podstupujících operaci varixů, se zhruba u poloviny pacientů s unilaterálními varixy rozvinulo během 5 let žilní onemocnění i ve druhé, původně asymptomatické končetině. Překvapivá byla nízká compliance pacientů k rizikovým faktorům, o kterých pacienti věděli. V průběhu sledování byly zaznamenány malé změny v chování pacientů. Jednalo se převážně o dlouhé stání, obezitu, hormonální terapii, nošení elastických punčoch. U těch, kteří změnili svůj životní styl, byla progrese CVD menší. U pacientů, kteří zahájili nošení kompresních punčoch, nebo pokračovali v jejich nošení, byla také zaznamenána nižší progrese CVD, než u pacientů bez komprese. Progrese CVD spočívala ve vývoji refluxu a klinickém zhoršení postižených končetin. Ze závěrů Kostase vyplývá, že udržování normální tělesné hmotnosti, omezení dlouhodobého stání a systematická kompresivní terapie by měla být doporučena u pacientů s CVD k omezení progrese onemocnění. 

Léčba pacientů s CVD
Farmakologická léčba a chirurgická intervence dokážou oddálit progresi CVD8. Z 890 pacientů z českého CVD1 průzkumu pouze 32 % podstoupilo chirurgický zákrok, a to nejčastěji skleroterapii a stripping (ve 45 % a 40 %), 4-7 % absolvovalo ošetření radiofrekvencí nebo laserem. Recidivy se vyskytly v 58 % a to nejčastěji do půl roku po zákroku. Z výzkumu na specializovaných ambulancích vyplynulo, že pacienti v těžších stádiích absolvovali méně chirurgických zákroků, než pacienti s menšími klinickými projevy CVD (Graf 3). Až u 78 % pacientů s bércovými vředy nebyl nikdy proveden chirurgický zákrok.

Graf 3: Souvislost mezi stádiem CVD a provedením invazivního zákroku (data z CVD průzkumu1)

p<0,0005

Správná kompresivní léčba v podobě krátkotažných obinadel nebo vhodně zvolených kompresních punčoch, potažmo kompresních systémů správné kompresní třídy, venofarmaka a dodržování režimových opatření jsou tři základní pilíře konzervativní léčby CVD. Ze sledované skupiny pacientů z CVD průzkumu1 bylo až 20 % zcela bez komprese a pouze 36 % nosilo kompresi celoročně. Ostatních 44 % pacientů nosí kompresi nepravidelně nebo pouze při potížích (Graf 4). Nejčastěji mají zavedenou kompresi pacienti ve vyšších stádiích CVD C5-C6. 
Léčba venofarmaky má již zcela zásadní místo v léčbě CVD, a to díky pozitivnímu vlivu na makro i mikrocirkulaci, lymfatický systém a díky ovlivnění známých patologických procesů, což vede k protizánětlivému, protiotokovému, protibolestivému účinku a dalším. Venofarmaka v CVD průzkumu1 užívalo 85 % pacientů, většina celoročně (62 %). Překvapivé bylo zjištění, že téměř jedna třetina pacientů v časných stádiích C0s-C1 byla bez systémové léčby, byť udávala subjektivní obtíže (Tabulka 4). Lokální léčbu používalo 37 % pacientů, a to nejčastěji v těžších stádiích CVD C4-C6, většinou na doporučení lékařem. 
Podle nejnovějších aktualizovaných doporučených postupů z r. 201813 je vhodné venofarmaka používat pro zmírnění symptomů souvisejících s CVD, a to ve všech stadiích onemocnění, včetně stadia žilního bércového vředu (VLU).  Dokument zdůrazňuje jedinečné postavení venoaktivních léků (VAD) u pacientů v nejranějších stadiích CVD a také u pacientů se sníženou compliancí ke kompresní terapii. Významnou úlohu samostatně podávaných VAD, nebo v kombinaci s intervenčními výkony potvrzují mnohé studie13. Znalost konkrétních klinických účinků a farmakologické aktivity jednotlivých venoaktivních látek rozšiřuje možnosti této léčby a posiluje důvěru v jejich použití13. Díky množství klinických, experimentálních studií a meta-analýze randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií na zmírnění jednotlivých symptomů žilního onemocnění získala MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce obsahující 5 synergicky působících flavonoidů- diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin13,14,15) v aktuálních doporučených postupech léčby CVD nejsilnější míru doporučení pro léčbu všech stadií CVD (Tabulka 5). Takto silné postavení mezi VAD je založeno na komplexním mechanismu účinku - zvýšení kontraktility hladké svaloviny žil a její senzitivity pro vápník, snížení adheze leukocytů, inhibice produkce adhezních molekul leukocytů, inhibice tvorby prozánětlivých faktorů, zvýšení poměru antioxidačních enzymů, snížení aktivace endotelových buněk a sérové koncentrace adhesních molekul, zvýšení kapilární rezistence a snížení kapilární permeability, zlepšení žilního tonu, snížení edému, zlepšení trofických poruch kůže, podpora hojení VLU a celkově zlepšení symptomů CVD a kvality života pacientů s CVD6,13.

Závěr
Hlavním zjištěním CVD průzkumu je, že ačkoli pacienti často trpí 2–3 symptomy CVD současně, mezi objevením prvních symptomů a zahájením léčby existuje zpoždění. U pacientů mladších 40 let je to dokonce v 52 % případů. Pacienti, zejména v těžších stádiích (C5-C6), nejsou dostatečně vyšetřeni a nepodstupují operaci, která by mohla urychlit hojení bércového vředu. V případě, že pacient podstoupí adekvátní chirurgický zákrok, tento není řešením samotné příčiny CVD a je nutné dodržovat nadále režimová opatření, nosit adekvátní kompresi a užívat prověřená venofarmaka. V českém CVD průzkumu se po chirurgické intervenci vyskytly relapsy u 58 % pacientů, nejčastěji do ½ roku. Venofarmakologická léčba sice patří ke standardům léčby CVD, ale podle průzkumu je přítomna 
u 85 % pacientů, z toho až 1/3 pacientů ji nepoužívá kontinuálně po celý rok.
Vzhledem k tomu, že závažnost postižení žilního onemocnění neodpovídá symptomům pacienta, je velmi důležité při podezření na CVD pacienta odeslat k Duplexnímu sonografickému vyšetření. Jenom díky správné a včasně provedené komplexní diagnostice je možné včasné zahájení adekvátní léčby a tím oddálení progrese chronické žilní nemoci, která by neléčená mohla vyústit až v žilní chronickou ránu. Léčba CVD by měla být dlouhodobá, kombinovaná a založená na racionální úvaze vyplývající z našich bohatých i když ještě ne zcela úplných znalostí žilního onemocnění. 

 

Použitá literatura: 
1. Zimolová P. Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR – výsledky průřezového průzkumu CVD control. Practicus 2020;2
2. Robertson L. et col.: Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: A case control study. J Vasc Surg 2009; 49: 1490-8
3. Nitecky S. et col.: The Contemporary Treatment of Varicose Veins (Strangle, Strip, Grill or Poison). IMAJ 2006;8:411-415
4. Evans CJ.: Prevalence of varicose veins and chronic venouss insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Comm Healt 1999;53:149-53
5. Fronek HS.: The Fundamentals of Phlebology: Venous Diseases for Clinicians. American College of Phlebology. 2004
6. Mansilha A., et al: Pathophysiological Mechanisms of Chronic Venous Disease and Implications for Venoactive Drug Therapy. Int J Mol Sci 2018; 19:1669
7. Meissner M.H.: Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007; 46: 68S-83S
8. Chiesa R. et col.: Chronic venous disorders: Correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007; 46: 322-30
9. Kakkos S.K.: Which symptoms are more likely to forecast the evolution of chronic venous disease to the advanced stages? Medicographia. 2018;40:2. 
10. Velden Van SK. Et col.: How specific are venous symptoms for diagnosis of chronic venous disease? Phlebology, 2014
11. Kostas T.I.: Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg 2010; 51: 900-7
12. Howlader H.M.: Symptoms of chronic venous disease and association with systemic inflammatory markers. J Vasc Surg 2003;38:950-4
13. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.
14. Paysant J et al. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27(1):81-85. Experimentální studie
15. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs on malleolar venous edema, Int Angiol; 2012; Vol 31–No4; 310–3153

 

NWI1Y2Rj