PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

CHRONICKÉ ŽILNÍ ONEMOCNĚNÍ



Označení „chronické žilní onemocnění“ je multifaktoriálním pojmem, zahrnujícím všechny anomálie - klinické odchylky, které mají žilní příčinu. Obecně jde o abnormality žilního systému dolních končetin, které se projevují symptomy a klinickými příznaky. Patří k nejčastěji se vyskytujícím zdravotním problémům – trpí jím až 40 % populace vyspělých států.

V následujícím textu se zaměříme zejména na křečové žíly, žilní záněty a chronickou žilní insuficienci, představující již pokročilou formu onemocnění a rovněž na problematiku bércových vředů, která s tímto tématem plně souvisí.

ZÁNĚT ŽIL

Je onemocněním, které může mít značně rozdílnou závažnost, zejména v závislosti na lokalizaci postižení. A to ve smyslu postižení buď povrchového žilního systému – pak hovoříme o tzv. tromboflebitidě, nebo o zasažení hlubokého žilního systému – flebotrombóze. 

TROMBOFLEBITIDA

Označuje zánět povrchových žil, který je provázen vznikem krevní sraženiny – trombu, který pevně lpí na žilní stěně. Toto onemocnění velmi často souvisí s postižením křečovými žilami (varixy), jejichž problematice bude v tomto článku věnována samostatná kapitola. Infekční forma tromboflebitidy vzniká zavlečením bakterií do organismu, forma neinfekční souvisí s drážděním žilní výstelky, například při úrazech. Dobře známým původcem jsou lékařské úkony, při kterých dochází k narušení žíly, kupříkladu aplikace intravenózních injekcí, kanylace, nebo sklerotizace varixů. Postižené místo sleduje průběh žíly, bývá zarudlé, na dotek bolestivě citlivé a často pohmatově zatvrdlé. Tuto „zatvrdlinu“ lze zjistit ještě několik dní po odeznění zánětu. Tromboflebitidy nemají obvyklé závažný průběh, i když v některých případech jej nelze vyloučit. Pro účely klinické praxe se tromboflebitidy dělí na několik rozličných typů. Nejčastěji se vyskytujícím (asi 90 % případů tromboflebitid) je tzv. Tromboflebitis varicosa. Postihuje právě varikózně změněné žíly, především safénu magnu a její větve. V některých případech bývá těžko odlišitelná od erysipelu (tzv. růže). Při rozsáhlém postižení může zasáhnout i hluboký žilní systém a způsobit ojedinělý výskyt plicních embolií. Další typy tromboflebitid - Tromboflebitis vulgaris superficialis, Tromboflebitis migrant – saltans, Mondorovova choroba, Tromboflebitis paraneoplastica seu recurrens. 

LÉČBA

U většiny pacientů s povrchní tromboflebitidou se nevyskytují vážné komplikace. Tyto případy se po komplexním vyšetření léčí ambulantně. Obvyklé je použití kompresivních bandáží, užívají se nesteroidní antiflogistika, v opodstatněných případech specifická antibiotika. Závažnější průběh vede zpravidla k nutnosti zapojení antikoagulační léčby. 

FLEBOTROMBÓZA – HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA

Představuje oproti tromboflebitidám onemocnění závažnější, provázené také závažnějšími komplikacemi. Při flebotrombóze dochází k uzavření žilního systému krevní sraženinou, která, pokud se odtrhne, může doputovat žilním řečištěm do plicní oblasti a způsobit embolii. Hluboká žilní trombóza postihuje přibližně 2 % populace hospodářsky vyspělých zemí. 

VZNIK

Při vzniku nemoci se uplatňují tři základní mechanismy: aktivace krevního srážení, zpomalení toku krve v žilách a poškození žilní stěny. Rozvoj choroby je zpravidla podmíněn souhrou nejméně dvou z těchto mechanismů. Vrozené odchylky krevní srážlivosti, které představují zvýšené riziko vzniku flebotrombózy je třeba brát v potaz zejména u pacientů se spontánními trombózami, při kterých není zjištěn jiný rizikový faktor, jako např: velké chirurgické úkony (např. ortopedické, pánevní či břišní operace), zhoubné nádory, infekční onemocnění, srdeční kolaps, obezita, těhotenství, rozsáhlé postižení křečovými žilami, aj.

KOMPLIKACE

Možnou komplikací hluboké žilní trombózy se smrtelnými následky je plicní embolie. Dochází k ní uvolněním trombu z místa vzniku (obvykle žíly dolních končetin) a jeho následným proniknutím přes pravostranné srdeční oddíly do plicních tepen, které ucpává. Komplikací, která se objevuje s odstupem několika měsíců, či dokonce let, je tzv. postrombotický syndrom. Jeho příčinu lze najít v trvalém zvýšení žilního tlaku, způsobeného uzávěrem žilního systému, případně nedostatečností žilních chlopní, které byly trombózou nevratně poškozeny. Příznaky postrombotického syndromu mají různou podobu, počínaje mírnými otoky nohou, až po vážné postižení bérců, které může vést i k nutnosti amputace končetiny. Tomuto syndromu lze často předejít vhodným způsobem léčby a preventivními opatřeními.

LÉČBA

Současná léčba nabízí několik možných postupů při léčbě hluboké žilní trombózy. Základem je léčba koagulační, která by měla především snížit riziko výskytu plicní embolie a zabránit krevní sraženině v dalším rozrůstání. Krevní sraženinu, která je již v žíle přítomna, však téměř neovlivňuje a zároveň nezabraňuje rozvoji pozdních komplikací, které jsou v tomto případě velmi časté a závisí především na umístění a rozsahu postižení. Antikoagulační látky je navíc nutné do organismu dodávat ještě několik měsíců po odeznění trombózy. Cílem je především snaha snížit riziko opakování tohoto onemocnění. Aplikace látek, které mají za úkol krevní sraženinu rozpustit, se používá v léčbě trombolytické. Ta je velmi účinná pro obnovení průchodnosti žil a eliminaci pozdějších komplikací. Její nevýhodou je ovšem riziko krvácivých komplikací. Při necílené aplikaci se navíc může stát, že potřebné látky se nedostanou na určené místo. Z tohoto důvodu musí být mnohdy podávány ve vysoké koncentraci k dosažení uspokojivého výsledku. Tento problém řeší nejlépe lokální trombolytická léčba. Při ní se látka zavádí katetrem přímo do místa krevní sraženiny a rozpouští ji. Tak se značně snižuje množství podaného léku a zároveň umenšuje riziko krvácivých komplikací. Hlubokou žilní trombózu lze léčit i chirurgicky – mechanickým odstraněním trombu z postižené žíly. 

KŘEČOVÉ ŽÍLY

Křečové žíly (varixy) jsou zdravotně i esteticky velmi nepříjemnou záležitostí, postihující obdobně muže i ženy. Současná medicína však naštěstí nabízí několik odpovídajících možností, kterými lze proti tomuto onemocnění účinně bojovat. Varixy jsou rozšířené, dobře viditelné žíly na dolních končetinách, především v lýtkové části, jejichž vznik a následný rozvoj je podmíněn řadou faktorů. Například dědičnou dispozicí, dlouhodobým stáním či sezením, obezitou, vysokým krevním tlakem, nedostatkem vlákniny a vitaminu C v těle. V souvislosti se ztrátou pružnosti žilní stěny se často vyskytují u starších lidí. Vliv na kvalitu žilní stěny mohou mít také ženské hormony. Na menších žilách mají varixy podobu namodralé až načervenalé sítě jemných linek, které vycházejí z jednoho místa do různých směrů, větší křečová žíla má pak uzlovitou podobu nafialovělé barvy.

JAKÝM ZPŮSOBEM KŘEČOVÉ ŽÍLY VZNIKAJÍ?

Žilami dolních končetin putuje krev nahoru směrem k srdci, což je možné díky pumpování krve, které způsobuje pohyb svalů nohou při chůzi. Žíly jsou vybaveny chlopněmi, které zabraňují krvi vracet se zpět do nohou. Nejčastějším důvodem vzniku křečových žil je poškození těchto chlopní a nedostatečná pružnost žilních stěn. Při poškození funkce chlopní se krev vrací zpátky do nohou, kde se hromadí a neúměrně zvyšuje tlak na žilní stěny, které jsou tímto působením poškozeny. Zpočátku mají postižení oteklé, těžké a bolavé nohy, posléze se v nich (především v noci) objevují křeče. Následně se vyvíjejí vinuté, jasně viditelné a rozšířené žíly pod kůží. 

LÉČBA

O způsobu léčby křečových žil by měl rozhodnout odborník. Existuje totiž několik možných postupů, které jsou závislé na mnoha faktorech onemocnění. Většina z nich nevyžaduje dlouhodobou hospitalizaci. Klasická chirurgická léčba – je používána především na velké křečové žíly. Jedná se o moderní metodu, která má dlouhodobý efekt a i její vliv na kosmetickou i funkční stránku věci je velmi dobrý. Pobyt nemocného na lůžku málokdy přesáhne tři až čtyři dny, pracovní neschopnost je poměrně krátká, závisí především na charakteru zaměstnání a odolnosti pacienta. Flebektomie – spočívá v ošetření poškozených chlopní a odstranění drobných křečových žil. Jedná se o operaci tzv. jednodenní chirurgie, ani při použití této metody nezůstává pacient po delší dobu upoután na lůžko a může dál vykonávat běžné povinnosti. Konzervativní postup – tento postup se používá obvykle v případech, kdy pacient nechce nebo z různých příčin nemůže podstoupit léčbu jiným způsobem. Jedná se o neradikální způsob léčby, který spočívá v pravidelném cvičení, vyvarování se dlouhého stání či sezení. Tím se omezuje vznik dalších varixů a předchází se dalším možným komplikacím. Skleroterapie – při skleroterapii se aplikuje látka, jejímž působením se naruší žilní výstelka. Následně se žíla slepí a zanikne. Používá se obvykle jako doplňková léčba po operaci křečových žil, především na menší varixy. Pro léčbu větších útvarů se nedoporučuje, protože obvykle dochází k jejich opětovnému vytvoření. Klasickou léčbou jsou rozličná elastická obinadla či kompresivní punčochy, která zmírňují bolest a zabraňují dalšímu šíření křečových žil. Žíly by naopak neměly být zaškrcovány, například dáváním nohy přes nohu, různými škrtivými ponožkami či podkolenkami a nedoporučují se ani boty s vysokým podpatkem. Z přírodní medicíny se doporučují obklady z povařeného kořene kostivalu lékařského nebo z odvaru kůry bílého dubu. Účinné jsou ráno a večer koupele, při nichž se nohy pravidelně máchají v teplé a studené vodě. Důležitými cviky, které odkrvují přetížené nohy, lze také výrazně prospět a ulevit od bolesti. Za nejprospěšnější se pokládá jízda na kole, plavání, či chůze, protože napomáhají cirkulaci krve v dolních končetinách a příznivě tak působí na celkovou kvalitu žil.

CHRONICKÁ ŽILNÍ INSUFICIENCE 

Chronická žilní nedostatečnost je nejčastější příčinou onemocnění nohou. Její vznik přímo souvisí jak s onemocněním trombózou tak i s projevy varixů. Charakterizujícím znakem chronické žilní nedostatečnosti je dlouhodobé porušení návratu žilní krve z dolních končetin zpět směrem k srdci. Tento transport je zajišťován systémem žilních chlopní a svalových pump, které čerpané krvi umožňují pohyb proti zemské přitažlivosti a zabraňují jejímu hromadění v nohách. Při porušení funkce některé z částí tohoto systému, například při nedomykavosti chlopní, ztrátě pružnosti žilní stěny nebo při ochabnutí vazivové tkáně, dochází k zmíněné poruše žilního návratu a k městnání krve v dolních končetinách. Jak je tedy vidět, jsou výše uvedená onemocnění svými příznaky úzce spojena s rozvojem chronické žilní insuficience. Podle aktuálního dělení rozeznáváme tři základní typy této nemoci. Jsou to chronická žilní insuficience primární – která vzniká na podkladě dlouhotrvajícího onemocnění primárními varixy, sekundární - vznikající v následku post- -trombotického syndromu, a vzácně se vyskytující typ kongenitální - podmíněný zejména vrozenými poruchami. Mezi typické příznaky počátku poruchy žilního návratu se řadí únava a bolest nohou, výskyt otoků, křeče dolních končetin během nočního odpočinku, mravenčení a podobně. Postupný vývoj chronické žilní insuficience se rozděluje do tří specifických stádií. Jako první se zejména v oblasti kotníků objevuje otok, který se dále šíří i do lýtkové části. Ve fázi druhé roztahuje hromadící se tekutina drobné kapiláry, dochází k městnání krve a v závislosti na hromadění pigmentu ve tkáních dochází k trvalé změně barvy kůži do hněda, zejména opět v oblasti kotníků a na vnitřní straně lýtek. Kůže je zatvrdlá a objevuje se ekzém. Pokud není onemocnění včas odhaleno, může ve třetí fázi dojít ke vzniku otevřeného bércového vředu. - pokračování příště

Filip Rosenbaum



Zdroje:

MUDr. Petr Vařejka, MUDr. Miroslav Chochola, CSc., MUDr. Vratislav Mrázek, CSc.,: Hluboká žilní trombóza – závažné, nebezpečné nebo jen banální onemocnění?, Osobní lékař 6/2003.
prim. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.: Bércový vřed I, Triton, Praha 2004.

ODU5NG