PHARMA NEWS - odborný časopis

Jako detoxikaci označujeme dlouhodobý proces, kterým se z organismu odstraňují toxiny a metabolity. Toxiny se dostávají do organismu mnoha způsoby: 

a) stravou a tekutinami 

b) užíváním drog a kouřením cigaret 

c) dýchacími cestami 

d) poraněním kůže nebo sliznice,ale i transfuzemi atd. 

Hlavními orgány, které se na vylučování metabolitů a toxických látek podílejí jsou játra, plíce, kůže. Játra mají v organismu funkci metabolickou, sekreční a detoxikační. Detoxikační funkce je významná vzhledem k některým metabolickým produktům účinku bakterií na zbytek potravy ve střevě a také vzhledem k exogenním cizím látkám. Z látek, které vznikají ve střevech vlivem bakterií, je možné upozornit na amoniak, histamin, fenoly. Základními typy detoxikačních reakcí jater zajišťovaných enzymatickým systémem vázaným na endoplasmatické retikulum jsou oxidace, redukce, hydrolýza a konjugace. Exkreční funkce jater, která je zajištěna vylučováním žluči, tvoří součást detoxikačního mechanismu jater. Touto cestou se z organismu vylučuje bilirubin, cholesterol a jeho deriváty-žlučové kyseliny. Ve střevech poté dochází činností střevních bakterií k redukci konjugovaného bilirubinu na řadu meziproduktů. Konečným produktem je sterkobilinogen, který se oxidací mění na sterkobilin. Při změně střevní flory může vznikat biliverdin. 10-20% hydroderivátů se vrací ze střeva zpět, část z nich se opět vyloučí do žluči, část vstřebaných derivátů uniká vychytávání do jater a dostává se do moči jako urobilinogen. Při intoxikacích může dojít k akutnímu nebo chronickému selhání jater. Pokud se k jaterní insuficienci připojí i insuficience renální, vznikne hepatorenální syndrom. Ledviny jsou nejdůležitějším vylučovacím orgánem, z těla odstraňují nejen toxické látky, ale i přebytek látek, které tělo potřebuje, tj.vody a elektrolytů. Množství a složení moči se mění podle potřeb v organismu. Akutní exogenní intoxikace Každá látka, která se dostane do těla, vyvolává abnormální tělesné reakce-čili působí jako jed, pokud , se její účinná dávka zvýší nad hranici snášenlivosti. Platí to zejména pro farmaka, drogy, nadbytek tekutin. Během každé akutní intoxikace selhávají základní vitální funkce. Absorbce farmak je závislá na dávce a formě léku. Mechanismy přestupu léků do tkání jsou aktivní, pasivní a nebo facilitovanou difuzí, na jejich vstřebávání má vliv tělesná hmotnost, tuková vrstva, věk, choroby jater a ledvin. Od těchto poruch se odvodí časová závislost a dávka. Při těžké intoxikaci farmaky se snažíme vyvolat zvracení (slaná voda, dráždění hltanu). Kontraindikací tohoto kroku je bezvědomí, otrava benzínem a ropnými substancemi, poleptání kyselinou, louhem aj. Při nemocničním vyšetření je dobré předložit obaly od preparátů, event. i zvratky. Speciální postupy jsou a) při intoxikaci kyselinami, kdy se má pít čistá voda, ale nevyvolávat zvracení, b) při intoxikaci louhem podat citronovou nebo octovou vodu. Zvracení lze vyvolat pomocí některých medikamentů, např. apomorfínem. Výplach žaludku: vodou nebo fyziologickým roztokem, podáváme je ve 20-30 ml porcích několikrát za sebou. Použití laxativ není dosud vyřešené. Kontraindikace vyvolání zvracení: bezvědomí, intoxikace kyselinami, ředidly a louhy, při intoxikaci látkami rozpustnými v tucích. Kontraindikace výplachu žaludku: perforace jícnu a žaludku, kardiální nebo respirační insuficience, bezvědomí. Pokud je pacient v bezvědomí, je nutná stabilizovaná poloha, uvolnění dýchacích cest, při inhalaci toxické látky vynést pacienta z nebezpečné zóny a zajistit volné dýchací cesty. Při selhání oběhu musíme zajistit periferní žílu a následně infuzní terapii . Akutní renální insuficience je náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu a toxické látky. Příčiny akutního selhání mohou být : 

a/ prerenální, způsobené nedostatečnou perfuzí ledvin 

b/ renální, vyvolané morfologickým poškozením renálního parenchymu 

c/ postrenální, způsobené obstrukcí močových cest nebo poruchou urodynamiky 

Prerenální akutní selhání ledvin 

Stavy, vedoucí k prerenálnímu akutnímu selhání ledvin jsou : 

1. hypovolemie krvácení, popáleniny, dehydratace gastrointestinální ztráty - zvracení, chronické průjmy a chirurgická drenáž renální ztráty při diuretické terapii sekvestrace tekutiny do extravaskulárního prostoru, např.u akutní pankreatitidy, peritonitidy nebo hypalbuminemii 

2. nízký srdeční výdej akutní záněty myokardu perikarditidy tamponáda srdeční chlopenní vady arytmie plicní hypertenze 

3. systémová vasodilatace sepse, anafylaxe, některá antihypertenziva 

4. intrarenální vazokonstrikce např. hepatorenální syndrom 

5. oboustranná obstrukce renálních cév Klinický obraz: žízeň, ortostatická hypotenze, tachykardie, snížená náplň krčních žil, suché sliznice, snížený kožní turgor (kožní napětí), nedostatečné pocení, vlhká a chladná akra, pokles tělesné teploty a diurezy Renální akutní selhání Bývá způsobeno ischemií nebo toxickým poškozením ledvin s nekrosou tabulárních buněk. Ischemické renální selhání může být způsobeno poklesem renálního prokrvení, snížením permeability glomerulární kapitální stěny, refluxem filtrátu, tubulární obstrukcí Neurotoxické selhání ledvin Příčinou jsou kontrastní látky, některá farmaka, antibiotika( např-aminoglykosidy nebo sulfonamidy), cytostatika. 

Klinický průběh má 3 fáze: 

a) iniciální, kdy začíná toxická látka působit, ale selhání ještě lze zastavit 

b) rozvinutá s oligoanurií, která trvá 7-14 dní, pacient je ohrožen hyperhydratací a iontovou dysbalancí 

c) repozice, kdy dochází k postupné úpravě renálních funkcí 

Postrenální akutní selhání ledvin 

Příčinou bývá oboustranná obstrukce močových cest, způsobená konkrementem, krevními koaguly, nekrosou renální papily (analgetická, diabetická a urátová neuropatie), tumory, útlak z okolí, monofunkční solitární ledvina. Může být způsobena i iatrogenně.Fáze akutního selhání ledvin: 

1) fáze poškození 

2) fáze reparační: 

a) stadium oligo-anurické, trvající dny až týdny b) stadium polyurické c) stadium normourické • oligurie je název pro situaci, kdy diuresa klesá pod 500 ml/den • anurie je označení pro situaci, kdy je diuresa pod 100 ml/den • Při polyurii překračuje diuréza 2000 ml/den Stupeň renálního selhání hodnotíme podle hladiny minerálů, podle hodnoty urey, kreatininu a glykémie. Akutní renální insuficience bývá provázená orgánovými nebo systémovými poruchami. Porucha dýchacího systému se projeví respirační insuficiencí při šokové nebo tzv.mokré plíci. porucha oběhu kolapsem, šokem, hyper-nebo hypotenzí, kardiální insuficiencí. Změny gastrointestinální se projeví průjmy, mohou být illeozní stavy, krvácení do GIT. Změny neurologické se projevují edémem mozku. Změny hematologické vidíme pod obrazem anemie, leukocytosy nebo koagulopatií. Nejčastější komplikací akutního selhání ledvin jsou těžké infekce, které mohou končit sepsí. Vyšetření u akutního selhání ledvin 

1) sledovat diuresu 

2) vyšetřit moč: vzhled, osnmolalitu moči, ureu, kreatinin 

3) laboratoř: minerály, urea, kreatinin, glykémie, ABR, jaterní testy, celková bílkovina a sérový albumín 

Terapie 

Je nutné zahájit terapii co nejdříve. Dietou se snažíme zabránit katabolismu, rozvoji ketoacidosy a zajistit dostatečný energetický přísun. V akutním stadiu akutního renálního selhání je nutná i parenterální výživa - jako hlavní zdroj energie je glukosa a 10% nebo 20%emulse. Pokud není úspěšná konzervativní terapie, přistupujeme k hemodialýze. Při ní se tělo zbavuje toxických látek, semipermeabilní membránou se z krve poté eliminují  ve vodě rozpustné látky. Hemodialýza látek, které se normálně vylučují ledvinami ( K,urea,krea) probíhá rychle-200 ml očištěné krve za minutu ( dialyzační clearence). Pro kontrolu účinnosti dialýzy slouží monitorovací přístroje, které kontinuálně obnovují dialyzační tekutinu a zároveň sledují nejdůležitější funkce mimotělního oběhu (elektrická vodivost dialyzační tekutiny, teplota, cévní tlaky, přístup vzduchu, heparinizace). Umělá ledvina Při dialýze se užívají 2 hlavní fyzikální principy: difuze a filtrace přes semipermeabilní dialyzační membránu. Ultrafiltrace je jev, kdy membránou prochází voda, která strhává i látky v ní rozpuštěné. Vlastní očišťování krve probíhá v dialyzátoru. Jsou 2 typy dialyzátoru podle uspořádání dialyzační membrány: kapilární a deskový. Nezbytnou součástí umělé ledviny je dialyzační monitor, který má následující části: a) krevní pumpu, která odebírá krev z oběhu pacienta, přivádí ji do dialyzátoru a po očištění ji vrací zpět do krevního oběhu pacienta b) dialyzační modul, který obsahuje i dialyzační roztok. Složení dialyzačního roztoku: 135- 145 mmol/l Na, 0-4 mmol/l K, 1,25-1,75 mmol/l Ca, 0,5-l mmol/l Mg c) ultrafiltrační modul, který automaticky zajišťuje dosažení požadované ultrafiltrace tekutin d) signalizační zařízení (akustická a optická), která zajišťují bezpečný chod dialyzy Cévní přístup, který umožní připojení nemocného na přístroj je dočasný nebo trvalý. Dočasný přístup se užívá u pacientů s akutní renální insuficiencí, kdy předpokládáme úpravu stavu, jako přístupovou cestu volíme v.subclavia, v.jugularis nebo v.femoralis. Trvalý přístup je nutný pro pacienty, kteří jsou zařazeni do trvalého dialyzačního programu. Dialýzu předpokládáme 2-3xtýdně po dobu několika měsíců až let. Klasickým cévním přístupem je arteriovenosní fistule mezi a.radialis a v.cephalica. Peritoneální dialýza Při ní je peritoneální dutina naplněna proplachovacím roztokem. Jako dialyzační jednotka slouží peritoneum, přístup do peritoneální dutiny zajištuje katétr na jedno použití. Peritoneální dialýza je buď kontinuální (při té je dialyzační roztok vyměňován 4-5x za den), nebo intermitentní, při které je dialyzační roztok v dutině břišní ponechán jen určitou dobu. Nejčastější komplikací bývá stafylokoková peritonitida s teplotou, bolestí břicha, zvracením, průjmy, dialyzační roztok je kalný. Hemofiltrace Je to postup, jak se zbavit toxických látek extrakorporálním očištěním, při kterém se oddělí serum od krve. Odfiltrovaný objem tekutiny se nahrazuje izotonickým substitučním roztokem. Ke sledování hemofiltrace jsou užívané speciální monitorovací přístroje. 

KONTINUÁLNÍ HEMOFILTRACE 

Při ní se užívá menší objem filtrátu, může běžet týdny nebo i měsíce bez přerušení. Hemofiltrace může být arteriovenozní nebo venovenozní s pumpou a trvalým monitorováním. V tomto případě má velký význam krevní tlak pacienta. Při akutním renálním selhání a dialýze musíme trvale monitorovat EKG, puls, krevní tlak, po 30 minutách tepovou a dechovou frekvenci, po 1 hodině centrální žilní tlak, po 2 hodinách vylučování moči, po 4 hodinách minerály, KO, tělesnou teplotu, po 12 hodinách ureu, kreatinin, minerály, ABR (acidobazická rovnováha), s větším časovým odstupem krevní obraz, CB (celková bílkovina), ELFO ( elektroforesa), krevní skupinu, je nutná pravidelná oční kontrola, RTG S+P, CT a SONO ledvin, gynekologické a urologické vyšetření. 

TAKTIKA HEMODIALYZY 

Musíme přesně stanovit počet hemodialýz během týdne, délku dialýzy (4-5 hodin), typ dialyzátoru, složení dialyzačního roztoku, způsob heparinizace a dávku heparinu,velikost krevního průtoku, velikost ultrafiltrace, stanovení tzv.suché váhy ( hmotnosti-tj.cílová váha po hemodialýze), plán odběrů na různá vyšetření, preskripci léků po dialýze. 

KOMPLIKACE HEMODIALÝZY 

Dělíme je na časté ( hypotenze,křeče), méně časté (svědění těla, bolesti hlavy, nausea, vomi- tus, srdeční arytmie) a vzácné ( krvácivé stavy, porucha vědomí, syndrom neklidných nohou a další). Při hypotenzi udává pacient slabost, dušnost, pocení, hučení v uších, dvojité vidění, někdy může dojít i k náhlému bezvědomí. Stav se upraví po infuzi fyziologického roztoku. Křeče jsou způsobeny deplecí tekutin při dialyze nebo iontovou dysbalancí (nevhodné složení dialyzačního roztoku - nízké koncentrace Na, K, Ca). Krvácivé komplikace jsou vzácné, nejčastěji se jedná o hematomy v místě cévního vstupu. Bolesti na hrudi a stenokardie jsou způsobeny nejčastěji poklesem hemoglobínu. Horečka se vyskytuje jako komplikace infekce v místě cévního přístupu, je indikovaná ATB terapie. Kardiovaskulární komplikace (ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, cévní mozkové příhody) jsou u více než 50% dialýzovaných příčinou náhlého úmrtí. Na srdeční selhání umírá až 40% pacientů. Hypertenze se objevuje asi u 10% pacientů jako komplikace hyperhydratace. Pokud není léčena, hrozí pacientům další komplikace -např.CMP (cévní mozková příhoda). Základem terapie jsou ACE-inhibitory a beta-blokátory. Velkým rizikem dialyzovaných pacientů jsou hepatitidy B,C. Kostní a kloubní komplikace patří mezi renální osteopatie a dialyzační amyloidozu. Jakých chyb se musíme při detoxikaci organismu dialýzou vyvarovat? Je nutné včas rozpoznat akutní renální insuficienci, zabránit převodnění pacienta při pokusu zajistit renální funkce přívodem tekutin, Manitol nebo jiné roztoky užít pouze v případě dobře stanovené indikace (totéž platí i pro diuretika - např.Furosemid 40mg tbl.), zahájit dialýzu včas, musíme si ověřit, zda je koncentrace elektrolytů v pořádku, přeložit pacienta na metabolický JIP v případě potvrzeného metabolického rozvratu, mít dostatečné znalosti pro provádění dialýzy, musí být dostatečná substituce albumínu při peritoneální dialýze, je nutné substituovat tekutiny a elektrolyty ve fázi polyurie, neuspěchat propuštění pacienta z jednotky intenzivní péče. 

MUDr Lenka Hronovská Praha 

Toxikologické informace zajistí Klinika nemocí z povolání Praha 2, Na Bojišti 1 Mykologická poradna Praha l, Karmelitská 14 

Seznam literatury: Prof.MUDr. Stanislav Trojan,DrSc a kolektiv Fyziologie pro lékařské fakulty II 1982 str. 91-95, str.151- 203 Pavel Klene ret al. Vnitřní lékařství, Galen r.1999 str. 521 – 562, str. 621 – 645 Grosser, Hombach, Sieberth Náhlé stavy ve vnitřním lékařství 1983 str. 553 – 604 Ing.Vladimír Jelínek Abeceda detoxikace podle MUDr. Josefa Jonáše 3.vydání esa), vin, KTIKA síme dialý- parinizace rafiltrace, OMPLIKACE líme esti krváé huní zvědomí. eče ionou toku vácivé lesti častěji rečka ince indikova- chemická myordu, íce úmr- Hyperze perhydratace. dalkomplikace Záklam kým stní ialyzační rolytů fáz zajist