PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

ENDOMETRIÓZA




Znalost této problematiky je mezi laickou veřejností žen známa asi z 50 %. Mezi muži je to výrazně méně. Dalo by se říci, že pojem endometriózy zajímá pouze tu část populace žen, která tímto gynekologickým problémem trpí. Jelikož je ovšem problém endometriózy úzce spojen s důležitou ženskou vlastností a tou je plodnost ženy, neměl by být tento problém přehlížen a měla by mu být věnována patřičná pozornost.

TROCHA HISTORIE NA ZAČÁTEKEndometrióza není onemocněním posledních pár desítek let. Zamyšlení nad zařazením mezi civilizační nemoci je zcela bezpředmětné. První zmínka o endometrióze je připisována uznávanému patologovi českého původu Prof. MUDr. Karlu Rokytanskému (1804-1878) – baron Carl Freiherr von Rokitansky, který byl významným rakouským patologem diagnostikem, žákem Jana Evangelisty Purkyně, jeho zásluhou byl například zaveden v tehdejším Rakousku - Uhersku titul MUDr.
Současný název včetně podrobného histopatologického popisu onemocnění a úvah o původu endometriózy přišly ovšem až mnohem později. Objevují se jména jako John Albertson Sampson (1873-1946), gynekolog, který se věnoval studiu endometriózy a dal tomuto onemocnění jeho současné jméno, či porodník Thomas Stephen Cullen (1869 -1953). V roce 1980 byla založena asociace zabývající se problémem endometriózy, sdružující jak nemocné ženy, tak lékaře zabývající se touto problematikou. „Endometriosis association“ byla založena v Milwaukee Wiskonsinu Mary Lou Ballweg a Carolyn Keith a v současnosti je to celosvětová nezávislá organizace působící v 66 zemích celého světa. Asociace se zaměřuje nejen na sdružování nemocných, ale také na výzkum, snahu najít vhodný lék, stejnou měrou pak na podporu a vzdělávání široké veřejnosti. Informace o onemocnění poskytované touto asociací jsou aktuálně dostupné ve 28 jazycích (bohužel mimo český i slovenský jazyk). 

CO JE TO VLASTNĚ ENDOMETRIÓZA?

Bolestivé chronické onemocnění, poskytující milióny žen na celém světě. Základní charakteristikou je výskyt endometriální tkáně mimo dělohu. Nejčastěji jsou postihovány vaječníky, vejcovody, oblast břicha, oblast mezi pochvou a konečníkem, vnější povrch dělohy. Dále se může endometrióza vyskytovat i v oblasti močového měchýře, střev, v ojedinělých případech i v plicích či končetinách. Čistě teoreticky bychom mohli říci, že se může vyskytnout prakticky kdekoliv (souvisí to ale s principem vzniku ložiska).
Endometrióza je taková malá osamocená jednotka, která si „žije vlastním životem“. Je závislá na změně hormonálních hladin a prochází určitým „menstruačním cyklem“ stejně jako endometriální tkáň v děloze. Zatímco rostoucí tkáň dělohy se následně během menstruace odlupuje a je vyplavována krví z těla, tkáň endometriálních ložisek tuto možnost nemá. Dochází ke drobnému krvácení, městnání krve, lokálním zánětům, které jsou provázeny velkými bolestmi. Dalšími příznaky jsou jizvení tkáně, srůsty, neplodnost a střevní problémy.

JAK SE PROJEVUJE A CO VŠE MŮŽE ZPŮSOBIT?

Život s endometriózou není úplně snadný. Problémy zasahují jak do běžného, tak do sexuálního života ženy a mohou být velmi deprimující. Mezi nejčastější příznaky patří tyto: 
• bolesti před a během menstruace 
• bolest při pohlavním styku 
• únava 
• neplodnost 
• bolestivé močení během menstruace 
• bolestivé pohyby střev během menstruace 
• zažívací potíže, nevolnost 
• střevní potíže – zácpa, průjmy, křeče ve střevech
Dalšími problémy žen s endometriózou jsou časté kvasinkové infekce, alergie a citlivost na chemické látky. Nejzávažnějším následkem endometriózy je riziko rozvoje nádorového onemocnění. 

STATISTIKA

To není jen pár čísel. Ukazuje se, že endometrióza je velmi častým gynekologickým problémem s velmi malou povědomostí mezi ženami. Výskyt endometriózy u žen v reprodukčním věku je až deset procent. Nejčastěji je endometrióza diagnostikována u žen mezi 25-40 rokem věku. Také čísla hovořící o vztahu endometriózy a neplodnosti jsou alarmující – až 40 % neplodných žen má endometriózu a naopak až 50 % žen s endometriózou je neplodných. Dalším důležitým číslem je vztah onemocnění a chronické pánevní bolesti. V průměru až u 80 % žen s těmito obtížemi se vyskytuje endometrióza. Nejhoršími statistickými výsledky se může pochlubit doba od propuknutí nemoci po finální diagnózu. Toto období může dosahovat až 8 let. To ukazuje na nutnost velmi účelné edukace mezi ženskými pacientkami a důslednost řešení nejasných gynekologických příznaků a problémů, včetně neplodnosti.

A CO ZPŮSOBUJE ENDOMETRIÓZU? 

Jak se dostává endometriální tkáň tam, kam nemá? Co způsobuje výskyt a růst tkáně mimo její běžné prostředí? Teorií je hned několik a shoda zde příliš nepanuje. Zde jsou čtyři nejčastější: 
• Sampsonova teorie retrográdní menstruace 
• genetická teorie (genové predispozice) 
• teorie kmenových buněk 
• metaplazie buněk v dutině břišní na buňky endometriální
Dalo by se říci, že i po tolika letech od první zmínky o endometrióze nebyla žádná z teorií prohlášena za tu zásadní a mnoho teorií možná ještě na své vyslovení čeká. Sampsonova teorie je teorií nejstarší (cca kolem roku 1921) a je založena na přítomnosti menstruace. Někdy bývá označována jako implantační teorie a je postavena na tzv. zpětné menstruaci, kdy vyplavovaná tkáň zamíří opačným směrem než ven z těla, někde v břišní dutině se přichytí a začne „svůj vlastní nový život“. Studium společných znaků u žen s endometriózou podpořilo tuto teorii velmi častým výskytem endometriózy u žen se silnou menstruací, s krátkými intervaly a s menstruací delší než týden. Také vyskytující se omezení s odtokem menstruační krve bylo častěji zaznamenáno u dívek s endometriózou.

HISTOLOGIE A JEJÍ VARIABILITA

Histologické hledisko endometriózy způsobuje velké potíže s diagnostikou, jelikož endometrióza je závislá na umístění a délce onemocnění. A to jak její vzhled tak rozsah nálezu. Endomterióza je pro některé společné rysy často přirovnávána k benignímu nádorovému onemocnění. Jak jsme se zmínili na začátku, endometrióza se může vyskytnout prakticky kdekoliv. Statisticky nejčastěji jsou postiženy orgány pánevní dutiny a peritoneum. Peritoneální endometrióza je typická svými černými ložisky. Někdy se mohou vyskytnout i ložiska jiné barvy. Makroskopický vzhled je často závislý na věku ženy a délce onemocnění. Ovariální endometrióza, která tvoří více jak 50 % všech diagnostikovaných endometrióz je ve většině případů tvořena pseudocystami, které jsou naplněny tzv. „čokoládovým obsahem“. Tato náplň endometriomů vzniká právě menstruačním krvácením.
Další formou je hluboká rektovaginální endometrióza, vyskytující se až ve 30 % případů. Tato endometrióza je tvořena vazivovými „uzlíky“, které vznikají hyperplazií hladkého svalstva a vaziva obklopující žlázky. Podle umístění tohoto endometriálního uzlu jsou děleny na častější zadní (sakrouterinní vazy, rektum, rektovaginální septum, pochva) a vzácnější přední typ postihující močový měchýř. Poslední častou formou je adenomyóza, označovaná také jako vnitřní endometrióza, která postihuje svalovinu dělohy a často je provázena její hypertrofií. Tento typ endometriózy se může vyskytovat současně s ostatními zde zmiňovanými typy. I toto překrývání jednotlivých typů endometrióz podporuje přísně individuální diagnostiku a léčbu pacientek.
Až potud jsme hovořili o endometrióze jako o postižení vesměs genitální oblasti ženy, ale endometrióza se může vyskytovat prakticky kdekoliv, jak již bylo zmíněno na začátku. „Extragenitální“ endometriózy byly v roce 1989 rozděleny do 4 kategorií podle umístění: oblast střeva (I), oblast močového traktu (U), oblast plic a hrudníku (L) a ostatní lokalizace (O). Do poslední lokalizace patří například kůže.

OFICIÁLNÍ KLASIFIKACE ENDOMETRIÓZY 

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) z roku 2013 dělí aktuálně endometriózu do 9 základních skupin (Tabulka 1). Paradoxem je, že endometrióza N80 je řazena do velké skupiny „Nezánětlivých onemocnění ženského pohlavního ústrojí“ (N80– N98), přestože právě zánět bývá jednou z charakteristik projevů endometriózy.

RIZIKOVÉ A PROTEKTIVNÍ FAKTORY

V souvislosti s endometriózou se mluví o rizikových faktorech i o faktorech, které přispívají ke zmírnění či vymizení obtíží. Mezi základní rizikové faktory tedy patří: 
• dysmenorhea 
• časné zahájení menstruačního cyklu 
• krátký menstruační cyklus 
• silné krvácení 
• nuliparita (žádný porod) 
• anomálie Müllerových vývodů
Časná menstruace stejně tak jako silné krvácení a krátký cyklus, to vše podporuje původní Sampsonovu retrográdní teorii vzniku endometriózy. Dysmenorhea je navíc považována jak za rizikový faktor tak za příznak onemocnění. V souvislosti s ní je uvažováno o zvýšených děložních kontrakcích při snížené možnosti odtoku menstruační krve a zvýšené pravděpodobnosti retrográdního toku. Genetická predispozice je také řazena mezi rizikové faktory, dále jsou to zvýšená konzumace kávy a alkoholu, nebo některá imunitní onemocnění. Dalším zajímavým odhalením byly výsledky studie Asociace pro endometriózu, která sledovala vliv dioxinů na výskyt endometriózy. Studium kolonie opiček makaků vystavených silné expozici dioxinů ukázalo na 79 % výskyt endometriózy v této kolonii. Toto číslo bylo opravdu šokující. Dioxiny jsou látkami často zmiňovanými v souvislosti s herbicidy a také s látkou nazývanou „Agent orange“ – komerčně vyráběná směs dvou herbicidů, která byla použita ve válce ve Vietnamu americkými vojsky ke zničení velkých ploch rostlinných porostů a získání bojové výhody pro útok ze vzduchu. Tyto smrtící postřiky byly ve Vietnamu aplikovány skoro deset let (1962-1971) a místnímu obyvatelstvu ještě dnes způsobují velké zdravotní potíže. Jedna z komponent se shodou okolností vyráběla v tehdejším Československu v podniku Spolana Neratovice. Vedlejším produktem této syntézy byly právě zmíněné dioxiny, kterými byla tato směs také kontaminována. Existuje ovšem i mnoho faktorů, které stav pacientky s endometriózou ovlivňují k lepšímu. Především je třeba zdůraznit, že endometrióza je onemocnění závislé na hladině estrogenu. Jakékoliv výkyvy a pokles tohoto hormonu v těle může výrazně zlepšit stav onemocnění: 
• těhotenství 
• multiparita obecně 
• kojení 
• kouření 
• zvýšená hodnota BMI 
• pravidelné cvičení 
• zvýšený přísun ovoce a zeleniny
Jistě jste postřehli, že některé projektivní faktory se neslučují úplně se zdravým životním stylem. Vztah kouření a protektivity souvisí právě se zmiňovaným ovlivňováním hladiny estrogenu v těle. Je ovšem více než sporné zda pozitivní přínos kouření vyváží jeho negativní dopad na zdraví jedince.

DIAGNÓZA

První známkou pro pacientku, ale i pro gynekologa jsou bolestivé stavy během menstruace, což ovšem nemusí ještě značit endometriózu. Spousta žen a zvláště dívek v mladším věku trpí bolestmi během menstruace. Bolest pánevní oblasti (pelipatie) bývá ovšem často dlouhodobějšího rázu se zhoršením během menstruace, často se přidává i bolest zad, nebo podbřišku. Neplodnost je jedním z následků endometriózy a v případě absence některých jiných příznaků může být také diagnostickým vodítkem – jak již bylo zmíněno, až 50 % žen trpících neplodností má diagnostikovánu endometriózu. Jednotlivé typy ednometriózy se liší umístěním a individuálními projevy. Proto i následný výběr léčby je individuální ve vztahu k pacientce. K diagnostice endometriózy se řadí základní anamnéza, palpační gynekologické vyšetření, vyšetření ultrazvukem, laparoskopické vyšetření a magnetická rezonance (NMR).

LÉČBA

Léčba endometriózy je dvojího druhu, medikamentózní a chirurgická. Zde je třeba podotknout, že léčba endometriózy není jednoduchou a jednorázovou záležitostí. Samotný interval od propuknutí k diagnóze bývá otázkou ne týdnů či měsíců, ale let. Některé pacientky mohou být zcela bezpříznakové (až 30 % žen). Základním kriteriem léčby je fakt, že výskyt onemocnění je vázán na ženy ve fertilním věku. Léčba by tedy měla zachovávat fertilitu, pokud to zdravotní stav pacientky dovolí. Farmakologický přístup vychází ze základní vlastnosti endometriózy – závislosti na estrogenu a využívá preparáty potlačující estrogenní efekt v organizmu - kombinovanou hormonální antikoncepci, preparáty s převahou gestagenního efektu. Preparáty jsou podávány perorálně, v depotních formách, či jako nitroděložní tělísko.
Farmakologická léčba může být podávána samostatně, nebo může být kombinována s chirurgickým přístupem. Samotný chirurgický zákrok může mít charakter jak léčebný, tak i diagnostický. Problém endometriózy ovšem spočívá v tom, že se takovéto chirurgické zákroky řadí mezi jedny z nejsložitějších gynekologických operací, zvláště pak pokud se jedná o endometriózu rektovaginálního septa. Každý takovýto zásah vyžaduje opravdu velmi zkušeného lékaře – operatéra a také spolupráci týmu lékařů - specialistů. Z těchto důvodu se k operaci endometriózy přistupuje v takových případech, pokud jsou příznaky významné a zasahují velkou měrou do zdravotního stavu pacientky. Například u peritoneální endomeriózy je hraniční velikost endometriomů cca 3-4 cm, od které by měla být ložiska řešena chirurgicky. U endometriózy rektovaginálního septa (hluboká infiltrující endometrióza) je v případě operace velké riziko poškození okolních orgánů – střeva, močového měchýře, či dělohy. V takových případech, pokud jsou příznaky jen mírné, je spoléháno více na medikamentózní léčbu, než na chirurgický zákrok. I zde však mohou nastat potíže. Mnoho hormonálních preparátů je kontraindikováno v případě žilních onemocnění, trombóz, trombofilí etc. Mimo hormonální léčbu jsou často podávána i doplňková léčiva jako jsou protizánětlivé léky, analgetika, nebo léky ovlivňující imunitní systém.

ALE CO MIMINKO?

Jak jsme se již zmínili, endometrióza bývá diagnostikována až u 50 % neplodných žen. Co tento problém ale vyvolává? Vysvětlení se nabízí hned několik, a to jak čistě mechanických, tak fyziologických (Tabulka 2). Komplexní řešení neplodnosti zahrnuje stejně jako u samotné léčby endometriózy hormonální i chirurgické léčebné kroky. Zde je ovšem kladen důraz více na odstranění překážek způsobující neplodnost, než odstranění samotných endometriálních ložisek. Důležité je chirurgické odstranění srůstů, které působí jako mechanická překážka a pak endometriálních cyst na vaječnících, které negativně ovlivňují hormonální stimulaci. Volba odstranění cysty se řídí její velikostí, hraničním kritériem je velikost 3 cm.
Pokud byly všechny překážky vyřešeny přichází na řadu metoda asistované reprodukce. Endometrióza je diagnózou, která je nejčastějším důvodem využití asistované reprodukce. Znamená to tedy, že i ženy s endometriózou mohu mít vlastní děti, je ale vždy důležitá včasná diagnóza a snaha tento problém řešit. Léčba endometriózy i postupy k odstranění překážek, jak mechanických tak fyziologických, jsou dlouhodobého charakteru a není dobré nechávat vše na poslední chvíli. 

DŮLEŽITÁ ÚLOHA LÉKÁRNÍKA

Některé statistické informace ukázaly, že mnohé ženy s endometriózou prvotní problémy přehlíží a ke konzultaci s gynekologem se musí „dlouze rozmýšlet“. Některé ženy přicházejí tyto problémy konzultovat s odstupem třeba i několika let. Je tedy těžko předpokládat, že pokud nejsou ženy ochotny své potíže konzultovat s lékařem, budou chtít konzultace od lékárníka, ale přesto… Dostatečná informovanost pacientů přinesla už mnohé dobré výsledky jak v oblasti fyzického tak duševního zdraví, tak proč ne u endometriózy?

CO ŘÍCI NA ZÁVĚR?

Mnohé ženy se trápí, protože miminko nepřichází, mnozí muži své ženy trápí ze stejného důvodu, navíc bolesti při sexu mohou ženě z jinak příjemného aktu učinit noční můru. A pokud sama žena neví… …pak si i muž může myslet cokoliv. A buďme upřímní, vztah mezi mužem a ženou je věc křehká, a tam, kde není ohleduplnost a komunikace mezi partnery, tam nastává neporozumění - často úplně zbytečně. A na úplný závěr: „Skoro každý problém lze řešit, pokud víme, že existuje.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje: Batt R.: A history of endometriosis, 2011, Springer. Hrušková H.: Endometrióza: výrazný dopad na kvalitu života ženy, Interní medicína pro praxi, 2011, 13, 394. Hanáček J.:Endometrióza, Postgraduální medicína, 2012, 3, 463797, e-časopis MF. www.endometriosisassn.org www.endometrioza.cz Muselíková K.: Bakalářská práce, 2012, AF MZLU v Brně.

NzlmM