PHARMA NEWS - odborný časopis

Pomočování a mimovolné úniky moči se řadí k velmi častým obtížím dětského věku. Co je zcela normální u kojenců, to se ve věku zhruba tří až pěti let, kdy už by dítě mělo svůj močový měchýř ovládat, stává nepříjemným problémem, který navíc může mít i negativní psychosociální dopady. Výše uvedené obtíže mohou mít různý charakter a v jejich pozadí mohou stát rozdílné příčiny, jejichž odhalení představuje základ vhodně zvoleného terapeutického postupu. Podle současné terminologie můžeme problémy s mimovolným únikem moči rozdělit na dvě základní skupiny. Jako Enuréza se označuje mimovolné vyprazdňování močového měchýře, probíhající zpravidla v noci, během spánku (enuresis nocturna). S tímto problémem se setkáváme zejména u dětí. Za inkontinenci se pak považují mimovolné úniky moči (neschopnost udržet moč) během dne, respektive v bdělém stavu. Zatímco enuréza bývá častěji „prostým“ problémem, který nesouvisí s jiným probíhajícím onemocněním nebo orgánovým poškozením (ačkoliv tomu tak může být), u inkontinence jsou tyto příčiny dominantní. Všeobecně však mohou příčiny inkontinence i enurézy být velmi variabilní a definují tak míru závažnosti zdravotního postižení pacienta. Právě odhalení vyvolávající příčiny pak umožňuje zvolit vhodný terapeutický přístup. Stavy provázené únikem moči ovšem nejsou pouze problémem současných generací, ale provází lidstvo celou jeho historií. V jednotlivých časových obdobích se ovšem přístup k těmto obtížím značně lišil. 

Z historie 

Již z doby před více než tři a půl tisíci lety pochází první dochované záznamy o problémech s pomočováním. K jejich řešení pak navrhují lék skládající se z piva, cypřiše a jalovce. Obdobně i v pozdějších etapách vývoje lidstva se prostředky proti samovolným únikům moči skládaly především z nejrůznějších bylin, zvířecích orgánů apod. Vzhledem k hygienickým podmínkám panujícím ve středověkých městech, kdy zápach lidských i zvířecích exkrementů tvořil nedílnou součást každodenního života, nebyl problém pomočování příliš ostře vnímán a ani soudobá medicína mu nevěnovala valnou pozornost. V dochovaných záznamech nacházíme pouze úvahu o mnohočetnosti příčin pomočování. Změna nastává až v souvislosti se zlepšováním hygienických podmínek na přelomu 18. a 19. století. V tomto období je mimo jiné vynalezen rovněž splachovací záchod (1798). Právě vlivem zlepšujících se hygienických podmínek a přístupu obyvatelstva k hygieně všeobecně, začínají poruchy močení výrazněji vystupovat do popředí a získávají větší pozornost i jako medicínský problém. Léčebné snahy opouštějí dřívější „lektvary“ a s postupným vývojem a bádáním nad možnými příčinami pomočování (zejména nočního, tedy enurézy) nabízejí řadu postupů (mnohdy velmi nepříjemných) a léčiv. Patří sem například přikládání obkladů, koupele, omezení tekutin, zaškrcování močových cest na dobu spánku, tvorba puchýřů v sakrální oblasti, spánek se zvýšenou polohou pánve, podkládání zad kovovými hroty aj. Z léčiv pak zejména přípravky s arzenikem, kafrem či opiem, bromidy, chloralhydrát, nebo projímavé přípravky. V otázce příčin byl uvažován neurogenní původ, anatomické odchylky, střevní paraziti, ekzémy, ochablost svalů močového ústrojí a jejich uvolnění během hlubokého spánku aj. V průběhu let a v závislosti na té či oné civilizaci (obyvatelé vyspělých států, náboženská společnost, primitivní kmeny atd.) se různil i přístup k dětem trpícím samovolným pomočováním. Od nezájmu až k tvrdým postihům, nejrůznějším rituálům, zesměšňování a zastrašování. Nutno podotknout, že i dnes někteří rodiče své děti v takovém případě trestají, ačkoliv ty nenesou na svém zdravotním postižení žádnou vinu a přístup rodičů v nich pouze prohlubuje pocit frustrace a vlastní špatnosti. Je třeba si uvědomit, že se jedná o zdravotní problém, který je třeba řešit citlivě, protože ohrožuje psychiku dětských pacientů a může značně ovlivnit jejich život. 

Močový měchýř a mikce 

Funkce dolních močových cest je závislá na vzájemné koordinaci stavů kontrakce a relaxace močového měchýře, které jsou ovlivňovány svalovým funkčním celkem tvořeným vlákny tzv. detruzoru (sval močového měchýře) a sfinkteru (svěrač močové trubice, v tomto případě tvořený příčně pruhovanou svalovinou). Reflex močení je přitom aktivován, když dochází k napnutí stěny močového měchýře, způsobené rostoucím množstvím obsažené moči. Následují procesy vedoucí ke kontrakcím měchýře a po uvolnění svěrače k mikci (močení). Jejich podrobnější popis si ovšem dovolíme pominout. U kojenců celý proces probíhá jako jednoduchý míšní reflex, k jehož spuštění dochází vždy zhruba při náplni močového měchýře zhruba 50 ml moči. Během vývoje pak dochází k jeho integraci do vyšších center (pontomezencefalické, korové frontální). Zhruba od šestého měsíce věku se již u téměř tří čtvrtin dětí objevuje během spánku budící reakce (arousal reakce) těsně před zahájením mikce. Do tří let věku jsou již zpravidla schopné uvědomit si plnost (náplň) měchýře a po třetím roku života dosáhnout volního spuštění i přerušení mikce. V tomto období se završuje jak reciproční koordinace detruzoru a sfinkteru, tak budící reakce zprostředkovaná CNS. I vývojová porucha, charakterizovaná opožděním souhry mezi močovým měchýřem a CNS může tak představovat jednu z příčin enurézy u dětí. Základním problémem definujícím enurézu je tedy setrvání ve fází spánku během mikce, závislé na chybějící nebo nedostatečné budící reakci. Což je mimo jiné mnohdy opomíjený fakt. 

ENURÉZA A JEJÍ MOŽNÉ PŘÍČINY 

Noční samovolné úniky moči chápeme jako zdravotní problém u dětí, které již dosáhli přibližně čtyř až pěti let věku a u nichž se tento problém opakuje více než dvakrát během jednoho měsíce, zpravidla však u těchto dětí k nočnímu pomočování dochází minimálně třikrát týdně, v řadě případů každou noc. Během dne přitom nevykazují problémy s únikem moči, frekvencí ani kvalitou močení. Teprve poté můžeme hovořit o monosympatické (noční) enuréze (MNE), kterou někdy dělíme ještě na primární a sekundární (v případech kdy mezi epizodami nočního pomočování nastalo „suché“ období na dobu alespoň šesti měsíců). U pětiletých dětí se přitom s enurézou setkáváme až v 15 % případů, s přibývajícím věkem ovšem toto procento poměrně rychle klesá. Přetrvávání obtíží v patnácti letech věku zaznamenáváme zhruba v 1 % případů. 

PÁTRÁNÍ PO PŘÍČINÁCH 

Názory na vyvolávající příčinu(y) enurézy se v průběhu let značně odlišovaly a z mnoha získaných poznatků o tomto problému mnohdy plynuly i téměř protichůdné závěry. S určitostí byl prokázán vliv genetické predispozice. Až u 70% dětských pacientů s enurézou lze nalézt spojitost s obdobnými problémy rodičů nebo sourozenců. Udává se, že dítě rodiče, který trpěl enuretickými obtížemi má až třikrát vyšší riziko vzniku stejných obtíží, v případě postižení obou rodičů pak až sedmkrát vyšší. I přes intenzivní genetický výzkum se však zatím nepodařilo přesně určit zodpovědné geny, ačkoliv bylo zjištěno, že jistý podíl nese lokus na dlouhém raménku 13. chromozomu. Následně byl ovšem odhalen i lokus na 8. a 12. chromozomu, z čehož vyplývá pravděpodobná genetická heterogenita. Ožehavá je otázka psychických poruch a psychosociálního stresu jako vyvolávajících příčin enurézy. Tento názor výrazně převládal zejména v první polovině dvacátého století. Postupným výzkumem a za pomoci mnoha studií však nebyly spolehlivě prokázány psychiatrické poruchy ani odchylky v psychomotorickém vývoji, které by představovaly podklad ke vzniku enurézy. Oproti tomu je možné, že zejména stresové stavy vyplývající z rodinného prostředí (rozvod, hádky rodičů) mohou stát v pozadí nočního pomočování, výrazněji se mohou podílet zejména na jejích relapsech (sekundární enuréza). V závěru osmdesátých let dvacátého století byl objasněn vztah mezi množstvím moči vytvořeným během noci a kapacitou močového měchýře. Enuretické problémy tedy mohou plynout ze stavu kdy je kapacita močového měchýře normální, ale noční produkce moči je nadměrná, nebo naopak, produkce moči během noci je v normě, ale močový měchýř vykazuje menší kapacitu. V tomto i ve výše uvedených případech ovšem zůstává nezodpovězena otázka, z jakého důvodu nedochází k dostatečné budící reakci. U většiny dětských enuretiků dochází k samovolnému úniku moči v prvních třech hodinách spánku. Právě v této době dosahuje noční tvorba moči také svého vrcholu Do výzkumu enurézy bylo tak nutné zapojit studie týkající se spánkových fází. 

SPÁNKOVÉ FÁZE 

Současná všeobecně přijímaná koncepce rozděluje spánek na dva základní typy a to spánek REM (rapid eye movements) a NREM (non rapid eye movements). Spánek typu NREM se dělí na další čtyři stádia od povrchního k nejhlubšímu spánku. V zápisu EEG se první fáze NREM spánku vyznačuje vymizením pomalejšího rytmu alfa, který můžeme sledovat ještě těsně před zavřením očí. V okamžiku usínaní se objevují rychlé vlny a vlny theta, lze pozorovat pomalé pohyby očních bulbů a snižuje se svalové napětí. V této fázi usínající ještě neztrácí zcela kontakt s okolím, je schopen reagovat na hlasitý dotaz a vzápětí se velmi snadno probudí. Tato fáze představuje usínaní. Následná Druhá fáze spánku NREM se projevuje dalším zpomalením elektrických projevů činnosti mozku. V EEG se objevují zvláštní prvky, mezi které patří krátké série vln o frekvenci 12 až 14 Hz - takzvaná spánková vřeténka a komplexy K, charakterizované ostrou bifázickou vlnou a sérií rychlých vln, podobně jako u vřeténka. V této fázi ztrácí člověk kontakt s okolím a upadá do spánku. Oční pohyby zcela ustávají. První a druhou fázi NREM označujeme jako lehký spánek. Při přechodu do Třetí fáze se opět zpomaluje elektrická činnost mozku a zároveň se postupně zvyšuje její amplituda. Vyskytují se vlny theta a četné delta vlny, které tvoří 20-50 % zápisu. I v této fázi se vyskytují K komplexy a spánková vřeténka, oční bulby jsou stále bez pohybu. Ve fázi čtvrté již převažují pomalé vlny delta s vysokou amplitudou. Třetí a čtvrtou fázi nazýváme hluboký spánek. Spánek typu REM je charakterizován úplnou ztrátou nervového napětí, rychlými nepravidelnými očními pohyby a aktivním desynchronizovaným elektroencefalografickým záznamem. Je to fáze spánku, ve které se dostavují barevné, živé a emotivní sny. Oproti tomu sny v NREM spánku jsou většinou kusé, monotónní a často odrážejí jen skutečné děje předchozího dne. Celková doba spánku se tedy skládá z cyklického opakování NREM a REM spánku, přičemž po usnutí trvá spánek NREM obvykle několik desítek minut, poté se dostavuje REM spánek. Tím vzniká cyklus o trvání přibližně 70 až 100 minut, který během noci proběhne čtyřikrát až šestkrát. První REM spánek nastává asi po hodině až hodině a půl a trvá jen velmi krátce (5 až 10 minut) V dalších cyklech se zkracují třetí a čtvrtá fáze NREM spánku a spánek REM se naopak prodlužuje. U novorozenců a kojenců je fáze REM spánku podstatně delší, s přibývajícím věkem se zkracuje. Co se týče samotné struktury spánku, nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi dětmi s enurézou a bez enurézy. Dlouhou přetrvávající názor, že výrazně hluboký spánek může být vyvolávající příčinou enurézy je tedy dnes považován za mylný, neboť obtížné probuzování z fáze hlubokého spánku je vlastní jak enuretikům, tak dětem bez enurézy. Ty se přesto při nucení na močení probouzí a nedochází u nich k mikci na lůžku. V tomto směru byla přínosná zejména Watanabeho studie, založená na souvislém monitorování EEG a mikční cystometrie (měření tlaku v močovém měchýři). Z jejího průběhu vyplynula následující fakta: U převažující skupiny enuretiků (58 %) byl při naplnění měchýře zaznamenán na EEG přechod do fáze povrchového NREM spánku a normální cystometrická křivka. K úplnému probuzení však nedošlo. Tuto skupinu označil Watanabe jako děti s lehkou poruchou budící reakce. U 42 % enuretiků nevykazovalo EEG přechod do povrchových fází spánku. Obtíže této skupiny byly tedy definovány jako těžká porucha budící reakce. Téměř u tří čtvrtin sledovaných z této skupiny byly na CM pozorovány během spánku projevy nestability detruzoru (netlumené kontrakce). U této podskupiny se dle Watanabeho jedná o tzv. latentní neurogenní měchýř. Přesná příčina poruchy budící reakce není však ani v současnosti přesně definována. V úvahu připadá souvislost se zvýšeným prahem pro buzení vnějšími podněty, porucha budící reakce CNS a jeho souhry s močovým měchýřem, která může být zcela prostě závislá na pozdržení vývoje. Ve většině případů enuréza neohrožuje nijak zdraví dítěte a problém samovolně mizí s přibývajícím věkem. Terapeutické postupy proto směřují spíše k podpoření budící reakce a k regulaci tvorby moči během nočních hodin. Samotné volbě léčby ovšem musí předcházet pečlivé vyšetření, vylučující nesprávnou diagnózu. 

Diagnóza 

U dětí trpících poruchami úniku moči všeobecně je významné získat pro správnou diagnózu co největší množství informací za současně co možná nejmenšího využití invazivních metod. Základ tvoří pečlivá anamnéza, u enurézy je třeba se zaměřit na zjištění zda se jedná o primární či sekundární formu (viz. výše) a vyloučit úniky moči během dne, resp. během bdělého stavu (s ohledem na skupinu enuretiků, u nichž k úniku moči dochází během denního spánku), které by svědčili o přítomnosti závažnější příčiny. Další otázky směřují k četnosti močení během dne, pocitům pálení apod. Důležité je i zhodnocení pitného režimu dítěte, v tomto ohledu se využívá tzv. mikční a pitné karty. Do té rodiče dítěte během 24 hodin zapisují množství dítětem přijatých tekutin a objem vyloučené moči. Pro objektivní výsledky se toto vyšetření třikrát opakuje a ze získaných výsledků lze poměrně přesně určit kapacitu měchýře, vyšetřující lékař získá informace o frekvenci mikcí a celkové bilanci tekutin. Dále se provádí fyzikální vyšetření zaměřené na oblast vnějšího genitálu a páteře pro zjištění případných abnormalit, které se mohou na únicích moči podílet. Následuje vyšetření moči pro zjištění odchylek a odhalení případné infekce, využít lze uroflowmetrie (měření průtoku moči) a zejména ultrasonografie močového ústrojí. Teprve po definitivním potvrzení, že jde „pouze“ o prostou monosymptomatickou enurézu lze zvolit vhodný terapeutický přístup. 

Terapie 

V první řadě je třeba si uvědomit, že psychosociální stres není pouze jednou z možných příčin enurézy, ale velmi často vzniká naopak v její závislosti. Pomočující se děti trpí velmi často pocitem viny, ačkoliv za své obtíže zpravidla ani v nejmenším nemohou. Cítí se mnohdy se svým problémem osamoceně, protože se domnívají, že se týká pouze jejich osoby. Enuréza je navíc silně omezuje i v aktivitách mimo domov, jako jsou např. táborové pobyty, školní soustředění aj. Reakce vrstevníků, kteří netrpí stejnými obtížemi situaci jen zhoršují – posměch a neustálé narážky opravdu dokáží dětskou psychiku výrazně podlomit. Důležitý je však zejména přístup rodiny, která by měla k celému problému přistupovat velmi citlivě a s maximálním pochopením, v žádném případě by rodiče neměli dítě trestat a naopak jej kladně motivovat. Obecná opatření se zaměřují zejména na pitný a mikční režim. Příjem tekutin se doporučuje rozložit do celého dne s převahou příjmu v dopoledních hodinách a v omezení podávání tekutin před spaním. Dítě by se před ulehnutím mělo (bez zbytečného nucení rodiči!) vymočit, důraz se klade na kompletní domočení. Úprava pitného režimu ve výše uvedeném smyslu je v některých případech dostačující k výraznému zlepšení enuretických obtíží. Částečného úspěchu lze dosáhnout pomocí budících přístrojů, které mají tradici zejména v USA. Zpravidla jde o zařízení tvořené z malého kovového čidla, které se vkládá do obalu či vložky a uchycuje se ke spacímu úboru dítěte v oblasti genitálu. Je propojeno se samotným „budíkem“ umístěným rovněž na pyžamu. Při úniku již malého množství moči se zařízení aktivuje a účinkuje obdobně jako budík. Rodiče by poté měli dohlédnout, aby dítě mikci dokončilo na toaletě. Toto zařízení je vhodné zejména pro pacienty s lehkou poruchou budící reakce (viz. výše), nevýhodou je, že tento princip vyžaduje dobrou spolupráci dítěte a rodičů a je vhodný spíše pro děti starší osmi let. Zejména u výše zmíněné skupiny, kde při plnosti měchýře dochází k přechodu do povrchové fáze spánku bývá dosaženo během tří měsíců remise až u 65 % pacientů. Farmakoterapie je v léčbě enurézy rovněž využívána. Přes tři desítky let se již v tomto směru využívá Desmopresin (dDAVP) – syntetický analogon vazopresinu. (vazopresin - antidiuretický hormon řídící hospodaření s vodou). Dále se, ovšem již zřídka, využívají tricyklická antidepresiva – a to ačkoliv mechanismus jejich účinku nebyl v případě enurézy zcela objasněn a poněkud přehnaně dá se říci, že jejich pozitivní vliv je de facto způsoben jejich vedlejšími účinky. Enuréza u řady dětí představuje biologický vývojový fenomén, který zpravidla samovolně ustupuje s přibývajícím věkem a neohrožuje zdraví dítěte. Často však má negativní dopady na psychiku dětských pacientů a k její terapii by proto neoddělitelně měla patřit podpora a pochopení ze strany rodiny.

 -fro- 

Zdroje: Prim. MUDr. Josef Gut, MUDr. Jiří Doležal, MUDr. Jaroslav Ženíšek: Pomočování u dětí – Druhé rozšířené vydání. Galén, Praha 1999. http://www.enureza.cz/infomace-pro-pediatry http://www.ferring.cz/minirin/index.php?cmd=subpage&id=416&upid= 402&LanguageID=9