PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

HIV pozitivní



Human Immunodeficiency Virus, neboli virus lidské imunitní nedostatečnosti způsobující onemocnění AIDS představuje v současnosti jedno z nejzávažnějších globálních zdravotních témat. Od roku 1981, kdy byl o nemoci AIDS učiněn první oficiální záznam, se virem HIV infikovalo těžko uvěřitelných 58 miliónů lidí po celém světě. Přes veškerou snahu na poli léčby a prevence je pandemie AIDS stále nezastavitelná a vyžádala si již přes 22 miliónů obětí. 


Když roku 1981 zveřejnili vědci z Národního centra pro kontrolu nemocí v Atlantě výsledky studie, podle níž životní styl některých homosexuálních mužů vyvolal epidemii vzácného druhu rakoviny, nikdo ještě nemohl tušit, jak závažná kapitola lidské historie se ve skutečnosti začíná psát. Zaznamenané projevy u pětice mužů v Los Angeles, jako například vzácný typ nádorového onemocnění kůže, zvláštní druh zápalu plic a další, lékaře mátly. Pětici pacientů spojovala pouze homosexualita a užívání drog. Léčebné postupy nezabíraly a dva pacienti záhy zemřeli. Onemocnění získalo pracovní označení GRID (Gay-Related Immunodeficiency Disease) neboli selhání imunity homosexuálů. Brzy bylo ovšem zřejmé, že onemocnění se šíří i mezi heterosexuálními lidmi a může postihnout zástupce obou pohlaví. Začalo se proto s obavami hovořit o nové smrtelné nemoci přenášené sexem. Pojmenování AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), přeloženo: Syndrom získaného selhání imunity, se poprvé objevilo v roce 1982. V daném okamžiku bylo již v USA zaznamenáno 1500 případů onemocnění a 600 úmrtí v jeho následku. Vyvolávající agens bylo v dané době stále neznámé, veškerá léčba neúspěšná. K informaci o tom, že v subsaharské Africe je tímto onemocněním pravděpodobně infikováno mnohonásobně více lidí se přidávají i další zjištěné způsoby přenosu. Objevení viru, jemuž se o několik let později dostalo názvu HIV, spadá pak do roku 1983. Proběhlo prakticky souběžně na dvou vědeckých pracovištích v různých zemích, jmenovitě v USA (National Cancer Institute, Bethesda) a ve Francii (Institut Pasteur, Paříž). Do dvou let od objevení byl slibován vývoj vakcíny. Bohužel, jak známo, to se ukazuje jako prakticky nemožné až do dnešních dní.

VIRUS HIV

Proč je virus HIV prakticky neporazitelným nepřítelem, odkud se vlastně vzal, jakými způsoby se může přenášet a řadu dalších otázek, kterými se od doby jeho objevení zabývalo a zabývá značné množství odborníků, je díky jejich práci dnes možné téměř kompletně zodpovědět. Přesto se neustále objevují nová fakta i teorie, která podněcují k dalšímu výzkumu. 

POMALÝ VIR – SPECIALISTA

Virus HIV se řadí do čeledi retrovirů, rodu lentivirus. Stejně jako ostatní retroviry oplývá schopností zabudovat svou genetickou informaci do genomu hostitelské buňky a vyvolat její chronickou celoživotně perzistující infekci. Princip tohoto mechanismu spočívá v přepisu RNA viru do DNA pomocí enzymu reverzní transkriptázy. Enzym označovaný jako integráza následně umožňuje včlenit takto vzniklou DNA do DNA infikované buňky. Známe ovšem více virů, které disponují touto schopností. To, co virus HIV odlišuje od většiny ostatních virů je však zejména cíl útoku. Specializuje se totiž zejména na napadání těch buněk, které jsou v lidském organismu de facto zodpovědné za obranu proti němu. Primárním cílem útoku jsou CD4+ buňky - typ T-lymfocytů odpovídajících za řízení imunitní odpovědi a v pozdějších fázích i makrofágy, nervové buňky a další. Celý proces může trvat dlouhou řadu let a po velmi dlouhou dobu také bez výraznějších příznaků. Člověk infikovaný virem HIV – tedy HIV pozitivní, je však již od počátku potenciálním přenašečem viru. Jsou známé dva typu viru HIV, označované jako HIV-1 a HIV-2, jejichž genetické informace jsou natolik rozdílné, že byla vyloučena možnost, že se jeden z typů vyvinul mutací viru druhého. Agresivnější z obou typů je virus HIV-1, který se člení na řadu dalších subtypů, velmi snadno podléhá mutacím, zejména ve složení povrchových glykoproteinů, což je také hlavním úskalím výzkumu úspěšné vakcíny. Vyskytuje se typicky na evropském, americkém a asijském kontinentu. Oproti tomu virus HIV-2, jenž lokalizujeme zejména v zemích u západního pobřeží Afriky, nevykazuje tak silnou agresivitu a i jeho postup v organismu je pomalejší. Původ viru HIV-1 je dáván do souvislosti s virem SIV, který byl objeven u šimpanzů. Oproti tomu virus HIV-2 má svůj původ pravděpodobně u africké opice.ZPŮSOBY PŘENOSUPřenos viru HIV můžeme rozčlenit do tří hlavních skupin následovně:PŘENOS KRVÍZ hlediska přenosu představuje infikovaná krev nejvyšší riziko. K nejrizikovějším se řadí zejména vícečetné použití injekčních jehel, ke kterému dochází zejména mezi narkomany, nebo v zemích s nerozvinutým zdravotnictvím, kde nedochází k používání jehel jednorázových. Obdobné riziko představují krevní transfúze či orgánové transplantace. Tento způsob přenosu je naštěstí v současnosti díky povinnému testování krve minimální. Vysokému riziku se ovšem nevyhnou pracovníci ve zdravotnictví, kteří manipulují s infikovanou krví. Při krevní transfúzi během operace v roce 1983 se virem HIV infikoval a nemoci AIDS následně podlehl například známý americký spisovatel Isaac Asimov.

SEXUÁLNÍ PŘENOS

Je nejčastějším způsobem přenosu viru HIV. Šíření viru touto cestou značně napomáhá, mimo jiné, zejména zmíněný pomalý a často prakticky bezpříznakový průběh infekce. HIV pozitivní člověk tedy může infekci šířit dál, aniž by si byl vědom, že je nositelem viru. K přenosu může dojít při nechráněném vaginálním, análním i orálním styku, včetně všech praktik, během kterých dochází ke styku sliznic se sexuálními sekrety či krví. Nejrizikovějším je sex anální, následně vaginální a nejnižší riziko vykazuje orální sex. Sexuální přenos byl prokázán křížově mezi pohlavími, tedy z muže na muže, z ženy na ženu, z muže na ženu i z ženy na muže. Použití kondomu či femidomu při sexuálním styku riziko přenosu viru extrémně snižuje. 

PŘENOS Z MATKY NA DÍTĚ

Přenos z HIV pozitivní matky na dítě během těhotenství nastává asi v 15 až 30% případů. Pokud je matka během těhotenství léčena patřičnými antivirotickými preparáty a přistoupí se k porodu císařským řezem, umenšuje se riziko až k hranici jednoho procenta. K přenosu viru může dojít i během kojení. V zemích, kde je běžný přístup k náhradní kojenecké stravě, se proto HIV pozitivním matkám nedoporučuje kojení dítěte.

OD HIV POZITIVITY K ONEMOCNĚNÍ AIDS

Po počáteční inkorporaci do jádra CD4+ buněk dochází k množení viru a infekci dalších buněk. Imunitní systém zpočátku reaguje na tyto aktivity viru HIV masivní produkcí protilátek. To sice aktivitu HIV zbrzdí, ale samotný virus neeliminuje. Při další vhodné příležitosti, zejména oslabení organismu (nemoc, apod), opět dochází k množení viru a napadení dalších buněk. Tímto způsobem „krok za krokem“, se virus nezadržitelně šíří a zabíjí stále větší množství zmíněných buněk. Klesající počet CD4+ buněk vede k poruchám funkce imunitního systému (který se snaží vyrovnat úbytek T-lymfocytů), zejména ve formě opožděné a nevýrazné reakce na spouštěcí podněty. Postupně dochází k přetížení imunitního systému a následně k jeho zhroucení. Rozvíjí se onemocnění AIDS, kdy se již virus lavinovitě šíří organismem a napadá řadu dalších buněk. O onemocnění AIDS tedy hovoříme až v případě nejtěžšího stádia HIV. To je charakterizováno poklesem hladiny CD4+ lymfocytů pod hranici 200/mm3 a současnou přítomností těžké oportunní infekce či nádoru, např. pneumocystová pneumonie, toxoplasmová encefalitida, kryptokoková meningitida tuberkulóza, lymfom nebo Kaposiho sarkom, případně dalších projevů. Jakákoliv infekce představuje ve finální fázi pro rozvrácený imunitní systém neúnosný problém a přímo ohrožuje život pacienta. Jednotlivé možné příznaky a fáze infekce HIV uvádíme níže:

PŘÍZNAKY A FÁZE HIV INFEKCE

Asi u 30 až 40 % pacientů se primoinfekce virem HIV neprojeví v počáteční fázi žádnými pozorovatelnými příznaky. V 60 až 70 % případů můžeme však přibližně mezi druhým a šestým týdnem po infikaci pozorovat některé z obvyklých či méně častých projevů:

I

Tradičním projevem je soubor příznaků připomínající průběh chřipkového onemocnění, nebo rozvoj mononukleózy. Jde například o zvětšení mízních uzlin v různých lokacích současně (krk, třísla, podpaží), zvýšenou teplotu či horečku, či zánět hltanu. Z méně častých příznaků můžeme jmenovat průjem, zvracení, nechutenství, bolesti hlavy a svalů, afty, či bělavý povlak v ústech. Je tedy jasně patrné, že určit rozvoj infekce HIV je v řadě případů velmi komplikované a to právě z důvodu chybějících symptomů, které by pacienta přivedly k odbornému vyšetření. 

II

Tomu navíc silně nahrává druhá fáze HIV infekce, kterou až 80% pacientů bez terapie popisuje jako prakticky bezpříznakovou, s pouze běžnými či maximálně mírně zvýšenými zdravotními obtížemi. Tato fáze bývá proto nazývána zpravidla fází asymptomatickou a může trvat od dvou až do deseti let. Asi u pětiny HIV pozitivních se však již v této fázi postupně objevují klinické příznaky, k nimž se řadí například přetrvávající těžké průjmy, úbytek tělesné hmotnosti o více než 10%, déle než tři měsíce přetrvávající zvětšení mízních uzlin na několika místech, přetrvávající horečka, těžké herpetické infekce s typickým výsevem bolestivých puchýřků na kůži. 

III

Třetí fáze, v případě že dosud nebyla zahájena terapie, nastává zpravidla po více než deseti letech od primoinfekce (vyjma viru HIV A3/02, viz. níže). Charakterizuje ji již velmi výrazné oslabení imunitního systému a selhávání jeho funkce při obraně organismu. Dříve prakticky neškodné mikroorganismy (viry, bakterie, plísně), se kterými by si zdravý imunitní systém hravě poradil, se stávají zdravotním problémem a otevírá se cesta dalším infekcím či nádorovým onemocněním souvisejícím s AIDS. 

IV

Ve čtvrté fázi již hovoříme o plně rozvinutém onemocnění AIDS a pozorujeme nástup komplikací pro AIDS typických, které vycházejí z oportunních infekcí, nádorových onemocnění a neurologických potíží. Život pacienta je již vážně ohrožen a šance na trvalé zlepšení zdravotního stavu minimální. V roce 2013 byl v Africe objeven kmen viru HIV, označený jako HIV A3/02. Oproti ostatním kmenům se při infekci rozvíjí nemoc AIDS asi o polovinu rychleji, tedy již do pěti let. Aktuální výzkum naopak zjistil mutace viru HIV vedoucí k jeho vlastnímu oslabení a hovoří o možnosti zpomalení, či dokonce zastavení šíření infekce.

VÝVOJ LÉČBY

Ačkoliv v současnosti nejsme schopni infekci HIV zcela vyléčit, jsme schopni ji velmi výrazně zpomalit a oddalovat rozvoj onemocnění AIDS. Prvním účinným lékem, který se začal používat v léčbě HIV, byl roku 1985 azidothymidin, známý též pod názvem zidovudin. Ačkoliv dnes je již užívaných léků několikanásobně více, včetně zmíněného azidothymidinu, svého času šlo o jediný účinný lék a současně o první ze skupiny inhibitorů reverzní transkriptázy. S průběhem výzkumu se začalo využívat dalších léčiv, k nimž se řadí inhibitory nukleosidové a nenukleosidové a tzv. inhibitory nukleotidové. Nejlepších výsledků, tj. nejvyššího protivirového působení, bylo dosahováno podáváním kombinované léčby za využití zmíněných léčiv. Dodnes se proto při léčbě HIV setkáváme s pojmem kombinovaná retrovirová terapie. Kromě vedlejších účinků, které se sice s novými generacemi léků značně umenšily, zůstává problémem zejména relativně rychlý nástup efektu rezistence – tedy efektu, který dobře známe např. při častém užívání antibiotik proti bakteriálním chorobám. V polovině devadesátých let se pak na scénu dostávají inhibitory HIV-proteázy. Proteáza viru HIV je enzymem, který je zodpovědný za tvorbu nové kompletní virové částice z materiálu, jenž byl vyprodukován napadenou lidskou buňkou (nejčastěji tedy T lymfocyt). Tato skupina léků se v kombinaci s inhibitory reverzní transkriptázy ukázala jako vysoce účinná. Začínáme tedy hovořit o vysoce účinné antiretrovirové terapii neboli, zkratkou z angličtiny o HAART. Tato terapie výrazně prodlužuje pacientům s HIV život, zlepšuje jeho celkovou kvalitu a zpomaluje postup infekce, směřující k rozvinutí AIDS. Velké naděje jsou rovněž vkládány do dnes již využívaných léčiv, která pracují na principu zabránění vstupu viru HIV do buňky. V roce 2013 byl celkový počet žijících HIV pozitivních lidí vyčíslen na 35 000 000. Téměř 25 000 000 z tohoto počtu tvoří obyvatelé subsaharské Afriky, kde je přístup k adekvátní léčbě často velmi komplikovaný a její finanční výše neúnosná jak pro jednotlivce, tak pro stát.

Rudolf Hála

Zdroje: https://www.aids.gov/hiv-aids-basics/hiv-aids-101/global-statistics/ http://nemoci.vitalion.cz/aids/ http://www.aidsmap.com/file/1050753/hiv_therapy_CZ.pdf http://www.avert.org/worldwide-hiv-aids-statistics.htm http://www.hiv-prevence.cz/co-je-hiv.html

MWYzMT