PHARMA NEWS - odborný časopis

Ledviny jsou párový orgán fazolovitého tvaru na povrchu krytý vazivovou blánou a chráněn tukovým obalem. Tuková vrstva poskytuje ledvinám ochranu před otřesy, nárazy a prochladnutím.

Primárním úkolem ledvin je odvádět odpadní a toxické látky z těla prostřednictvím tvorby a vylučování moči. Kromě toho zde probíhají ještě další nezbytně důležité procesy a to: regulace krevního tlaku, udržování acidobazické rovnováhy, hospodaření s vodou a elektrolyty, sekreční a syntetická funkce (produkce reninu, erytropoetinu, kalcitriolu). Základní stavební jednotkou ledvin je nefron. Nefron se skládá z přívodné cévy (vas afferens), jejíž větvení tvoří klubíčko (glomerulus). Z glomerulu je krev následně odváděna odvodnou cévou (vas efferens). Glomerulus je uložen v Bowmanově pouzdru, do něhož se z glomerulárních kapilár filtruje plazma a vzniká zde primární moč, která odtéká do proximálního tubulu. Tvorba moči tedy začíná procesem zvaným glomerulární filtrace. Objem primární moči vzniklý za jednotku času je jedním z hlavních ukazatelů funkce ledvin. Za fyziologických podmínek se za den přefiltruje až 180 l tekutiny. Složení primární moči je podobné krevní plazmě – obsahuje vodu, rozpuštěné soli, močovinu, glukózu, vitaminy a aminokyseliny, s tím rozdílem, že v moči chybějí téměř všechny bílkoviny. Jelikož je v primární moči přítomno velké množství cenných látek, musí být tyto látky vstřebány zpět do krve tubulární reabsorbcí. Nejdůležitější reabsorpční děj je reabsorbce sodíkových iontů, díky níž je umožněn transport většiny dalších látek včetně vody. Tato reabsorpce probíhá ve všech částech nefronu, ale nejvýznamněji v proximálním tubulu pomocí sodno-draselné pumpy umístěné na membráně buněk. V proximálním tubulu se zpětně resorbuje také převážná většina aminokyselin pomocí specifických přenašečů. Většina glukózy se opět reabsorbuje v proximálním tubulu. Kromě reabsorbčního procesu se v ledvinných tubulech děje i tubulární sekrece, díky které jsou vylučovány některé odpadní a toxické látky z těla ještě dříve než se stačí přefiltrovat v glomerulárním filtru. Sekreční děje probíhají v proximálním tubulu a secernované látky se do něj dostávají ve vazbě na různé transportní proteiny. Mezi secernované endogenní látky patří oxalát, urát, serotonin, konjugáty s glukuronátem a látky exogenní např: penicilin, morfin, atropin. Z denního množství 180 l primární moči se za normálních okolností tvoří asi 1,5 l definitivní moči. To znamená, že se v nefronu musí reabsorbovat více než 99 % přefiltrované tekutiny. Definitivní moč je odváděna ze sběracích tubulů do ledvinných kalichů, které se spojují v ledvinnou pánvičku a z ní do močovodu (ureter). Močovody ústí do močového měchýře, který slouží k zadržování moči. Močový měchýř (vesica urinaria) je vakovitý orgán uložený v oblasti malé pánve. Stěna močového měchýře je pokryta sliznicí, podslizničním vazivem a hladkou svalovinou. Kapacita močového měchýře je 500 ml, avšak nucení na močení se projevuje při náplni kolem 250 ml. Moč je vypuzena močovou trubicí (uretra) z těla ven.

INFEKCE MOČOVÝCH CEST (IMC)

Infekce močových cest patří mezi velmi frekventované onemocnění postihující muže i ženy s rozdílnou incidencí v závislosti na věku. Výskyt zánětlivých onemocnění močových cest je spjat se zvýšenou preskripcí antimikrobiálních přípravků a mnohdy neracionální léčba zvyšuje problém antimikrobiální rezistence. IMC je charakterizována přítomností patogenních mikroorganismů v moči nebo tkáni močových cest. Nejčastějšími bakteriálními původci jsou enterobakterie (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter), pseudomonády a streptokoky, které se šíří ascendentní (vzestupnou) cestou nejčastěji z ano-genitální oblasti (u žen z vaginy) a postupují močovou trubicí do močového měchýře. V malém množství případů je zaznamenáno hematogenní šíření – týká se hlavně ledviny, prostaty, varlete a nadvarlete. Přímým šířením dochází k přestupu infekčního agens u infekcí v dutině břišní a možný je také lymfogenní přenos infekce, který je však velmi vzácný. Mezi hlavní rizikové faktory vzniku IMC jsou obstrukce, přítomnost ledvinných konkrementů, oslabená imunita a hormonální změny u žen, zejména snížená produkce estrogenů v menopauze. Rizikovými faktory u žen ve fertilním věku je sexuální styk a používání spermicidních látek. U mužů pak hraje významnou roli benigní hyperplazie prostaty, kdy dochází k zúžení uretry.

DĚLENÍ IMC

Podle doporučení evropské urologické společnosti jsou IMC děleny na: 
• nekomplikované infekce dolních močových cest 
• nekomplikovaná pyelonefritida 
• komplikované infekce močových cest s/ bez pyelonefritidy 
• urosepse 
• uretritida 
• speciální formy: prostatitida, uretritida, orchitida

V článku se budu zabývat nejčastějšími typy IMC a to nekomplikovanými a komplikovanými IMC a pyelonefritidou.

SYMTOMY IMC

Klinickými projevy u zánětů močových cest bývá pálení a bolest při močení, nucení na močení, časté močení, pocit dyskomfortu v malé pánvi a zevním genitálu. 

DIAGNOSTIKA

IMCDůležité je provést důkladné klinické vyšetření s pečlivou anamnézou a vyšetřením moči. Orientační je vyšetření chemické, nezbytné je mikroskopické a mikrobiologické a dále kultivační vyšetření se stanovením citlivosti vůči antibiotikům. V týdenním odstupu od ukončení antibakteriální léčby by se mělo opět provést mikrobiologické vyšetření pro kontrolu účinnosti léčby. Pokud by se úspěšnost terapie hodnotila pouze podle klinických příznaků pacienta, může dojít k relapsům onemocnění anebo vzniku komplikovaných forem. 

TERAPIE INFEKCÍ DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST 

Cílem léčby je eliminace infekčního agens z moči a tkání urogenitálního traktu. Léčba antibiotiky bývá obvykle zahájena empiricky (jelikož jsou příznaky infekce dolních močových cest často naléhavé) na podkladě předpokládaného infekčního agens, znalosti stavu rezistence, pohlaví, případné alergie pacienta a posouzení, zda se jedná o komplikovanou či nekomplikovanou infekci. Pokud se jedná o relaps onemocnění, zvolíme antimikrobiální látku až po zhodnocení bakteriologických nálezů. Při volbě vhodné léčby je nezbytné pacienta nepoddávkovat, poučit jej o nutnosti dodržování dávkovacího intervalu, zajistit dostatečný příjem tekutin a při bolestivých spasmech podávat spasmoanalgetika. Nástup účinku je očekáván podle typu antibiotika. Platí, že bakteriostatická antibiotika potlačují růst a množení bakterií a účinek nastává během tří až čtyř dnů. Baktericidní antibiotika usmrcují mikrobiální původce a jejich účinek by se měl dostavit do 48 hodin. Z toho vyplývá, že přednost dáváme baktericidním antibiotikům. 

TERAPIE NEKOMPLIKOVANÝCH

IMCU nekomplikovaných IMC se nejčastěji setkáváme s cystitidou (zánět močového měchýře) postihující především ženy. Aktutní cystitida se často objeví z plného zdraví, je charakterizována bolestivým močením, pálením při močení, leukocyturií (přítomností leukocytů v moči) a někdy i hematurií (přítomnost krve v moči). Pokud se nejedná o recidivující zánět a pacientka je jinak zdráva, volíme krátkodobý léčebný režim antimikrobiálními léčivy, které dosahují maximálních koncentrací v místě zánětu (na sliznice) a v moči dosahují mnohonásobně vyšších koncentrací než v séru. V léčbě se doporučuje podat bakteriostatické chemoterapeutikum nitrofurantoin, který je podáván 5–7 dní. Má relativně široké antibakteriální spektrum a kratší plazmatický poločas, proto se podává obvykle 3x denně. Pacienta je třeba upozornit, že se během léčby může objevit tmavé zabarvení moči. Na rozdíl od cotrimoxazolu je rezistence na nitrofurantoin v ČR stále velmi nízká. Alternativně můžeme zvolit trimetoprim nebo cotrimoxazol (kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem) a to v délce 3–5 dnů. Během užívání cotrimoxazolu by se pacienti měli vyvarovat slunce (cotrimoxazol zcitlivuje kůži na UV záření), přijímat dostatek tekutin, zejména pak alkalických minerálek, vyvarovat se kyselých potravin a nápojů (zároveň neužívat kyselinu acetylsalicylovou – ta také okyseluje) a vyhnout se alkoholu (hrozí disulfiramová reakce). Problémem je narůstající rezistence bakterie E. Coli na cotrimoxazol. Při nesnášenlivosti nebo alergii na cotrimoxazol se podávají cefalosporiny I. a II. generace, aminopeniciliny (amoxicilin) nebo fluorochinolony (norfloxacin). Délka podávání je opět 3–5 dní. U těhotných pacientek je lékem volby amoxicilin. 

TERAPIE RECIDIVUJÍCÍCH NEKOMPLIKOVANÝCH IMC 

Pokud není recidivující infekce močových cest způsobena anatomickou nebo funkční odchylkou, doporučuje se krátkodobý 3–5 denní režim antibiotikem s dlouhým biologickým poločasem, které vytvoří dostatečně vysoké koncentrace v moči a umožňuje podávat léčivo maximálně 2x denně. Před zahájením léčby je třeba vždy odebrat vzorek moči ke kultivačnímu vyšetření. U nekomplikované pyelonefritidy je délka terapie 10–14 dní podle závažnosti klinických příznaků. U žen, které prodělaly více jak 3 epizody nekomplikované uroinfekce za rok, doporučujeme využít jeden z těchto tří režimů: 
1) Akutní 3 dny trvající léčba antimikrobiálním lékem, kterým je pacient vybaven pro případ samoléčení, které zajistí co nejvčasnější zahájení terapie při prvotních příznacích. 
2) U sexuálně aktivních žen lze doporučit postkoitální profylaxi – podání jedné tablety antimikrobiální látky hned po styku. 
3) Dlouhodobá profylaxe – podávání subterapeutických dávek (1/4 terapeutické dávky) antimikrobiální látky na noc dlouhodobě. Nejčastěji se podává nitrofurantoin 3-6 měsíců.
Další alternativou profylaktické nebo adjuvantní léčby recidivujících nekomplikovaných IMC je dlouhodobé podávání přírodních preparátů obsahujících extrakt z brusinky kanadské. Z plodů brusinky byly izolovány fenolické glykosidy (arbutin,metylarbutin), flavonoidy, organické kyseliny a antokyanidiny, u kterých byla zjištěna schopnost inhibovat adherenci bakterií E. Coli k buňkám urotelu. Pravidelné užívání brusinkového extraktu po dobu 6–12 měsíců snižuje počet recidiv IMC a vzhledem k absenci nežádoucích účinků je lze doporučit i v prevenci recidivujících infekcí u predisponovaných těhotných a kojících žen. Známý je i antibakteriální efekt benzylisothyokyanátu obsaženého v lichořeřišnici větší. Doplňkově podáváme probiotika s obsahem laktobacilů a bifidobakterií v perorální nebo vaginální lékové formě, která pomáhají potlačovat patologickou mikroflóru. Pro efektivní využití probiotik je třeba jejich podávání doplnit o prebiotika- vlákninu.

 TERAPIE NEKOMPLIKOVANÉ PYELONEFRITIDY

Pyelonefritida je zánětlivé onemocnění ledvinné pánvičky projevující se zvýšenou teplotou až horečkou, urgencí a bolestí v bederní krajině. Nekomplikované pyelonefritidy postihují většinou ženy mladšího nebo středního věku, které dosud závažněji nestonaly. Nekomplikované pyelonefritidy lze léčit ambulantně, pokud nejsou doprovázeny vysokými horečkami, schváceností, dehydratací a zvracením. Pokud je to možné, měl by se ještě před zahájením antibiotické léčby provést odběr vzorku moči na kultivaci. Z antibiotik volíme cefalosporiny II.generace, amoxicilin s klavulanátem, alternativně lze použít cotrimoxazol. Nezbytné je jejich podání v dostatečné dávce, délka podávání je 10–14 dní. Pacientům by měla být zdůrazněna důležitost klidového režimu. 

TERAPIE KOMPLIKOVANÝCH IMC

Komplikované infekce močových cest se vyskytují u žen i mužů s funkčními i anatomickými abnormalitami močových cest nebo u imunosuprimovaných pacientů, kteří jsou náchylnější vůči infekcím. Komplikované IMC jsou způsobeny širším spektrem bakterií oproti nekomplikovaným IMC. Kromě E. Coli se setkáme s druhy jako Enterobacter, Pseudomonas, Providencia a Morganella species, bývá zde i zastoupení multirezistentních kmenů především u hospitalizovaných pacientů. Klinicky se komplikované IMC projevují jako cystitida, pyelonefritida ale i jako urosepse s orgánovým selháváním. Základem léčby je správná identifikace příčiny infekce a zahájení intenzivní antimikrobiální léčby. Před nasazením antibiotik je vždy nutné odebrat vzorek moči kvůli bakteriologickému vyšetření. Volba antibiotik bývá zpočátku empirická, ale později musí být usměrněna podle výsledků bakteriologického vyšetření. V iniciální fázi jsou antibiotika podávána parenterálně, teprve později se přechází na perorální léčbu. U komplikované cystitidy je možná perorální léčba a empirická volba antibiotika je identická jako u nekomplikované cystitidy. Délka antibiotické léčby je obvykle 7–14 dní (s případným prodloužením) a závisí nejen na ústupu klinických projevů, ale také na poklesu laboratorních ukazatelů zánětu (CRP, sedimentace, erytrocytů, počet leukocytů) a vymizení bakteriálního močového nálezu. V iniciálním stádiu terapie jsou nejvhodnější některé z těchto léčiv: amoxicilin +klavulanát nebo ampicilin+sulbaktam, fluorochinolony, cefalosporiny II. nebo III.generace nebo aminoglykosidy. U pacientů s těžkým septickým průběhem je někdy nutné použít vzácnější antibiotika jako piperacilin s tazobaktamem. U některých komplikovaných pyelonefritid se léčba prodlužuje na 3 až 4 týdny. 

TERAPIE RECIDIVUJÍCÍCH KOMPLIKOVANÝCH IMC 

Komplikované IMC jsou charakterizovány faktory, které usnadňují vznik a udržování infekce a zvyšují riziko selhání léčby. Délka podávání antimikrobiálních léčiv je zde prodloužena na 3–6 týdnů. Při recidivě komplikované pyelonefritidy se aplikují antibiotika parenterálně alespoň v prvních 3–5 dnech. Pokud nelze odstranit vyvolávajícé příčinu recidivujících uroinfekcí, volíme dlouhodobé podávání subterapeutických dávek antimikrobiálních léčiv, které nenarušují střevní a vaginální mikroflóru a doplňkově doporučíme zařadit probiotika ať už formou kysaných mléčných výrobků nebo doplňků s obsahem laktobacilů.

PharmDr. Tereza Hanáková

Literatura u autorky