PHARMA NEWS - odborný časopis

Jakou roli plní ploštičník a třezalka v klimakteriu

RNDr. Martin Štula

Napříč všemi kulturami je považována menopauza za hlavní událost v životě ženy. Objevuje se zhruba mezi 45-55 lety. Asi 15 % žen podle statistik proplouvá klimakteriem bez potíží. Většina

(85 %) však potíže související s náhlým poklesem hladiny estrogenu pociťuje (1). Statistiky dále ukazují, že 45 % žen má během klimakteria obtíže velice nepříjemné nebo těžké. 50 – 60 % žen si stěžuje na potíže psychického rázu, jako je nespavost, nesoustředěnost, podrážděnost, úzkostnost nebo deprese. Potíže plynoucí z klimakteria jsou velmi komplexní. Jedním z řešení jsou nehormonální přípravky na bázi rostlinných extraktů. K nejvíce vědecky prozkoumaným a klinicky ověřeným alternativám patří výtažek z ploštičníku hroznatého (PH) (latinsky nazývaný Cimicifuga racemosa nebo se setkáme s novějším názvem Actaea racemosa). V angličtině je bylina nazývaná black cohosh, v němčině se setkáme s výrazem Trauben-Silberkerze .

 

Původ ploštičníku

Běžně se s ploštičníkem můžeme setkat v Severní Americe. Zvýšené pozornosti se dočkal v první dekádě 21. století. Primárně byl využíván v minulosti především jako léčivá bylina Indiánů především pro gynekologické problémy a při narození dítěte. Za účinek odpovídají dvě skupiny látek: 1. triterpenické glykosidy – aktein, 27-deoxyaktein, cimicifugosid a 2. estery kyseliny skořicové (2, 3). Kromě toho obsahuje ploštičník i menší množství isoflavonu formononetinu, estrogenu podobné látky. Díky těmto látkám se vysvětluje účinek ploštičníku na potíže spojené s klimakteriem. Ploštičník si stále drží primát jako nejlépe klinicky zmapované fytofarmakum pro menopauzu. Jeho klinický účinek byl zmapován na nejrozsáhlejším souboru pacientek s diagnózou klimakterického syndromu. Komparativní studie proběhla v celkem 1287 gynekologických ambulancích v Německu, zúčastnilo se jí 6141 žen. Ty byly sledovány po dobu 6 měsíců, příležitostně i 12 měsíců. Primárním cílem studie bylo vyhodnotit hodnoty MRS (Menopause Rating Scale), především podskóre PSYCHE v 3. měsíci trvání studie. Jednalo se o širokou, nerandomizovanou, observační studii, která se uskutečnila mezi březnem 2002 a březnem 2004.

Design studie

Účastnice studie byly rozděleny do dvou skupin. Jedna skupina užívala samotný izopropanolový extrakt PH. Druhá skupina žen kombinaci PH a extrakt třezalky tečkované. Už v minulosti byl prokázán účinek třezalky na deprese mírného stupně (4). Konkrétně se během studie jednalo o srovnávání dvou německých léků Remifeminu a Remifeminu plus, které se v zemi těší již tradičně velké popularitě. Vyššího účinku bylo dosaženo nejen u žen s klasickými vasomotorickými příznaky, ale také u žen s výkyvy nálad, mírnými depresemi či poruchami spánku. Doporučené dávkování kombinovaného přípravku bylo 1 až 2 tablety denně. Sledování pacientek trvalo celkem 12 měsíců, přičemž ženy v této době docházely na pravidelné kontroly k lékaři. Po vyhodnocení výsledků se ukázalo, že účinnost kombinace na návaly horka, pocení i psychické potíže je vyšší než při podávání samotného PH. Graf č. 1.

Velice dobrého výsledku bylo dosaženo i v počtu nežádoucích účinků - 0,16 %. Na základě výsledků je možné konstatovat, že monoterapie ploštičníkem funguje dobře na neurovegetativní symptomy. Kombinace rovněž snižuje četnost těchto symptomů, ale funguje dobře i u pacientek s více vyjádřeným psychickým zatížením (nespavost, nesoustředěnost, podrážděnost, úzkostnost, deprese). Ukázalo se, že kombinovaná terapie ploštičníku a třezalky působí účinněji než samotný ploštičník v příznacích klimakteria.

Menopause Rating Scale – standardizovaný dotazník pro vyhodnocení intenzity příznaků klimakteria

Pro stanovení cílů německé studie byl zvolen mezinárodní standardizovaný dotazník Menopause Rating Scale. Poprvé byl vytvořen na začátku 90. let v Německu a jeho první verze byla věnována lékařům, kteří léčili klimakterium. Po odborné kritice byl modifikován tak, aby mohly své potíže v dotazníku vyhodnocovat samotné pacientky (7). Autoři dotazníku dospěli k závěru, že má smysl rozdělit 11 hodnocených symptomů do tří oblastí – somato-vegetativní (4 příznaky), psychologické (4 příznaky) a urogenitální (3 příznaky) (Heinemann et al., 2004). Žena samostatně vyplňující dotazník vyhodnotí pro každý příznak subjektivně pociťované potíže za uplynulé období. Vybírá na škále 5 stupňů označených od 0 do 4 (těžkost potíží je popsána jako žádná, mírná, středně těžká, těžká, nesnesitelná). Autoři koncipovali dotazník MRS jako metodu, která vyhodnocuje přítomnost a intenzitu příznaků v „nedávné době“, např. v týdnech, které předchází vyplnění dotazníku. Vyplnění dotazníku je jednoduché. Čím vyšší skóre, tím vyšší je těžkost potíží. Vyhodnocení každé ze 3 oblastí - somato-vegetativní (4), psychologické (4) a urogenitální – vytváří celkové sumární skóre dotazníku (7).

Další studie s Remifeminem Plus

Osmers a spol. prokázaly, že každodenní užívání Remifeminu zlepšilo hodnoty MRS ve srovnání s placebem během období 12 týdnů u 304 pacientek (5). Účinek byl podobný účinku HRT. Ve studii Uebelhack a spol. u 301 pacientek s vyjádřenými psychickými potížemi podle MRS skóre a hodnot Hamilton Depression Rating Scale došlo ke zlepšení ve srovnání s placebem po dobu léčby 16 týdnů (6). Obě studie se ve výsledcích nelišily četností nežádoucích účinků, výsledky laboratorních hodnot a snášenlivostí přípravků.

A jak je to s třezalkou?

Třezalka tečkovaná (TT) je používána jako mírné antidepresivum. Vyšší dávky třezalky se používají u pacientů s mírnou až střední depresí. Nižší dávky jsou prospěšné při výskytu psychických problémů, především výkyvech nálad. Z třezalky mohou proto profitovat ženy v období menopauzy prožívající psychicky náročné období. U třezalky jsou v posledních letech sice popisovány interakce s mnohými druhy léčiv. Třezalka je známý induktor jaterních enzymů. Nicméně veškeré interakce byly pozorovány u pacientů, kteří užívali dávky účinné v terapeutických indikacích. Na běžné psychické problémy vystačíme s několikanásobně nižším dávkami, které jsou používány v doplňcích stravy.

Fototoxicita, přesněji fotosenzibilizace neboli přecitlivělost na UV záření ze slunce u třezalky, je popisována v učebnicích. Nicméně je nutné uvést, že za takovou dáv­ku se považuje dlouhodobé užívání 2-4 g, což několikanásobně překračuje léčeb­ný účinek třezalky. Dle aktuální vyhlášky je v doplňku stravy nejvyšší přípustné množství v den­ní dávce potraviny 900 mg sušené nati. Proto se nemusíme bát doporučit doplňky stravy, které obsahují limitované nebo nižší množství třezalky. Jsou považovány za naprosto bezpečné.

Bylo pozorováno, že dávka 900 mg a více such­ého extraktu odpovídá zhruba 2,5 g sušené nati. Opatrnost se týká tedy hlavně registrovaných léků s extraktem a čajů.

Závěr

Ploštičník hroznatý patří mezi nejvíce historicky odborně prozkoumané a ověřené  bylinky pro ženy v období klimakteria. Výsledky studie německých lékařů (8) prokázaly význam kombinace extraktu ploštičníku hroznatého s třezalkou tečkovanou, a to  především na potlačení vasomotorických a psychických symptomů klimakteria. Fixní kombinace PH a TT prokázala  vyšší účinnost než samotný ploštičník. Kombinace ploštičníku a třezalky se jeví jako optimální, přírodní a bezpečná alternativa, která je účinná proti návalům horka a pocení, tak i proti depresivním náladám a poruchám spánku, které období klimakteria doprovázejí a snižují tak kvalitu života ženy.

 

Reference:

(1) McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner J. The normal menopause transition. Maturitas 1992;14:103–15.

(2) He K, Zheng B, Kim CH, Rogers L, Zheng Q. Direct analysis and identification of triterpene glycosides by LC/MS in black cohosh, Cimicifuga racemosa, and in several commercially available black cohosh products. Planta Med 2000;66:635–40.

(3) Hostanska K, Nißlein T, Freudenstein J, Reichling J, Saller R. Cimicifuga racemosa extract inhibits proliferation of estrogen receptor-positive and negative human breast carcinoma cell lines by induction of apoptosis. Breast Cancer Res Treat 2004;84(2):151–60.

(4) Linde K, Mulrow CD. St. John’s wort for depression. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000448.

(5) Osmers R. et al. Efficacy and safety of isopropanolic black cohosh extract for climacteric symptoms. Obstet Gynecol 2005 May;105(5 Pt 1):1074-83.

(6) Uebelhack R. et al. Black cohosh and St. John's wort for climacteric complaints: a randomized tria. Obstet Gynecol 2006 Feb;107(2 Pt 1):247-55.

(7) Moravcová et al. Menopause Rating Scale – Validation Czech version specific instrument for assessing health-related quality of life in postmenopausal women. Ošetř. porod. asist. 2014;5(1):36-45 ISSN 1804-2740.

(8) Briese et al. Black cohosh with or without St. John´s wort for symptom-specific climacteric treatment – Results of a large-scale, controlled, observational study. Maturitas 57 (2007) 405-414