PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

KAŠEL a léky při kašli užívané



Dýchám, tedy kašlu. To je sice poněkud netradiční obdoba vycházející z Descartova „myslím, tedy jsem“, nicméně je pravdou, že kašel nás provází prakticky celým životem - od narození až do smrti. Někdy jej vítáme, jindy nás obtěžuje a mnohdy také vysiluje a dokonce, „ničí a deptá“,  jak už se tak hovorově říká. Kašel je totiž proces, který se pojí s různými stavy, vzniká na základě rozličných příčin a mívá nejrůznější charakter daný jak jeho příčinou, tak individualitou každého člověka. 
Kdy a jaký kašel nás tedy může postihnout a jakými prostředky jej můžeme ovlivnit?
 
Naše dýchací cesty se neustále dostávají do kontaktu s nejrůznějšími částečkami - látkami, které do nich vstupují jak z vnějšího prostředí společně se vzduchem při nádechu, tak o škodliviny a nežádoucí látky, které vznikají v závislosti na průběhu řady onemocnění.
Tyto látky mohou v dýchacích cestách ulpívat, nebo je dokonce různou měrou blokovat, působí dráždivě a jejich přítomnost je pro tělo samozřejmě nevítanou společností. 
Bylo by proto s podivem, kdybychom nedisponovali nějakým obranným mechanismem, který by nás dokázal těchto nežádoucích látek účinně zbavit. 
 
Obrana respiračního traktu
Kašel a mukociliární clearance
 
Kašel tedy můžeme definovat jako obranný reflexní mechanismus, jehož účelem je zbavit dýchací cesty nežádoucího materiálu, škodlivin přicházejících z vnějšího prostředí a také místně vytvářeného sekretu – hlenu. 
Tělo se snaží zbavit  tohoto materiálu procesem, jehož výsledkem je z našeho pohledu „vykašlávání“. 
 
Kašel se objevuje v reakci na podráždění (v hrtanu, hltanu, průdušnic,průdušek) a stimulaci senzorických receptorů, což vede k nám známému efektu zpravidla krátkého nádechu a silného, prudkého, mnohdy křečovitého výdechu,  provázeného charakteristickým zvukových efektem. 
V tomto procesu dochází k uzavření hlasové štěrbiny (glottis) a tím ke zvýšení tlaku v celém bronchopulmonálním systému s následně zmíněným prudkým výdechem vzdušného obsahu plic. 
 
V ideálním případě tímto způsobem dochází k uvolnění nežádoucího tělesa z dýchacích cest a jeho vyloučení přes ústní (event. nosní)  dutinu do vnějšího prostředí, případně pouze do dutiny ústní a odtud do trávicího traktu. 
 
Mukociliární clearance je rovněž velmi významným prvkem obrany dýchacího traktu. Jeho hlavní princip spočívá v navázání škodlivin a jiných cizorodých částic (spóry, bakterie, pylová zrna, prach, aj.) v dýchacích cestách do ostrůvků zde produkovaného vazkého gelu, který je následně transportován spolu s nežádoucími částicemi směrem vzhůru k hrtanu. Tento transport je zajišťován kmitavým pohybem řasinek epitelových buněk. 
Tímto způsobem je částice u zdravého člověka zpravidla během jedné hodiny odstraněna (spolknutí, odchod přes ústa). 
Porušení funkce mukocilární clearance je patrná například u chronické bronchitidy, odvisle tedy zejména u kuřáků. Obdobně je tomu u všech chronických zánětlivých postižení dýchacích cest (např. chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, aj.) 
V takových případech tvoří hlenové žlázy větší množství hlenu, který je však vazký, výrazně hustší a ulpívá na stěně průdušek. Řasinky epitelových buněk jsou poškozeny, jejich funkce je značně omezena, případně se některé pohybují i v opačném směru, zejména dochází –li k jejich dalšímu poškozování např. vlivem bakteriálních infekcí. Toto poškození má jmenovitě u chronické bronchitidy za následek typický příznak, kterým je  tzv. kuřácký kašel.
 
Kašel v lékařské ordinaci
 
Co se týče kašle, jde o jeden z nejčastějších důvodů (příznaků), s kterým pacienti přicházejí  do ordinace lékaře a také častou příčinou návštěvy lékáren. 
 
Kašel jako příznak provází celou řadu nemocí, zejména pak virové nebo bakteriální infekce horních cest dýchacích. Setkáváme se s ním u běžného nachlazení, rýmy, bronchitidy, pneumonie, chřipky a u řady dalších onemocnění. 
 
Jeho přítomnost u těchto onemocnění je dána zánětlivou reakcí organismu na probíhající infekci, tvorbou  hlenu a hnisu zatěžujícího dýchací cesty a snahou o vypuzení patogenních mikroorganismů, jakožto i pozůstatků „boje“ imunitního systému s těmito mikroorganismy (hnis). 
 
Není kašel jako kašel
Kašel můžeme v zásadě rozdělit  podle dvou základních kritérií : 
 
1) Délky -  ve smyslu trvání tohoto příznaku 
 
2) Charakteru kašle,  souvisejícího s přítomností či absencí vylučování hlenu během kašle. 
 
1) Akutní a chronický kašel
 
O akutním kašli hovoříme v těch případech, kdy je jeho trvání do tří týdnů. 
Akutní kašel se zpravidla pojí s výše zmíněnými infekcemi horních cest dýchacích, případně může vznikat i po inhalaci dráždivých látek (škodliviny, aj.).  
 
Při delším trvání hovoříme o kašli chronickém. Někdy se uvádí trvání delší než tři týdny, v jiných zdrojích je zachována určitá rezerva a definuje se doba trvání delší než osm týdnů, případně alespoň tři souvislé měsíce v roce při opakujícím se výskytu. 
 
Chronický kašel je typický pro kuřáky, ale může vznikat i v následku užívání léčiv, jmenovitě ACE inhibitorů. Objevuje se rovněž v závislosti na průběhu chronické rhinosinusitidy, bronchiálního astmatu a gastroezofageálního refluxu. 
 
2) Produktivní a neproduktivní kašel
 
Běžně se také používá označení vlhký a suchý kašel. 
 
Produktivní (vlhký) kašel je spojen se zvýšenou přítomností a zejména  vykašláváním hlenu a v něm obsažených škodlivých látek. Je běžný při řadě výše zmíněných infekcí, zejm. bakteriálních, ale i některých virových. 
Produktivní kašel by neměl být potlačován, ale naopak podporován pomocí vhodných léčiv, protože jde o pozitivní obranný mechanismus, který uvolňuje dýchací cesty a odvádí z nich hromadící se vazký hlen (sputum), který řasinky epitelu nezvládají odstraňovat.
 
Neproduktivní (suchý) kašel – je typem kašle, při kterém nedochází k vykašlávání hlenu a nejde tedy o kašel prospěšný. Naopak, tento typ kašle dokáže být značně vysilující, vyvolává pocit napětí v dýchacích cestách, mívá až řezavý charakter a způsobuje bolest v krku. 
Neproduktivní kašel je typický např. při alergiích, podráždění prachem, cigaretovým kouřem, aj. Provází však i počáteční fázi řady respiračních infekcí, případně je typický pro celý jejich průběh (zejm. některé virové infekce, např. chřipka). 
 
LÉKY NA KAŠEL
 
Se dělí zejména v závislosti na charakteru kašle a případném onemocnění, které tento kašel provází. Jejich účelem je tedy v zásadě buď podpořit a usnadnit produktivní kašel, nebo tlumit, tišit kašel neproduktivní. Přitom je třeba mít na paměti, že jde o ovlivnění příznaku, nikoliv však zpravidla onemocnění, které se tímto příznakem projevuje a které vyžaduje samostatnou léčbu a terapeutické postupy. 
 
Dvě základní skupiny léků ovlivňujících kašel pak představují expektorancia a antitusika. Užívají se zejména při onemocněních horních cest dýchacích. 
 
Expektorancia
 
Cílem podávání expektorancií je usnadnit odstraňování hustého hlenu, případně hlenu s hnisem z dýchacích cest. 
 
Expektorancia dále dělíme podle mechanismu účinku na mukolytika (srov. sekretolytika) a sekretomotorika. 
 
Mukolytika
 
Napomáhají odstraňování hustého hlenu zpravidla tím, že různými způsoby snižují jeho viskozitu – zřeďují jej, a tím usnadňují jeho vykašlávání. Nabídka mukolytik je v současnosti poměrně široká. Uvádíme přehled několika základních účinných látek: 
 
Bromhexin – v lékových formách se metabolizuje na vlastní účinnou látku – ambroxol. Je součástí léčiv, která se užívají obecně při všech onemocněních dýchacích cest provázených tvorbou hustého, vazkého hlenu. 
 
Z přípravků: Bromhexin (např. Bromhexin 8, Bromhexin 12 BC, aj.).  
 
Ambroxol – je metabolitem bromhexinu. Kromě mukolytického účinku je rovněž účinným sekretomotorikem (viz. níže). Oplývá antioxidačním účinkem a nepřímo i účinkem protizánětlivým. Podporuje navíc tvorbu a sekreci surfaktantu, což je tuková látka vystýlající vnitřek plicních sklípků. Tímto působením je snižována přilnavost hlenu k povrchu dýchacích cest. 
Podporuje rovněž funkce imunitního systému (alveolární mikrofágy) a usnadňuje působení antibiotik v plicní tkáni. 
 
Z přípravků: např. Mucosolvan, Halixol, Neo-
-bronchol, Ambrosan, Ambroxol, Ambrobene. 
 
Acetylcystein – při perorálním podávání nastupují účinky až po zhruba dvou dnech užívání. Principem působení této účinné látky je narušení disulfidických vazeb v bílkovinách hlenu. 
 
Z přípravků:, Mucobene, ACC long, Solmucol, NAC AL.  
 
Karbocystein – je považován v určitém ohledu za výhodnější (rychlejší nástup, aj.) než acetylcystein. Jeho využití je samozřejmě obdobné. 
 
Z přípravků: Fenorin (sirup, tobolky). 
 
Erdostein – působí jako mukolytikum s mírným protizánětlivým účinkem, které rovněž působí (vychytává) proti volným radikálům (tzv. scavenger volných radikálů). 
 
Z přípravků: např. Erdomed cps. 
 
Sekretomotorika 
 
Mají oproti mukolytikům poněkud odlišný princip působení. Jejich účinek směřuje na zvýšení aktivity řasinkového epitelu a tím i usnadnění transportu hlenu s jeho následným vykašláváním. Obdobně jako mukolytika jsou vhodná při vlhkém kašli.  
 
Tímto účinkem oplývají např. beta-sympatomimetika, která mohou být jednou z lékových voleb např. v léčbě průduškového astmatu. Nejlepší účinek byl pozorován u inhalačních lékových forem. 
 
Běžně používaná jsou ovšem zejména fytofarmaka vycházející z rostlinných silic (máta, eukalyptus, anýz, jitrocel, aj.), které mívají v některých případech i účinek sekretolytický (pozn: a též spazmolytický a antiseptický). 
 
Z přípravků: např. Biotussil, Mucoplant, Sinupret.
 
Antitusika
 
Jsou vhodné proti úpornému suchému kašli. Tento typ kašle bývá velmi vysilující. Podráždění, které způsobuje, vede často k bolestem v krku, chrapotu, bolesti při mluvení, apod. 
 Na rozdíl od vlhkého kašle, je tento kašel neproduktivní – nedochází k uvolňování hlenu (malé množství; nepřítomnost hlenu) a tudíž nežádoucí. 
 
Cílem antitusik tedy není tento kašel podporovat a usnadňovat, ale působit proti němu – tišit jej. Neúčinkují ovšem proti příčině kašle, ale pouze jej tlumí a poskytují pacientovi potřebnou úlevu. Užívání antitusik by nemělo být dlouhodobé, doporučuje se užívání pouze po nezbytně nutnou dobu. 
 
Obecně lze antitusika dělit na kodeinová a nekodeinová 
 
Kodeinová antitusika přitom většinou oplývají vyšším účinkem, vycházejí ovšem z opiového základu a tudíž při déletrvajícím podávání hrozí vznik závislosti. Do této skupiny se řadí přímo kodein a některé další opioidní deriváty. 
 
Kodeinová antitusika snižují citlivost centra pro kašel (centrální mechanismus účinku), vyšší dávky ovšem mohou vést k útlumu dechového centra. Zpravidla oplývají i analgetickým účinkem. 
 
Příklady: Kodein, Dextrometorfan, Folkodin. 
 
Nekodeinová antitusika netlumí dechové centrum, nehrozí vznikem závislosti. Nemají centrálně analgetické účinky. Jde o synteticky připravované látky, které proti kašli působí centrálními či periferními mechanismy (případně kombinací obou). 
 
Příklady: 
 
Butamirát (Sinecod, Tussin, Ditustat), Dropropizin, Klobutinol  (Silomat - stahován v roce 2007 z prodeje kvůli možnosti působení srdeční arytmie). 
 
Nedoporučuje se současné užívání expektorancií a antitusik, neboť hrozí hromadění hlenu v dýchacích cestách. 
 
Léky kombinující expektorancia a antitusika se ovšem využívají při zánětech horních cest dýchacích k tlumení dráždivého kašle. Užité dávky antitusik však netlumí tento kašel zcela.
 
 Z těchto přípravků: např. Pleumolysin, Stoptussin. 
 
 
Výše uvedený přehled léků je čistě orientační. Při volbě vhodného, volně prodejného přípravku, by se pacient měl informovat u svého lékaře či lékárníka o kontraindikaci a možných nežádoucích účincích, případně alespoň věnovat patřičnou pozornost příbalové informaci daného léčiva. 
 
Filip Rosenbaum 
 
 
Zdroje: 
 
 
MUDr. Vladimír Koblížek, MUDr. Markéta Tomšová, MUDr. Miroslav Lánský: Léky ovlivňující expektoraci. Lékařské listy 3/2008, str. 18-21.
 
MUDr. Tomáš Kočí: Pacient s chronickým kašlem v lékárně. Praktické lékárenství 4/2008, str. 63-66. 
 
Internetové zdroje: 
 
doc.MUDr.LudmilaVyhnánková,CSc.:  Kašel při onemocnění horních cest dýchacích - http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1490&magazine_id=4

NzdkYWZk