PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Klíšťová encefalitida



Nejsem zastánce masivních reklam, ale v tomto případě jsem si prostě nemohla odpustit využít slogan, který na nás kouká z televize, jakmile nastane doba očkování proti tomuto onemocnění. Klíšťová encefalitida a obecně všechna onemocnění přenášená hmyzem a příbuznými druhy jsou často značně podceňována a některé zdravotní problémy jsou pak více následkem lhostejnosti než onemocnění samotných. Přestože se na nás tedy informace hrnou ze všech stran, pojďme následovat rčení „Opakování je matkou moudrosti“ a připomenout si některá důležitá fakta, stejně jako se pokusit najít nějaké informace, které nás doposud úspěšně míjely.

Klasifikace

Zaměřit se pouze na klíšťovou encefalitidu by nás v této chvíli ochudilo o spousty zajímavých a možná i důležitých informací. Klíšťová encefalitida je pouze jednou z forem onemocnění mozku přenášeného obecně řečeno zástupci ze skupiny členovců. Abychom si udělali ucelený obrázek o všech možnostech a hlavně o rizicích spojených s onemocněními tohoto typu, je vhodné nejprve shrnout všechny typy encefalitid a jejich členění.

Klíšťová encefalitida patří dle klasifikace MKN mezi Virové infekce centrální nervové soustavy (A80-A89).

Z výčtu onemocnění jich řada ovlivnila lidský život. Akutní dětská obrna byla například velmi rizikovým onemocněním, které se šířilo v epidemiích a mimo paralýzy končetin u dětí v určitém procentu vedlo i ke smrti pacienta. Stejně tak vzteklina se zapsala do historie obyvatelstva. Onemocnění, kromě faktu, že bylo prakticky neléčitelné, bylo v minulosti považováno díky svým projevům za posedlost zlými silami a podle toho se k pacientům také přistupovalo. Dnes je vzteklina u zvířat pod kontrolou, poslední případ byl zaznamenán před nějakými 13-14 lety.

Jak je také patrné z přehledu, encefalitida samotná nemusí být vždy přenášená jen klíšťaty, ale také komáry. Zde je vhodné zdůraznit, že encefalitida klasifikovaná jako „A83-Přenášená komáry“ není totéž co encefalitida skutečně přenesená komárem. Ale k tomu se ještě dostaneme.

Zdroj, přenos a inkubační doba

Onemocnění ze skupiny encefalitid mohou vyvolat různí původci ze skupiny virů, bakterií ale i plísní. Skupina flavivirů z čeledi Flaviviridae (název čeledi je odvozen od původce žluté zimnice), do které je řazen i původce klíšťové encefalitidy, může být přenášena i jinými živočišnými druhy, než je klíště. Mezi encefalitidy z této skupiny virů přenášené komáry, patří například Japonská encefalitida a další encefalitidy jako např. St. Louise, West Nile a Murray Waley.

Encefalitida klasifikovaná jako „klíšťová“ – dle MKN je označovaná jako středoevropská – také není jedinou encefalitidou ze skupiny flavivirů, přenášenou klíšťaty. Patří sem i příbuzná ruská jaro-letní encefalitida (o té se ještě zmíníme), která je přenášená klíštětem Ixodes persulcatus, dále Louping ill (Britské ostrovy) a encefalitida vyvolaná virem Pawassan (Kanada).

Klíšťová encefalitida obecně je řazena mezi zoonózy, tedy onemocnění přenášená přirozeně ze zvířete na člověka. Rezervoárem klíšťové encefalitidy jsou menší hlodavci, přenos na člověka je realizován nejčastěji klíšťaty, ale k přenosu může dojít i kontaminovaným, špatně ošetřeným kravským nebo kozím mlékem, což může vyvolat až menší epidemie. Pasterizace mléka je dostatečným opatřením proti tomuto typu přenosu encefalitidy na člověka.

V závislosti na typu přenosu se odvíjí i inkubační doba. Zatímco u klasického přenosu klíštětem může být inkubační doba až 30 dnů, u přenosu mlékem se může zkrátit jen na několik dnů. Odhadovaný průměr od infikace do prvních projevů se tedy pohybuje kolem 14 dnů. Některé zdroje popisují i přenos komárem, ale obecně je komár majoritním přenašečem jiného typu encefalitidy a to jak už bylo zmíněno - Japonské encefalitidy.

Z hlediska četnosti patří klíšťová encefalitida v České republice k nejčastějším onemocněním centrální nervové soustavy vyvolané viry.

Štědré klíště

Jak tedy bylo řečeno, přenašečem klíšťové encefalitidy, tedy té středoevropské, je klíště obecné Ixodes ricinus. Přenos je možný nejen dospělým jedincem ale i jeho larválními stádii (larva a nymfa). Klíště si může předávat infekci buď mezi jednotlivými stádii, nebo transovariálně - tedy nakažená jsou všechna vývojová stádia klíštěte.

Klíšťová encefalitida ovšem není jediným onemocněním, které klíšťata přenášejí. Mezi další onemocnění patří například babezióza, tularemie, erlichióza a hlavně Lymská borelióza. Důležitým faktem je, že vzhledem k širšímu spektru onemocnění přenášeného klíšťaty, může dojít k infikování pacienta více onemocněními najednou. To může způsobovat problém při primární diagnostice, jako obecně při souběhu více onemocnění, ale také zhoršovat jednotlivé příznaky onemocnění stejně jako průběh následné rekonvalescence.

Co se ukrývá pod označením klíšťová encefalitida?

To, že klíšťová encefalitida existuje, ví skoro každý. To, že je nebezpečná, a proto se proti ní očkuje, asi také. Ale když půjdete mezi lidi a začnete se ptát na příznaky a konkrétní rizika, nastane úplně jiná situace. Tady se něco dozvíte spíše jen výjimečně. Tak proto si teď dáme malé opakování.

Klíšťová encefalitida, nebo se také můžeme setkat s označením klíšťová meningoencefalitida, či jak ji definuje MKN - středoevropská klíšťová encefalitida, je virové onemocnění postihující centrální nervový systém. Způsobují ji viry ze skupiny flavivirů. Tyto viry jsou zodpovědné mimo klíšťovou encefalitidu i za další typy encefalitid ale i odlišných onemocnění. Pro Evropu jsou to nejčastěji právě jaro-letní encefalitida a středoevropská encefalitida.

Onemocnění postihuje centrální nervový systém, a míra postižení může být u každého pacienta jiná v závislosti na věku a obecně individualitě organizmu pacienta. Akutní fáze, a stejně tak období rekonvalescence zahrnuje široké spektrum příznaků.

Průběh onemocnění

Samotný průběh onemocnění lze rozdělit na Fázi I, Fázi II a rekonvalescenci. Když pomineme základní příznaky onemocnění, pak můžeme říci, že onemocnění je ve svém průběhu a hlavně intenzitě velice individuální. Dva různí pacienti mohou mít různou míru postižení CNS a to se týká i doby rekonvalescence a dlouhodobých následků. Klíšťová encefalitida sice nepatří k onemocněním, které by nějak masivně ohrožovalo pacienty na životě, na druhou stranu ale i k takovým případům může dojít.

Fáze I poskytuje velmi nejasné symptomy, mnohdy zaměnitelné za symptomy jiných onemocnění. Nejčastěji je mylně považováno za chřipku. V této fázi nebývá onemocnění často diagnostikováno, spíše se k příznakům lékař s pacientem vracejí později s tím, že „ano tyto příznaky už asi byly součástí onemocnění“. Zpětně tak pomáhají určit okamžik, kdy se onemocnění poprvé projevilo. Mezi nejčastější příznaky první fáze patří teplota, bolesti hlavy a závratě, bolest v krku, zvracení, bolest kloubů. Část pacientů se uzdraví už v této fázi (abortivní průběh) a k druhé fázi vůbec nedojde. Proto také, přestože je klíšťová encefalitida v ČR sledované onemocnění, statistická data mohou být mírně odlišná od reality. V některých případech se nemusí projevit ani chřipkové příznaky, pak se mluví o inaparentní formě.

Většinou ale dochází k druhé fázi. Fáze dvě už má konkrétní průběh a v této fázi je onemocnění nejčastěji diagnostikováno. Tato fáze může mít formu meningitickou, encefalitidou, bulbocervikální nebo encefalomyelitidou. Meningitická a encefalitická forma probíhají často současně s příznaky, jako jsou horečka, silné bolesti hlavy, zvracení. Dále světloplachost, hypomimie a třes. Bulbocervikální forma způsobuje omezení některých center, což může vést až ke smrti pacienta. Encefalomyelitická forma vede často k paréze končetin, nejčastěji bývá postižen pletenec horní končetiny. K paréze dochází až při ústupu horeček, kdy onemocnění přechází do fáze rekonvalescence a postižená bývá pouze jedna horní končetina. Toto období zahrnuje až několikaměsíční interval, kdy se mohou objevit poruchy sluchu, poruchy paměti, nespavost nebo naopak hypersomnie. Riziko úmrtí pacienta je u středoevropské encefalitidy velmi malé. Ročně to bývá jen 1-3 případy.

Pokud budeme porovnávat jednotlivé klíšťové encefalitidy, pak jaro-letní encefalitida má obecně těžší průběh a ztíženou rekonvalescenci. Typickými příznaky jsou horečka, která může trvat i více jak týden, úporné bolesti hlavy, zimnice, závratě, nauzea, fotofobie. V další fázi se objevuje třesavka, porucha koordinace, generalizované křeče, poruchy vědomí. Úmrtnost u tohoto typu encefalitidy je až 20 % případů.

Terapie klíšťové encefalitidy je zaměřena především na symptomatické projevy onemocnění. Pacienti jsou hospitalizováni v průměru kolem 14 dnů (v závislosti na míře projevů). Ale i po propuštění do domácí péče je pacient sledován až 12 měsíců. Přestože k úmrtí pacienta dochází jen výjimečně, komplikace ve formě doživotního fyzického či psychického poškození už takovou výjimkou nejsou. Snížená kvalita života pak může mít za následek až invaliditu pacienta.

Prevence

Prevence klíšťové encefalitidy lze shrnout do tří až čtyř základních okruhů. Tím prvním by mohl být fakt, že se člověk doslova vyhne rizikové oblasti. To ovšem právě u klíšťové encefalitidy není úplně jednoduché. Rozšíření klíšťat v Evropě je poměrně hojné a najít „bílé místo na mapě“ by mohl být trošku oříšek. S výskytem samotné encefalitidy je to o něco lepší, ne všechny oblasti s výskytem klíštěte, jsou „zamořené“ viry. Bohužel pro Českou republiku, výskyt infikovaných klíšťat v Evropě je nejvyšší právě u nás, konkrétně v Jihočeském kraji. Přírodní ohniska v České republice jsou Berounsko, Karlovarsko, oblast okolo Olomouce, Brna či Hradce Králové.

Druhou možností je mechanická a chemická ochrana. Sem patří výběr vhodného oděvu při pohybu ve volné přírodě a použití repelentní ochrany. I zde lidé často zbytečně riskují. Ráda bych zde zmínila jedno z opatření ohledně výběru oděvu, a to je jeho barva. Obecně se doporučuje světlejší oblečení. Zde se ukazuje, jak nedostatečně předaná informace může vézt k dezinformaci obyvatel. Toto opatření se sice vžilo, ale lidé vlastně ani neví proč. Mnoho lidí má za to, že světlý oděv méně přitahuje klíšťata. Mnohem logičtější je ovšem skutečnost, že světlý oděv umožňuje mnohem dříve a snadněji klíště na oblečení odhalit a vyhnout se tak jeho přisátí.

Třetí možností, která je v zemích Evropy využívána až diametrálně odlišně, je samozřejmě vakcinace. A tou poslední možností je eliminace rezervoárových zvířat, což bohužel není zase úplně jednoduché.

Prvenství či paradox?

Se středoevropskou klíšťovou encefalitidou jsou spojena zajímavá fakta ve vztahu k České republice. Toto onemocnění nám totiž přineslo prvenství už v roce 1948, další pak v nedávné minulosti. Z pohledu současného obyvatele ČR se ale jedná o zajímavý paradox.

Virus klíšťové encefalitidy není nijak starý. Přesněji bychom měli říci, že objev a diagnostika tohoto onemocnění není nijak stará. Zatímco vzteklina, o níž jsme se již zmiňovali výše, je známa skoro pět tisíc let, znalosti viru klíšťové encefalitidy je historie posledních sedmdesáti let. První zmínky o onemocnění byly kolem roku 1942-43 zaznamenány mezi vojáky Rudé armády. V roce 1946 byl poprvé izolován virus z klíštěte obecného (Ixodes ricinus) ruským virologem Lvem Aleksandrovičem Zilberem (1894-1966).

V roce 1948 byl virus poprvé zaznamenán v Československu a to v oblastech například Berounska, Strakonicka a v blízkosti Prahy. V té době nejsilnějším ohniskem nákazy bylo Vyškovsko, kde v tom roce bylo diagnostikováno a ošetřeno 56 pacientů, což na tehdejší dobu bylo opravdu velký výskyt, vzhledem k tomu, že virus byl prakticky neznámý.

V roce 1948 byl také virus poprvé izolován z lidské krve a mozkomíšního moku a to českým virologem doktorem Františkem Galliou (1912-1950). Bohužel, sám doktor Gallia se tímto virem při pokusech nakazil a byl nedostatečně přeléčen. To způsobilo, že když se následně nakazil jinou laboratorní infekcí, onemocnění podlehl a zemřel ve svých 38 letech.

Klíšťová encefalitida byla díky tomuto prvenství nějakou dobu označována jako československá encefalitida. Tady si nejsem úplně jistá, zda to bylo vhodné označení. Pokud bych tento fakt převedla do extrému spojeného s cestovní medicínou, vyznělo by to tehdy asi takto:

„Pokud cestujete do Egypta, pozor na nilskou horečku, pokud do Československa, pozor na československou encefalitidu.“

Dnes už se tento termín neužívá, obecně se tomuto typu říká jen klíšťová encefalitida, případně středoevropská (MKN), pokud ji chceme odlišit od ruské formy.

A teď k tomu paradoxu, přestože byla naše země první, kde byl virus izolován z krve nemocného člověka, přestože by se čekalo, že budou lidé nejvíce informováni a nejvíce se budou věnovat preventivním opatřením, Česká republika patří mezi země střední Evropy, kde je proočkovanost opravdu velmi nízká. Jen těžko říci, co tento zajímavý fakt způsobilo. Konkrétní data si ještě rozebereme.

Vakcinace

Jak již bylo řečeno, proti viru klíšťové encefalitidy se pravidelně očkuje. V České republice jsou registrované dvě vakcíny jak v základní verzi, tak preparát pro dětské pacienty.

Bohužel, jak už bylo řečeno, procentuální proočkovanost v České republice je pravidelně jen něco přes 10 %. O důvodech tohoto paradoxu můžeme jen hádat. Pro někoho může být vakcína finančně nedostupná (i přes příspěvky zdravotních pojišťoven), někteří dotázaní by vám asi řekli, že to přes zimu odkládali a v létě se očkovat nesmí. Nebo se dozvíme, že děti jsou očkované, a to je důležité. To asi nepochybně ano, ale v případě, že rodič onemocní klíšťovou encefalitidou s těžkým průběhem a zůstane třeba až ochrnutý, pak jeho dítěti očkování moc neprospěje. Shrňme si tedy pár základních faktů.

Vakcíny jsou k dispozici jak pro děti, tak pro dospělé. Děti jsou více náchylné k infekci, naopak průběh je mírnější než u dospělých. V případě infikace jsou nejrizikovější skupinou pacienti nad 50 let.

Pro samotnou aplikaci vakcíny existuje základní ale také zrychlený model. To znamená, že i pro ty „sklerotické“ nebo „permanentně zaneprázdněné“ je možnost nechat se očkovat. Oba aplikační modely se liší v délce intervalů mezi podáním jednotlivých dávek. V obou případech se aplikují tři dávky.

Základní a zrychlený model se u obou výrobců mírně liší.

U Encepuru se doporučuje druhé přeočkování (booster) už po 3 letech, pokud je věk pacienta nad 49 let. A to jak u základního očkovacího modelu, tak u toho zrychleného. U FSME-IMMUN se doporučuje nepřekročit
3 roky 2. booster dávky u pacientů nad 60 let.

A jak je to s pojišťovnami? V základě všechny pojišťovny přispívají minimálně na jednu vakcínu ze tří, tedy třetinu základní očkovací dávky. A to ať na dětskou variantu tak na vakcínu pro dospělé. Některé pojišťovny pak mají speciální klientské balíčky a výše příspěvku se může lišit. Například Pojišťovna ministerstva vnitra (211-ZP MVČR) poskytovala v roce 2015 zvýhodněné podmínky pro dětské vakcíny, kdy každý rodič se mohl zříci příspěvku ve prospěch jedné z vakcín pro své dítě. Což znamená, že konkrétně pro sociálně slabší to umožnilo nechat očkovat dítě zcela bezplatně. Podmínky poskytování příspěvku je vhodné si v aktuálním roce vždy ověřit u dané pojišťovny.

Statistiky

Teď trošku statistických dat. Jak jsme se zmínili výše, infekce klíšťové encefalitidy byla poprvé diagnostikována v roce 1948, pokud tedy počítáme průkazné potvrzení z krevního vzorku pacienta. Od tohoto data uplynulo přesně 68 let. Vakcinace proti klíšťové encefalitidě se provádí již více jak dvacet let. Za tu dobu se v některých zemích podařilo snížit počet nemocných na minimum (například Rakousko). Česká republika k nim ovšem nepatří.

Ale i tak ukazuje Graf 1 určité zlepšení za posledních deset let. Nejhorší situace byla v roce 2006, kdy bylo diagnostikováno více jak tisíc případů klíšťové encefalitidy. Data za rok 2015 je potřeba v tuto chvíli brát s určitou rezervou, protože se jedná zatím o předběžná data. Finální číslo by se mohlo ještě mírně změnit.

Skutečný počet případů v daném roce se může mírně lišit, pokud vezmeme v úvahu také případy, kdy po prodělané první fázi onemocnění ustoupí. Také statistiky, které jsou zpracovávány z výskytu infikovaných klíšťat, mají pouze orientační hodnotu, protože data jsou zpracovávána pouze z klíšťat, která byla předána k analýze. Pro ty, kteří mají zájem se podívat na některé další statistické údaje, mohu doporučit například webové stránky www.klíště.cz.

Pokud bychom porovnali situaci u nás a například v sousedním Rakousku, pak by nás data opravdu zaskočila. Průměrná proočkovanost v této zemi se totiž pohybuje v průměru okolo 80 procent obyvatel. Studie zpracovávající vztah mezi procentem proočkované populace a míře výskytu klíšťové encefalitidy ukázala, že při průměrné proočkovanosti nad 55 % obyvatel se počet jednotlivých případů drží pod hranicí 200 pacientů ročně a při 80 % a výše je to pod 100 případů ročně. Zatímco tedy právě v Rakousku od roku 1979 počet onemocnění klesá, výskyt v ČR se drží na hodnotách, které byly v sousedním Rakousku v začátcích vakcinace.

Repelenty

Tato forma ochrany v letních měsících už lidem docela zevšedněla. Přesto se ve vztahu k očkování na klíšťovou encefalitidu můžeme setkat se zcela „zkratovým“ jednáním typu: „Repelenty nepoužíváme, protože jsme očkovaní.“

To sice ano, ale očkování proti klíšťové encefalitidě chrání člověka výhradně a pouze proti tomuto onemocnění. A jak jsme již zmínili dříve, klíšťata přenášejí mnoho dalších onemocnění a ani souběh encefalitidy a boreliózy není nemožný.

Lymská borelióza je druhým nejvážnějším onemocněním přenášeným klíšťaty, a co je podstatné, také s největším zastoupením. Graf 2 znázorňuje výskyt případů Lymské boreliózy v ČR za posledních deset let. A i zde platí, že to nejsou definitivní čísla, určité procento pacientů zůstává nediagnostikováno, což může s odstupem let vést ke spoustě zdravotních potíží.

Využití repelentní ochrany proti klíšťové encefalitidě je také jedním z kroků ochrany proti tomuto onemocnění a v případě, že člověk (ať už z jakéhokoliv důvodu) není očkován, pak se právě repelent stává nejúčinnější ochranou proti onemocněním přenášeným klíšťaty.

Repelentů je v dnešní době na výběr. Jedná se o látky, nebo směsi látek, které jsou schopny odpuzovat klíšťata, komáry, nebo jiné zástupce členovců. Úkolem repelentu není živočicha zabít, pouze odpuzovat, a tak mu znepříjemnit pobyt v naší blízkosti.

Mezi běžně užívané látky patří DEET - N,N`-diethyl-m-toluamid (podle IUPAC N,N`-diethyl-3-methylbenzamid), pikaridin, IR 3535 (ethyl butylacetylaminopropionát), nebo syntetický permethrin. Dále jsou využívány přírodní látky, jako je pyrethrum, nebo některé silice.

Konkrétně DEET patří mezi nejrozšířenější repelentní látku. Je to možná i proto, že WHO doporučuje dlouhá léta DEET jako jednu ze spolehlivých látek na ochranu před hmyzem při cestování do oblastí s výskytem malárie. Repelentů je na trhu mnoho, a proto by měl ideální repelent splňovat určitá kriteria kvality.
 

Při používání repelentů je vždy nejdůležitější maximální bezpečnost. Dospělý člověk se může při výběru řídit výše uvedeným desaterem. U rizikových skupin je to jiné. Těhotné, kojící, malé děti a například alergici mají výběr repelentu omezen jistými pravidly.

• děti pod 12 let nesmí aplikovat repelenty na obličej a dlaně

• děti do 6 měsíců věku by neměly vůbec přijít do styku s repelentem

• pro děti do 12 let platí maximální koncentrace repelentních látek (u DEETu je to 10 %)

• pro mladší děti platí také omezený počet aplikací na den

• těhotné a kojící ženy by se měly řídit pravidly platnými pro děti

• u rizikových skupin je obecně vhodnější aplikace repelentu na oděv a moskytiéry

Ustoupit od těchto omezení lze pouze v určitých konkrétních případech. Jedná se o situace, kdy případné riziko použití repelentu je mnohonásobně menší, než riziko napadení hmyzem a následné nákazy.

Důležitá úloha lékárníka

Lékárník je již po dlouhá léta velmi důležitým zprostředkovatelem přenosu informací cestovní medicíny. Patří sem prevence domácích onemocnění, jako je očkování proti encefalitidě, vhodný výběr repelentních přípravků, odkaz na střediska cestovní medicíny v jednotlivých městech a další edukace snižující rizika při cestování jak po zemích České republiky, tak do zahraničí, včetně exotických zemí se zvýšeným rizikem. Dostatek předaných informací může být pro pacienta zcela zásadní a může podpořit správný výběr prevence.

Co říci na závěr?

Klíšťová encefalitida rozhodně není zanedbatelné onemocnění. Onemocnění mozku si sebou nese i po době rekonvalescence určitá vybočení z normálu a pacient se už nikdy nemusí zdravotně cítit tak, jak tomu bylo před prodělaným onemocněním. Toto onemocnění ovšem patří mezi ty, které lze eliminovat účinnou prevencí:

• pokud lze, vyhnout se rizikovým oblastem

• vhodný výběr oděvu do přírody

• repelentní ochrana

• vakcinace

• edukace

A na úplný závěr:       „Nejlepší nemoci jsou ty, které jsme díky cílené prevenci nikdy neprodělali.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

 

Zdroje:

Chmelík V. et al: Klíšťová encefalitida a kvalita života, Interní medicína pro praxi, 2004, 6, 323.

Kleinerová J.: Encefalitidy, Interní medicína pro praxi, 2004, 9, 429.

Kümpel P., Petráš M.: Doporučená očkování v dospělosti, Medicína pro praxi, 2006, 2, 76.

Roháčová H.: Onemocnění přenášená klíšťaty, Interní medicína pro praxi, 2006, 6, 280.

Petráš M.: Očkování proti klíšťové encefalitidě, Interní medicína pro praxi, 2007, 3, 100.

Grycová L: Jak na komáry a jiný obtížný hmyz, Pharmanews, 2010, 5-6, 16.

Růžek D. et al:Klíšťová encefalitida, Grada, 2015.

http://www.szu.cz/tema/prevence/klistova-encefalitida

http://pozorkliste.cz/prispevky-pojistoven

Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě, 2016.

 

Prosím
kontaktujte nás
Pharma News s.r.o.
Jakobiho 326, 109 00 Praha 10, Petrovice
tel.: +420 274 861 189, email: jana.jokesova@pharmanews.cz

Napište nám prosím Vaše dotazy či poznámky ...



NDlkM