PHARMA NEWS - odborný časopis

Kloubní náhrady

PharmDr. Andrea Kleinová

V době, kdy se médii již prohnala informace o záměru provést transplantaci lidské hlavy, se člověk občas zamyslí nad tím, kolik poškozených či nefunkčních „součástek“ našeho organismu je již současná medicína schopna nahradit. Ať už výměnou za dárcovský orgán, nebo vložením uměle vyrobené náhrady.

Souvisle s tím si uvědomí, jak moc pomáhají tyto náhrady zlepšit kvalitu života pacientů, či v některých případech vůbec jejich další život umožnit.

Nejinak je tomu i v případě postižení kyčelního či kolenního kloubu, které představují významnou součást pohybové soustavy člověka. Právě s endoprotézami těchto dvou kloubů se na operačních sálech setkáváme nejčastěji.

Bezbolestný pohyb?

Ani mladší věk není jeho zárukou

Notně obehranou písničkou, nikoliv však smyšlenou, jsou stále dokola opakovaná fakta o zdravotním stavu a životním stylu populace naší země, respektive řady rozvinutých zemí. Řeč je samozřejmě o nedostatku správného pohybu, nadměrné konzumaci potravin a alkoholu, kouření tabáku, stresové zátěži a návazně o obezitě, poruchách oběhového systému, bolestech zad, kloubů, migrénách a vůbec o všech těch zdravotních komplikacích, na jejichž rozvoji se do značné míry mnohdy sami podílíme.

Ty tam jsou doby, kdy řada těchto zdravotních obtíží spadala výlučně do kategorie „postihuje pacienty staršího věku“. Je bohužel zřejmé, že se setkáváme s trvalým nárůstem počtu případů i v mladších věkových skupinách.

Dost ovšem opakování dobře známých informací, přijměme je jako fakt a můžeme postoupit k samotné problematice kloubních náhrad.

Kyčelní a kolenní kloub

Kloub kyčelní je druhým největším kloubem lidského těla. Tento párový kloub se skládá pouze ze dvou částí, hovoříme o jednoduchém synoviálním kloubu. Zmíněné dvě části zastupují hlavice kosti stehenní a acetabulum – tedy kloubní jamka kyčelního kloubu. Acetabulum je oblastí pánevní kosti, která současně představuje místo styku všech tří kostí, jejichž srůstem pánev vzniká, tedy kosti sedací, stydké a kyčelní.

Hlavice stehenní kosti je pokryta chrupavkou a její fixace v kloubní jamce je zajišťována vazivovým spojením, které se řadí k nejsilnějším v lidském těle.

Největším kloubem lidského těla je pak samozřejmě zmiňovaný kloub kolenní. Kromě tohoto primátu drží rovněž pozici kloubu nejsložitějšího. Představuje spojení stehenní kosti, holenní kosti a čéšky. Čéška (patella) se nachází v přední části kloubu a laicky řečeno jde o to místo, do kterého u lékaře obdržíme přesně mířený úder při testování tzv. patelárního reflexu. Odborněji jde o sezamskou kost vzniklou osifikací části šlachy čtyřhlavého stehenního svalu.

Kolenní kloub je tvořen dvojitou hlavicí stehenní kosti a mělkou, obdobně dvojitou kloubní jamkou kosti holenní. Kloubní jamku dotváří dva menisky (mediální a laterální) – čili postranní chrupavčité útvary přibližně půlměsícového tvaru.

Stabilita kloubu kolenního je dále zajišťována zkříženými vazy a vazy kloubního pouzdra, ve spolupráci se šlachami okolního svalstva.

Obdobně jako kyčelní kloub je i kloub kolenní vystavován značné zátěži, jeho vážnější zranění vyžaduje zpravidla dlouhodobou léčbu.

Bolest, poškození, snížená hybnost

Neboli, co je vlastně indikací k endoprotéze kloubů?

 Mezi nejčastější patří poškození kloubu v důsledku artróz, zejména degenerativní artrózy, kterou můžeme diagnostikovat až u    50 % místní populace starší 60. let.

Obecně jde o stavy, kdy poškozený kloub způsobuje neúnosné bolesti nebo je významně omezena jeho funkce, kteréžto dva stavy jdou velmi často ruku v ruce.

Kromě artróz, revmatoidní artritidy, či systémových poruch pohybového systému, nelze zapomínat ani na poškození v důsledku úrazu.   

Typy kloubních náhrad

První použité kloubní náhrady můžeme vysledovat přibližně od poloviny devatenáctého století. Od využití dřeva či slonovinové kosti však již uplynulo mnoho času. Přesto se i v současnosti výzkum zaměřuje na možnosti využití stále nových materiálů, které by napomohly i nadále zvyšovat kvalitu kloubních náhrad. Je to zcela pochopitelné, vezmeme-li v potaz vysoké nároky, které tyto náhrady musí splňovat.

Ve většině případů se využívá totální endoprotézy – nahrazují se tedy obě hlavní části kloubu, jak kloubní hlavice, tak kloubní jamka. Rozdíl však nemusí představovat jen typ použitého materiálu, kterým je náhrada tvořena, ale také způsob jejího ukotvení.  

 

Materiál

K nejčastěji používaným materiálům se řadí titan, ušlechtilé oceli, slitiny kovů, ale oblíbenou je i keramika a využití nachází i modifikovaný polyetylen. Podmínkou je precizní opracování a tvarové uzpůsobení umožňující pokud možno obdobný rozsah pohybu jako u původního zdravého kloubu.

U totální endoprotézy je tedy nutné použít jak náhradu hlavy kloubu, tak náhradu kloubní jamky.

V případě kyčelního kloubu si tedy totální endoprotézu můžeme představit jako kulovou hlavu s dříkem, který se upevňuje do kosti, a jejíž druhou část tvoří polokulovitá konkávní miska suplující funkci kloubní jamky.

Tím se dostáváme k problematice spočívající jednak v kotvení jednotlivých částí náhrady do kostních struktur a jednak v klíčové oblasti styčné plochy obou částí endoprotézy, která musí splňovat řadu kritérií.

Cementované, necementované a hybridní náhrady

Podle způsobu ukotvení v kosti můžeme endoprotézy rozdělit do dvou majoritních skupin - cementované a necementované, které doplňuje kombinace obou přístupů, představovaná náhradami hybridními. O volbě náhrady musí rozhodnout kvalifikovaný lékař v závislosti na individualitě každého pacienta, nelze obecně říci, že by jeden z typů představoval lepší variantu. 

Cementované kloubní náhrady se ukotvují do kostních struktur  pomocí tzv. kostního cementu. Jde o polymetylmetakrylát = materiál, který se zpracovává těsně před implantací samotné endoprotézy. A to na jedné straně do dřeňové dutiny kosti nesoucí posléze kloubní hlavici a na straně druhé do konkavity předem opracované kloubní jamky. Kostní cement polymerizuje během několika minut, vyplňuje případné nerovnosti styčné plochy náhrady a kostních struktur a vytváří pevnou fixaci.

Necementované kloubní náhrady, jak už jejich název napovídá, ke své fixaci kostní cement nevyužívají. Podmínkou jejich implantace je absolutně precizní opracování kostní dutiny a velikostně přesně vytvořená náhrada. Nástrojově i výrobně je tento postup velmi náročný, což se mimo jiné odráží i na ceně tohoto druhu endoprotéz.

Fixace necementovaných kloubních náhrad vychází primárně z přesnosti vložení, u dříku může být využito např. šroubové kotvení, nebo tzv. „press fit“ fixace endoprotézy. Ta vychází z vložení náhrady zhruba o jeden až dva milimetry větší, než představuje předem opracovaný kostní otvor a využívá elastičnosti kosti, která náhradu pevně obemkne.

Sekundární fixace poté staví na využití osteoatraktivního materiálů (zejm. titan a jeho slitiny) a jím umožněnou aktivní osteogenezi v okolí endoprotézy. Zjednodušeně to znamená, že sekundární fixaci zajišťují samotné kostní buňky, které se vytvářejí v těsném kontaktu s povrchem endoprotézy. Alternativou je i postup, při kterém se v náhradě vytvářejí velmi drobné prostory (lakuny), do kterých osteoblasty vrůstají a zajišťují velmi pevnou fixaci.

Hybridní kloubní náhrada kombinuje oba přístupy, u kyčelního kloubu zpravidla ve formě cementovaného dříku a necementované jamky.

Pro přesné usazení náhrady nemusí být chirurg nutně odkázán pouze na vlastní zkušenost. Ve spojení s moderními počítačovými metodami se v současnosti využívají také navigační systémy, které pomocí infračerveného záření dodávají chirurgovi velmi přesné informace, umožňující vytvořit šablonu sloužící k preciznímu opracování kostních struktur pro usazení náhrady.

Životnost kloubních náhrad

Je u každého pacienta individuální, závislá zejména na životním stylu. Nosná je samozřejmě kvalita endoprotézy a schopnost operatéra při její implantaci. Velmi obecně lze říci, že průměrná životnost kyčelní náhrady je přibližně deset let, náhrady kolenního kloubu pak o něco vyšší. Případ od případu však můžeme zjišťovat značné rozdíly. U některých pacientů vydrží náhrada bez problémů dvacet i více let, jindy naopak může být její životnost výrazně kratší. I nejkvalitnější materiály se po letech tření a působení zátěže opotřebovávají a porušení jejich funkce je indikací k nové operaci a výměně náhrady za novou.

Totální náhrada kyčelního kloubu – operace

Po nezbytných předoperačních vyšetřeních pod taktovkou praktického lékaře, jejichž výsledek rozhodne, zda je pacient schopen podstoupit operaci, je určeno datum hospitalizace. V některých případech lze doporučit odběr krve za účelem pozdější autotransfuze při operačním výkonu.

Po nezbytných administrativních úkonech je pacient seznámen v rámci anesteziologické přípravy s plánovaným průběhem operace, možnými riziky, apod.

Pro někoho možná fascinující, pro jiného pacienta spíše děsivá, je možnost dvou druhů anestezie. Operace může proběhnout buď v celkové anestezii – narkóze, nebo pouze v anestezii epidurální, tedy znecitlivující pouze operovanou část těla.

Právě epidurální anestezie se využívá zpravidla častěji. Její výhodou je minimální ovlivnění základních životních funkcí, tedy vědomí, krevního oběhu a dýchání. Pacient je po celou dobu zákroku při vědomí a může normálně komunikovat. Na vlastní žádost však není problém pacienta během operačního výkonu v epidurální anestezii po zbytek zákroku uspat pomocí sedativ.

Nejde o žádost nijak vzácnou. Je třeba si uvědomit, že se, nejen v případě kloubu kyčelního, jedná o poměrně náročný zákrok a to také ve smyslu „hrubé práce“, kdy je třeba silově zasahovat do kostních struktur. Ne každý pacient snáší tuto představu se stoickým klidem a raději část zákroku „zaspí“. Jak koneckonců prohlásil jeden český spisovatel, který prodělal tento zákrok:

„Trochu zvláštní pocit, když víte, že chirurg svírá v ruce kladivo a cosi jako dláto a vytrvale jedním do druhého mlátí, přičemž na konci toho všeho jsou vaše kosti. Otřásá to s vámi jak při jízdě po poli, ale jinak necítíte nic.“ 

Celá operace trvá přibližně jednu až dvě hodiny, v závislosti na míře poškození kloubu. 

Po operaci

Po operaci dochází k převozu pacienta na jednotku intenzivní péče, kde zpravidla setrvává jeden až dva dny, během kterých jsou pečlivě monitorovány životní funkce, krevní tlak, dýchání, funkce oběhového systému, tělesná teplota, stav operační rány a další. Využívá se léčiv či bandáží ke snížení rizika vzniku krevních sraženin, jakožto i různých pomůcek (např. antirotační bota), které zamezují nežádoucímu pohybu končetiny.

Poté je pacient přesunut na standardní pokoj. Zpravidla druhý den po operaci dochází k odstranění drénů,  převazu rány a pacienta učí vhodné cviky a správný postup při pohybu s berlemi, aby docházelo k odlehčování operované končetiny.

Stehy jsou odstraňovány zhruba po sedmi až dvanácti dnech a při nekomplikovaném průběhu je pacient propuštěn do domácího ošetřování.

 

Náhrada kyčelního kloubu je nejčastěji používaná endoprotéza. Pro mnoho lidí znamená možnost náhrady kyčelního kloubu často jediný způsob návratu zpět do života bez bolestí a bez významného pohybového omezení

 

Režimová opatření

V rámci rehabilitačního programu by měl pacient v následujících třech pooperačních měsících dodržovat řadu postupů a opatření, k nimž se řadí například:

 

• Používání pevné obuvi s pevnou patou a to i v domácím prostředí.

• Spánek na rovném a pevném lůžku, nejlépe na zádech, s dolními končetinami odtaženými od sebe. Při spánku na neoperovaném boku vkládat mezi kolena pevný polštářek.

• Nepřeceňovat vlastní síly a šetřit operovanou končetinu.

• Při sedu na židli spočívají obě plosky na zemi, kolena jsou mírně od sebe.

• Pokud možno neřídit motorové vozidlo.

• Pravidelné cvičení dle pokynů rehabilitačního pracovníka.

• Střídání chůze, sedu a lehu.

• Věnovat zvýšenou pozornost chůzi po schodech.

• Při obouvání bot používat dlouhou lžíci na boty, při oblékání ponožek a zavazování tkaniček je v případě možnosti vhodné požádat o pomoc.

• Nenosit těžká břemena.

Zdroje:

 

Antonín Sosna; David Pokorný; David Jahoda: Náhrada kyčelního kloubu. Triton, Praha 2003.

http://www.kntb.cz/pruvodce-pacienta-pred-a-po-operaci-totalni-endoprotezy-kycelniho-kloubu

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/pocitacova-navigace-v-ortopedicke-operative-totalnich-endoprotez-167786

http://www.orthes.cz/index.php?module=page&record=16

http://www.ceskatelevize.cz/porady/1095946610-diagnoza/kosterni-system/183-vymena-kycelniho-kloubu/

http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zivot-po-endoproteze-kycelniho-kloubu-455023

www.wikipedie.org