PHARMA NEWS - odborný časopis

Každý z nás alespoň jednou zkusil kouřit. A výsledek??? Buď zůstane nekuřákem nebo naopak. Kuřáci jen obtížně vysvětlují, proč vlastně kouří, při cíleném dotazu nejčastěji uvádějí, že se jedná o formu relaxace a uklidnění, že jim cigareta pomáhá vyřešit psychosociální problémy, stress a depresi, cigareta jim pomáhá zlepšit výkonnost, ale jsou i tací, kteří berou kouření jako automatismus. Děti volí kouření jako jeden z projevů dospělosti, jako možnost jak na sebe upozornit. Netýká se to pouze tabákových výrobků, ale např. i drog. Epidemie kouření V současné době kouří ve světě miliony lidí a zhruba 5 milionů z nich ročně umírá na komplikace spojené s kouřením. Prevalence klesá v zemích s vysokými příjmy, ale narůstá v zemích s nízkými příjmy. V České republice kouří asi 30% populace, tj.2 miliony osob, z toho asi 40% mladých ve věku 15-18 let s převahou dívek. Podle Světové zdravotnické organizace ve všech zemích Evropy kouří větší % mužů. Život kuřáků se zkracuje až o 15 let oproti nekuřákům. Úmrtnost stoupá v závislosti na množství vykouřených cigaret, na tom, od kolika let a jak dlouho dotázaný kouří. Jako příčina úmrtí dominují onkologická onemocnění – 8000 úmrtí, z toho 5000 na karcinom plic, poté následují onemocnění kardiovaskulární (embolie plicní, akutní infarkt myokardu, hypertenze, poruchy rytmu, hypercholesterolemie –zvýšená hladina cholesterolu), onemocnění plicní (těžká bronchopneumonie, astma bronchiale, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální), onemocnění neurologická (akutní cévní mozková příhoda, mozkové krvácení,demence), při změnách cévních může vést k úmrtí těžká flebotrombosa (zánět hlubokých žil), onemocnění gastrointestinální (vředová choroba žaludku a duodena, karcinom žaludku, při kombinaci kouření a alkoholu jaterní cirhosa s komplikacemi.) Cigaretový tabák je směsí několika druhu tabáku, ke kterým jsou přidány zvlhčovací prostředky, aby se udržela přiměřená vlhkost. Hořlavost cigarety ovlivňuje porozita cigaretového papíru. Papír s vysokou porozitou se užívá u standardních tabáků, aby se snížilo uvolňování dehtu, ale ne nikotinu. Cigaretové filtry jsou obyčejné nebo speciální. Mezi speciální patří filtry mentolové, filtry se živočišným uhlím (zachycují některé plynové toxické látky), filtry magnezium-silikátové (odstraňují aldehydy a organické páry) a filtry s perforací (zřeďují kouř vzduchem a snižují tak koncentraci plynných komponent kouře). Cigaretový kouř obsahuje více než 4000 látek a sloučenin, které jsou ve více než 90% ve skupenství plynném (CO, čpavek, kyanidy, dusičnany) a zbytek ve formě částic o velikosti 1 um (mikrometr).

JAKÉ JSOU STOPOVÉ PRVKY TABÁKU?? 

a/ kadmium (kuřák, který kouří 50 let má v těle 8mg tohoto prvku) 

b/ olovo (jeho největší koncentrace je v játrech, pankreatu, ve svalech a tucích kuřáka) 

c/ selen 

d/ arzen 

e/ polonium 210 – radioaktivní látka v cigaretách. 

Při vykouření 6 krabiček cigaret denně stejné jako RTG S+P (RTG srdce a plic) častěji než 1x týdně. Absorpce (vstřebávání) nikotinu probíhá ve sliznicích (nos a dutina ústní), v kůži, plicích a je ovlivněna stavbou sliznice, vlastnostmi tělesných tekutin, hloubkou a stupněm inhalace, stupněm závislosti kuřáka na cigaretách a obsahem nikotinu v tabáku. Metabolismus nikotinu probíhá v játrech, vylučování močí. Nikotinem uvolněné katecholaminy (působí přibližně 20 minut) mohou zhoršit kardiovaskulární onemocnění, chronickou obstrukční chorobu bronchopulmonální, astma bronchiale, mohou vést k nestabilitě diabetu, zhoršit některé neurologické reflexy atd. Dráždivý vliv nikotinu v CNS se projeví excitací, svalovými záškuby, nikotin stimuluje sekreci žaludečních šťáv, má vliv na střevní motilitu, povoluje svěrače a je tak jednou z příčin gastrointestinálního reflexu, tlumí zevně sekretorickou činnost pankreatu. Nikotin způsobuje vasokonstrikci kožní a změny reakce kůže na UV-záření, může ovlivnit i absorpci léků aplikovaných subkutánně (pod kůži) nebo lokálně. Pokud porovnáváme výsledky laboratorních vyšetření u kuřáků a nekuřáků zjistíme následující: Ke stanovení diagnosy AKUTNÍ NIKOTINOVÁ INTOXIKACE musí být přítomen: 

a/ jeden znak z poruchy chování nebo vnímání: nespavost, divoké sny, labilita nálady, narušení některé osobní činnosti b/ alespoň jeden znak z následujících: nausea (pocit na zvracení) a zvracení, pocení, tachykardie (tepová frekvence nad 100/minutu), srdeční arytmie 

Jaký postup volit v případě, že chceme zanechat kouření 

Podle posledních statistik, které se zabývají sledováním počtu kuřáků, se odvykání kouření stává mezinárodním problémem. K dispozici jsou mezinárodní doporučení pro odvykání kouření v primární péči – IPCRG (International Primary Care Respiratory Group). Již v prvních okamžicích po zanechání kouření lze u pacientů pozorovat celkové zlepšení zdravotního stavu: zlepší se chuť k jídlu, začne ustupovat nepříjemný dráždivý kašel a s odstupem několika měsíců lze při kontrolním vyšetření pacienta pozorovat pomalý ústup obtíží při kardiovaskulárních i plicních onemocnění: TK(krevní tlak) se téměř normalizuje, pacienti s chronickou ICHS mají menší obtíže, u pacientů s chronickou bronchitidou a astmatem dochází daleko méně k akutním exacerbacím. Nikotin je látka návyková a kouření chronické onemocnění. Pokud se kuřák rozhodne něco udělat pro své tělo a přestat kouřit, má rozhodující postavení právě praktický lékař, který alespoň jednou do roka pacienta vidí. Jejich práce ale bývá velmi často nedoceněná. Postup, který se všeobecně doporučuje, vychází z praktického doporučení IPCRG. Začínáme vyvěšováním nekuřáckých plakátů, zavádíme zákaz kouření ve všech prostorách, měli bychom zapisovat pravidelně informace o kouření do dokumentace pacienta a nabízet kontakt na Linky pro odvykání kouření (jedna z nejznámějších je ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze 2). Linky pro odvykání kouření jsou od r.1980 v Severní Americe, od r. 1998 ve Velké Británii. Rady a konzultace pacientů s praktickými lékaři jsou limitovány časem, který lze na prevenci vyhradit. Je několik možností, jak postupovat: a/ pouze cílený dotaz na kouření – minimální doba je 2 minuty. b/ intervence středního stupně, kdy má lékař více času věnovat se pacientovi a může posoudit přístup pacienta k zanechání kouření a ochotu spolupráce. c/ intervence intenzivní, kdy má praktický lékař možnost věnovat se pacientovi déle než 5 minut. Začínáme opět sledováním stupně kouření, hodnocením ochoty spolupráce pacienta se zdravotníky. Odvykání kouření má cyklický charakter, který je popsán v níže uvedených tabulkách (stadium předzáměrné, stadium záměru, fáze přípravy, fáze akce, fáze, kdy se snažíme udržet abstinenci a fáze relapsu). V literatuře je k dispozici postup 5A (mezinárodní označení), češtině 5P.Tento postup má význam v okamžiku, kdy se kuřák rozhodne s kouřením přestat. První P = ptejte se, kdy je nutné s pacientem probrat tzv. STATUT kuřáka, t.j: jaký má pacient pocit z kouření, zda uvažuje o tom, že přestane kouřit a od kdy, pokud o odvykáním kouření začal, tak co bylo důvodem k tomu, že se ke kouření opět vrátil. Druhé P = posoudit sílu motivace přestat kouřit, čeho se při odvykání kouření nejvíce obává, zda věří, že dokáže s kouřením přestat, co je na odvykání nejtěžší, co brání tomu, aby přestal kouřit. V této fázi lze také zhodnotit míru závislosti na kouření cílenými dotazy: Kdy si zapaluje první cigaretu ráno, kolik cigaret denně vykouří, jestli je seznámen s projevy abstinenčního syndromu, jak dlouho dokázal být bez cigarety. Třetí P = zvolit postup, který bude pro odvykání kouření nejpřijatelnější. Soustředíme se na tato doporučení: nutná úplná abstinence, jak získat podporu přátel a rodiny při tomto rozhodujícím okamžiku, odstranit veškeré cigarety v okolí. Čtvrté P = pomoc kuřákovi přestat kouřit. Důležité je upozornit na projevy abstinenčního syndromu, informovat ho o zdravotním přínosu, pokud kouřit přestane, pomoci pacientovi zvolit nejlepší cestu ke splnění svého předsevzetí, dohodnout den, kdy se s odvykáním začne, zhodnotit vyskytující se bariery, které by mohly proces komplikovat, kdy přistoupit na farmakoterapii, seznámit pacienta s možností konzultací na Linkách proti kouření. Páté P = plánovat kontrolní návštěvy u praktického lékaře, chválit pacienta za každý úspěch, pomoci udržet abstinenci, upozornit na běžnost relapsu atd. V případě,že není konzervativní postup úspěšný, je nutná FARMAKOTERAPIE Máme 3 možnosti: A/ náhradní terapie nikotinem = NTN B/ podávání Buprionu C / podávání Vareniklinu Ad A / podstatou tohoto přístupu je redukce abstinenčních příznaků tím, že nahradíme nikotin v krvi. Postup: V den, kdy se začne s odvykáním kouření přikládáme např.nikotinové náplasti v dostatečných dávkách. Plnou dávku předepisujeme na 6-8 týdnů. Během této terapie hodnotíme hladinu nikotinu v krvi, která je mnohokrát nižší než při kouření. Nikotinové žvýkačky: při jejich užívání vidíme efekt až s odstupem jednoho roku. Během užívání žvýkaček je vhodné přestat pít kávu nebo kyselé nápoje. Nikotinové náplasti: jsou různé varianty, jsou určeny na 16 nebo 24 hodin. Při přiložení náplasti se uvolňuje během dne stále nikotin. Nikotinový nosní spray: jeho užití 2x zvýší možnost přestat kouřit, může vyvolat podráždění krku a nosu, pálení v ústech, dráždivý kašel. Nikotinové tablety a pastilky pod jazyk: po jejich užití se nikotin začíná uvolňovat během 30 minut. Ad B / podávání Buprionu. Jedná se o antidepresivum, které snižuje chuť kouřit. Je efektivní u pacientů s chronickou bronchitidou a u nemocnění kardiovaskulárních. Úspěšnost odvykání kouření je vysoká. Předepsaná dávka: 150 mg 2x denně s postupným snižováním dávky. Vedlejšími příznaky může být nespavost, sucho v ústech, bolest hlavy, zácpa nebo průjmy Ad C / podávání Vareniklinu: Blokuje nikotin-acetylcholinový receptor, snižuje chuť na cigaretu. Nesmí se užívat v těhotenství. S terapií začínáme s týdenním předstihem v dávce 0,5mg tbl. 3x1 po dobu 3 dnů, poté 4 dny 2x l mg po dobu 12 dnů. Alternativní možnosti při odvykání kouření: jóga, akupunktura Zdravotní přínosy odvykání kouření (podle Action on Smoking and Health r.2007) Jako postup, který by zabránil riziku relapsu, se doporučuje postup 4 D Drink: pít pomalu vodu a pomalu ji polykat Deep: zhluboka dýchat Do: dělat něco, abychom zapomněli na cigaretu Delay: odolat chuti začít kouřit Co říci závěrem: aby se kuřák nestal OTROKEM KOUŘENÍ, začít s odvykáním kouření co nejdříve. Podle amerického výzkumu je nikotin NÁVYKOVOU DROGOU 

MUDr. Lenka Hronovská, Praha 

Použitá literatura: Zdeněk Dienstbier: Kdy je rakovina léčitelná (Grada Publishing a.s./r. 2006, str. 23-26) MUDr Jiří T. Kozák, CSc a kolektiv: Rizikový faktor kouření 0 r. 1993 Z.Jaroš,B. Loučka, V. Geršl: Faktory ovlivňující účinky léků r. 1987 Sixtus Hynie: Farmakologie v kostce (Triton r. 2001, str.126, 190) Dagmar Seifertová,Ján Praško,Cyril Hoschl: Postupy a léčbě psychických poruch r.2004, str.5, 24-34 Postgraduální medicína 2008 / ročník č. 10