PHARMA NEWS - odborný časopis

Léčba kašle u pacientů s astma bronchiale

Tuková Jana, Koťátko Petr

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN

Průduškové astma představuje chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Je typicky provázeno známkami bronchiální hyperreaktivity, tj. tendencí reagovat zúžením dýchacích cest na řadu podnětů, a reverzibilní bronchiální obstrukcí.

Mezi klinické projevy tohoto onemocnění patří pocit tísně na hrudi, pískoty převážně během výdechu, námahová či klidová dušnost a protrahovaný kašel. Tíže obtíží mívá kolísavý průběh. Diagnóza průduškového astmatu vychází nejen z klinických obtíží, ale i z průkazu bronchiální obstrukce spirometricky, ev. s využitím bronchomotorických testů,  důležité informace poskytne rodinná i osobní anamnéza i výsledky komplementárních vyšetření (kožní testy, hodnoty celkových i specifických IgE protilátek atd.). Často je nutné vyloučit jiné patologie respiračního systému, které mohou průduškové astma imitovat.

Kašel tedy představuje jeden ze čtyř hlavních klinických projevů průduškového astmatu. Jedná se obvykle o kašel dráždivý, záchvatovitý a neproduktivní. Nárůst intenzity kašle může nastat v noci a nad ránem. Bývá zhoršen řadou fyzikálních, chemických či biologických podnětů. Děti či jejich rodiče dále udávají zhoršení kašle například během fyzické aktivity, při přechodu z teplého prostředí do chladu, při inverzním počasí, při podráždění chemickými přípravky či deodoranty, při kontaktu s alergeny, v průběhu virové respirační infekce apod.

Kašel může představovat jediný příznak astmatu, tzv. kašel jako varianta astmatu. V poslední době se ukazuje, že se v této podobě astma manifestuje asi u 5 % dětí. Kašel ustupuje po zavedení antiastmatické terapie, naopak po jejím vysazení dojde k relapsu obtíží.

Exacerbace průduškového astmatu jsou v dětském věku často spuštěny virovou respirační infekcí. Děti mohou mít zpočátku projevy jen mírného nachlazení, obvykle se ale do jednoho až dvou dní objeví záchvatovitý dráždivý neproduktivní kašel, často narůstající intenzity, někdy provázený dušností či pocitem tísně na hrudi. Dráždivý kašel přetrvává několik dní až týdnů a jen pozvolna dochází k ústupu obstrukce a účinné expektoraci (pokud není vhodně terapeuticky zasaženo).

Z výše uvedeného vyplývá, že léčba kašle se u dítěte s průduškovým astmatem zcela liší od terapie kašle u zdravého dítěte. Dlouhodobý kašel u astmatika představuje zánětlivé postižení dýchacích cest a v takovém případě vyžaduje cílenou protizánětlivou antiastmatickou léčbu.

Akutní kašel u dítěte s průduškovým astmatem obvykle znamená progresi bronchiální obstrukce, může být prvním varovným projevem exacerbace astmatu. Podávání antitusik dítěti s astma bronchiale nijak neovlivní průběh kašle, představuje jen riziko nežádoucích účinků (nejčastěji dávení, zvracení, zmatenost a jiné). Při nástupu/zhoršení kašle u dítěte s astmatem musí pacient/rodič časně zahájit podávání bronchodilatačního léku dle instrukcí lékaře. Obvykle je pacient/rodič vybaven úlevovým lékem (SABA, rychle působící beta-agonistou), např. salbutamolem. U dítěte se tyto léky podávají nebulizátorem ve formě roztoku či častěji formou tlakového aerosolového dávkovače (pMDI;pressurised, metered-dose inhalers). V takovém případě je nutné podávat lék pomocí nástavce, a to u všech věkových skupin. I přes nástavec je vhodnější vdechovat léčivo pomalu a se zadržením dechu na konci každého inspiria. Dávky je nutné přes nástavec aplikovat vždy jednotlivě, tedy po stisku dávkovače provést nejméně 6-8 hlubokých nádechů z nástavce a až po té případně podat další dávku. V případě nespolupracujících dětí je nástavec opatřen maskou a dítě necháme provádět přes masku klidové nádechy. Jako nevhodná se pro tyto účely jeví perorální bronchodilatancia, které mají významně menší terapeutický efekt a závažnější nežádoucí účinky.

Podávání mukoaktivních látek u pacientů s průduškovým astmatem by mělo být uvážené. Obecně mukolytika nejsou vhodná pro kojence a batolata do 2 let pro riziko paradoxní hypersekrece hlenu. Stejně tak je jejich podání jednoznačně kontraindikované u pacientů s akutní exacerbací astmatu. Mukoaktivní substance totiž obvykle nemají jen výhradně mukolytický účinek, často působí i jako mukokinetika. Při exacerbaci průduškového astmatu je expektorace neúčinná z důvodů závažného zúžení dýchacích cest, v takovém případě může nárůst objemu byť řídkého hlenu ještě zhoršit výměnu plynů a způsobit ev. progresi bronchospazmu. U pacienta s astma bronchiale lze podpořit expektoraci nejlépe inhalací bronchodilatancií v nebulizovaném roztoku Vincentky či fyziologickém roztoku.

Během akutních respiračních infektů je často lékařem doporučeno přechodné zvýšené dávkování i chronické protizánětlivé antiastmatické terapie (liší se dle konkrétního typu léčiva).

Shrnutí: U dětí s astma bronchiale je dlouhodobý kašel nutno řešit cílenou protizánětlivou antiastmatickou léčbou. Akutní nástup kašle (během infektu, po expozici alergenu atd.) je projevem bronchiální obstrukce a vyžaduje tedy promptní podávání úlevového bronchodilatačního léku inhalační cestou dle instrukcí lékaře. Podávání antitusik či mukolytik nejen kašel u těchto dětí netlumí, naopak může vést ke zhoršení tíže exacerbace.