PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Migréna



MIGRÉNA

PharmDr. Tereza Holbová

Bolest hlavy patří mezi nejčastější neurologická onemocnění, přičemž s mírnou bolestí hlavy se setkal jistě každý z nás, u některých se vyskytuje pravidelně s různě silnou intenzitou.

Bolesti hlavy se dělí do dvou hlavních skupin - na primární bolesti hlavy a sekundární bolesti hlavy. Primární bolesti hlavy jsou ty, u nichž příčina vzniku není známa a nelze ji zobrazit pomocí CT, MR či jiné zobrazovací metody. Sekundární bolesti hlavy už mají konkrétní příčinu vzniku a může se jednat o cévní mozkovou příhodu, nádorové onemocnění mozku, meningitidu či dekompenzovanou hypertenzi, řadíme sem také bolesti hlavy způsobené úrazem hlavy a krční páteře. Z hlediska výskytu převažují výrazně benigní primární bolesti hlavy nad sekundárními. S rostoucím věkem přibývá výskyt sekundárních bolestí hlavy, zatímco primárních bolestí hlavy ubývá.

Mezi primární bolesti hlavy patří tenzní bolest hlavy, migréna a cluster headache a jiné trigeminové autonomní bolesti hlavy. Odlišení migrény od tenzní bolesti hlavy by mělo být snadné. Tenzní bolest hlavy se projevuje jako oboustranná, tupá až tlaková bolest mírné až střední intenzity. Doprovodné příznaky jako je nauzea a zvracení chybí. Naopak u migrény bývá bolet hlavy jednostranná, pulzující a ostrá, střední až silné intenzity. Bolest je často doprovázena nauzeou a zvracením. Cluster headache se vyznačují jednostrannými atakami velmi silné, šlehavé bolesti vyskytující se orbitálně či periorbitálně. Ataky bolesti jsou doprovázeny překrvením spojivky, slzením, otokem víčka, zrudnutím a zpocením tváře a kongescí nosní sliznice. Bolesti jsou tak silné, že na rozdíl od migrény, která vyžaduje klidový režim, je pacient nucen vykonávat fyzickou aktivitu – snaží se bolest tzv. rozchodit.

Primární bolesti hlavy jsou pro pacienta zátěží, představují zhoršení kvality života, někdy znamenají výrazné omezení pracovní schopnosti, ale na druhou stranu nejsou život ohrožujícím stavem.

Velmi důležité je odlišit primární bolest hlavy od sekundární, která je způsobena strukturálním postižením mozku a může pacienta ohrozit na životě. Mezi varovné příznaky (tzv. rudé praporky) patří náhle vzniklá bolest hlavy, kterou pacient dosud nezažil (zejména při tělesné námaze nebo v souvislosti s úrazem hlavy), nově vzniklá bolest u pacienta staršího 50 let nebo u pacienta s malignitou v anamnéze, narůstající bolest hlavy doprovázená horečkou nebo spavostí a v neposlední řadě je riziková přítomnost jakékoli neurologické ložiskové symptomatiky (paréza, epileptický záchvat, závratě). Při výskytu některého z výše uvedených příznaků je nutné okamžitě provést CT či MR, provést laboratorní vyšetření včetně vyšetření očního pozadí, popř. vyšetření mozkomíšního moku.

Migréna je záchvatovité onemocnění vyznačující se ataky pulzující bolesti střední až silné intenzity, jedná se o bolest hlavy typu hemikranie (postihující polovinu lebky). Někdy jsou bolesti hlavy oboustranné a občas střídají strany. Místem maximálních bolestí je oblast temporo-orbitální, bolesti se mohou šířit do týlní oblasti a do šíje. Bolestivá ataka trvá přibližně 4 až
72 hodin, v případě déletrvající bolesti se jedná o status migrenosus. Bolest bývá doprovázena typickými projevy jako je fotofobie, fonofobie, někdy se objevuje intolerance pachů (osmofobie). Pacienti s migrenózním záchvatem vyhledávají klidné, zatemnělé místo a vyhýbají se fyzické zátěži, ideální je poloha vsedě či vleže. Dalšími doprovodnými příznaky jsou nauzea a zvracení, které udává až 80 % pacientů. Bolesti hlavy se objevují většinou v ranních hodinách, brzo po probuzení, někdy mohou pacienta vzbudit ze spánku.

Určitá část migreniků udává přítomnost prodromů, které předznamenávají nástup migrény (zhruba
24 hodin před migrenózním záchvatem). Může se jednat o projevy podrážděnosti, neklidu, euforie nebo naopak deprese, malátnosti a únavy, zvýšenou chuť k jídlu, poruchy výslovnosti, průjem a časté močení. Známe řadu provokačních faktorů, které mohou ,,spustit,, migrenózní záchvat a to emoční vlivy (stres), dietní chyby (vynechání jídla, neúměrné množství), specifické potraviny (čokoláda, káva, alkohol, citrusy), změna spánkového režimu (vynechání nebo nadbytek spánku), hormonální vlivy (menstruace, antikoncepce, těhotenství), vlivy prostředí (světlo, cestování, cvičení, změna počasí), kouření.

Asi 20 % migreniků popisuje před nástupem samotného záchvatu výskyt aury, pak se jedná o migrénu s aurou. Aura je reverzibilní ložiskový neurologický příznak objevující se 60 až 5 minut před samotným záchvatem s délkou trvání nepřesahující 60 minut. Může se rozvinout před začátkem bolesti, u některých pacientů se objevuje současně s počínající bolestí. Příznaky aury mohou být zrakové a senzitivní. Nejběžnějším typem jsou zrakové projevy (rozmazané vidění, záblesky, barevné obrazce, výpadky zrakového pole), ze senzitivních projevů můžou pacienti pociťovat parestezii končetin či obličeje, méně často poruchy řeči. Může se objevit jediný příznak aury nebo kombinace senzitivní a zrakové aury.

Po odeznění migrenózního záchvatu nastává pozáchvatové období charakteristické únavou, sníženou výkonností, kdy pacient není schopen běžné denní aktivity často i den po odeznění záchvatu.

Migréna může být komplikována tzv. status migrenosus, což je prolongovaný záchvat migrény, při kterém trvá bolest hlavy déle než 72 hodin s léčbou i bez léčby. V tomto případě je pacient zcela vyčerpaný, schvácený, v důsledku opakovaného zvracení hrozí dehydratace a iontová dysbalance. Je indikována krátkodobá hospitalizace s parenterálním podáním léčiv.

Výjimečně se můžeme setkat s migrenózním infarktem, což je stav během kterého příznaky aury přetrvávají i po odeznění bolesti a pomocí CT či MR prokážeme ischemický infarkt v oblasti mozku odpovídající auře.

Další komplikací migrény může být chronická migréna. U chronické migrény je patrná vyšší četnost záchvatů, jejichž intenzita postupně klesá, zato frekvence se pomalu zvyšuje. Postupně mizí typické silné záchvaty bolesti, ale také se redukuje období, ve kterém jsou pacienti zcela bez bolesti. O chronické migréně hovoříme tehdy, pokud je frekvence záchvatů vyšší než 15 dní v měsíci.

V patogenezi migrény se uplatňuje celá řada mediátorů a neurosubstancí, které jsou zapojeny do systémů sloužících vnímání bolesti anebo do procesů regulace krevního průtoku v oblasti hlavy. Při migréně dochází k aktivaci tzv. trigeminovaskulárního komplexu, k vazodilataci drobných intrakraniálních cév a vzniku sterilního neurogenního zánětu.

Co se týče diagnostiky, neexistuje žádný klinický, laboratorní či diagnostický test, který by migrénu prokázal. Zobrazovací metody (CT, MR) nemají u migrény žádné charakteristické rysy, využívají se spíše k vyloučení jiné příčiny bolesti hlavy. Výsledky elektrofyziologických metod (EEG) jsou rovněž necharakteristické. Pro stanovení diagnózy migrény se využívá důkladná anamnéza, dotazujeme se na první výskyt migrenózní bolesti, její charakter, frekvenci a intenzitu potíží, lokalizaci bolesti, a zjišťujeme přítomnost aury či prodromů. Součástí dotazovaní je údaj o vyvolávajících faktorech záchvatu, už žen je častá souvislost s hormonálními vlivy (vazba na menstruační cyklus).

V terapii migrény rozlišujeme léčbu farmakologickou a nefarmakologickou. Z nefarmakologické léčby se jedná o režimová opatření zahrnující vyhýbání se provokujícím faktorům, které mohou iniciovat vznik migrenózního záchvatu. Také v průběhu rozvinutého záchvatu se doporučuje dodržovat režimová opatření, pokud to lze. Jedná se o pobyt v klidném, zatemněném prostředí, vsedě nebo vleže, vhodné jsou studené obklady hlavy.

Farmakologická léčba migrény je akutní a profylaktická. Cílem léčby je ukončit či zabránit migrenóznímu záchvatu a zlepšit kvalitu života pacientů trpících migrénou. Pacienti, kteří prodělají tři a více středně těžkých až těžkých atak migrény za měsíc, jsou indikováni k profylaktické léčbě. Profylaktická léčba se používá také tehdy, pokud je akutní léčba migrény kontraindikována nebo se akutní léčba záchvatu jeví jako neúčinná.

Akutní terapie migrény

V akutní léčbě jsou využívána analgetika v závislosti na intenzitě bolesti. Lehký migrenózní záchvat lze zvládat pomocí nesteroidních antiflogistik (NSAID) nebo analgetik-antipyretik. NSAID působí prostřednictvím inhibice cyklooxygenázy 1 a 2. Díky inhibici cyklooxygenázy 2 působí analgeticky a antiflogisticky. Blokádou cyklooxygenázy 1 dochází k potlačení tvorby prostaglandinů, které plní řadu fyziologických funkcí v oblasti gastroduodenální, ledvin a krevního srážení, čímž jsou dány jejich nežádoucí účinky (gastrotoxicita, nefrotoxicita a snížení koagulace).

Z NSAID jsou v léčbě mírného záchvatu účinná: kyselina acetylsalicylová (v dávce do 1000 mg), ibuprofen (200-800 mg), diklofenak (50-100 mg) a kyselina tolfenamová (200 mg). Z analgetik-antipyretik jsou doklady o účinnosti u paracetamolu (1000 mg) a metamizolu (1000 mg). Výhodou podání těchto analgetik je absence nežádoucích účinků, kterými se vyznačují NSAID (gastrotoxicita, nefrotoxicita, kardiotoxicita), výhodou je také to, že neovlivňují krevní sráženlivost. Z těchto důvodů mohou být podávány u polymorbidních pacientů, pacientů s antiagregační léčbou (je však třeba dodržet doporučené dávkování) a u seniorů. V případě nedostatečného účinku monokompozitních analgetik lze využít kombinované přípravky, které vedle analgetika (nejčastěji kyseliny acetylsalicylové a paracetamolu) obsahují kofein, kodein či propyfenazon. Pro současné potlačení nauzey a zvracení je výhodná kombinace s prokinetikem (metoklopramid, domperidon). Prokinetika vykazují antiemetický efekt a kromě toho urychlují vyprazdňování žaludku a normalizují narušenou střevní peristaltiku.

Podávání kombinovaných analgetik by nemělo přesáhnout 10 dní v měsíci z důvodu možného rizika vývoje bolesti hlavy z jejich nadužívání.

U středně těžkého záchvatu migrény jsou doporučována specifická antimigrenika – triptany, a to v perorální formě. Triptany působí jako selektivní agonisté podtypů serotoninových receptorů 5-HT 1b a 5-HT 1d. Prostřednictvím stimulace těchto receptorů navozují vazokonstrikci intrakraniálních cév a blokují uvolnění mediátorů zánětu z nervových trigeminálních zakončení. V případě, že jsou triptany podány včas, dříve než dojde k plnému rozvinutí záchvatu, dokážou záchvat zastavit a omezit i jeho doprovodné příznaky jako je nauzea a zvracení. Pokud po podání triptanu nedojde k úlevě od bolesti, nedoporučuje se podat další dávku. Pokud je však první dávka účinná a bolest ustoupí, ale po několika hodinách se záchvat znovu rozvine, lze podat další dávku triptanu. Nedoporučuje se podávat triptany v období aury, ale až po jejím odeznění. Kromě klasické migrény vykazují triptany účinnost při menstruační migréně a cluster headache. Naopak postrádají efekt při podání u tenzní bolesti hlavy.

Jednotlivé triptany se liší farmakokinetikou a tedy i rychlostí nástupu účinku a délkou trvání. Triptany s krátkým poločasem (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan) se vyznačují rychlým nástupem účinku, což se však u některých pacientů může projevit výraznějšími nežádoucími účinky. Novější lipofilnější triptany s delším poločasem (frovatriptan, naratriptan) mají pozvolnější nástup účinku, který však přetrvává delší dobu a jsou často pacienty lépe snášeny kvůli minimu nežádoucích účinků. U pacientů trpících nauzeou jsou vhodné rychle rozpustné tablety.

U těžkých migrenózních záchvatů jsou podávány triptany formou nosního spreje a injekce, doporučuje se i aplikace kyseliny valproové nebo solí kyseliny valproové intravenózně.

Pacienta je třeba poučit o nežádoucích účincích triptanů, zejména pak o hrudních příznacích (,,chest symptomes“), které se
projevují jako pocity tepla a tlaku v oblasti hrudníku s možnou propagací do ramen, paží a krku. Nepoučený pacient by tyto vedlejší účinky mohl považovat za srdeční příhodu. Triptany jsou kontraindikovány u pacientů s dekompenzovanou hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou v anamnéze, u těžkého selhání funkce jater a ledvin, relativní kontraindikací je gravidita. V laktaci lze využít
sumatriptan, měl by však být vyhrazen pro situaci, kdy léčba NSAID a paracetamolem není dostatečně účinná. S ostatními triptany je použití během laktace méně dokumentovaných zkušeností.

V minulých letech bylo využíváno neselektivní antimigrenikum dihydroergotamin, podávané v injekcích, čípcích nebo ve formě spreje. V současnosti tento lék není k dispozici. Sporadicky se ještě můžeme setkat s magistraliter připravovanými ergotaminovými čípky. Jejich použití však není doporučováno kvůli vysokému riziku rozvoje závislosti a vzniku tzv. ,,rebound headache,,.

Profylaktická léčba migrény

K profylaktické léčbě se uchylujeme při kontraindikaci akutní léčby, při její neúčinnosti, anebo pokud se u pacienta vyskytuje 3 a více záchvatů za měsíc. Cílem profylaktické léčby je snížení frekvence a délky trvání záchvatů a zmírnění intenzity bolesti alespoň o 50 %. K profylaktické léčbě jsou indikovány antiepileptika, betablokátory, antidepresiva, blokátory kalciových kanálů, nesteroidní antiflogistika (NSAID) a magnezium. Ze skupiny antiepileptik je klinickými studiemi prokázána efektivita u kyseliny valproové a topiramátu, z betablokátorů metoprolol. Z antidepresiv je dokladován efekt amitriptylinu a venlafaxinu. Z blokátorů kalciových kanálů je účinný flunarizin, z ekonomických důvodů se někdy dává přednost cinarizinu.

Lékem první volby jsou kyselina valproová a topiramát, metoprolol a flunarizin. Pokud jsou tyto léky neúčinné nebo je jejich podání kontraindikováno, jsou podávány léky druhé volby (amitriptylin, venlafaxin). Profylaktická léčba je zahajována monoterapií, profylaktika však lze kombinovat. Délka profylaxe je 6 – 12 měsíců. Účinnost lze hodnotit nejdříve za 8 – 12 týdnů. Profylaktikum je voleno dle několika kritérií jako je věk pacienta, zdravotní stav a případné komorbidity. U hypertonika je vhodné zvolit betablokátor, u pacienta s depresí a/nebo insomnií antidepresivum, u pacienta s dysrytmií na EEG valproát nebo topiramát. V případě menstruační migrény je doporučeno periodické podávání NSAID (naproxen) nebo triptany (frovatriptan, naratriptan), možností je hormonální terapie. V těhotenství je bezpečné podávání magnezia, u rezistentních případů lze podat metoprolol.

 

literatura:

1. Vlček, J., Vytřísalová, M. a kol. Klinická Farmacie II. Praha, Grada publishing 2014.

2. Neumann, J. Migréna – diferenciální diagnostika a léčba. Med. pro praxi. 2010; 7(6a7):295-298.

3. Niedermayerová, I. Farmakologická léčba migrény a tenzní bolesti hlavy. Prakt. lékáren. 2010;6(3):126-129.

4. Marková, J., Skála, B. a kol. Bolesti hlavy. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, Společnost všeobecného lékařství 2010.

5. Vachek, J., Tesař, V., Zakiyanov, O., Maxová, K. a kol. Farmakoterapie v těhotenství a při kojení. Praha, Maxdorf, 2013.

6. Remedia compendium, 4. vydání. Praha Remedia, 2009.

Prosím
kontaktujte nás
Pharma News s.r.o.
Jakobiho 326, 109 00 Praha 10, Petrovice
tel.: +420 274 861 189, email: jana.jokesova@pharmanews.cz

Napište nám prosím Vaše dotazy či poznámky ...



ZTJiZTE