PHARMA NEWS - odborný časopis

Koncem minulého roku proběhla českými lékárnami záplava zpráv, kterou bychom mohli považovat za klasický firemní folklór. Jedna firma obviňuje druhou z klamání spotřebitele a nekalé konkurence, druhá kontruje. Proč si to ty firmy nevyřídí mezi sebou? Proč do toho tahají lékárny? Jistě, bylo by lepší, kdyby se to lékáren vůbec netýkalo. Na druhou stranu, tyto přípravky doporučujete a prodáváte pacientům především vy. Lékárna je odborné pracoviště, ten poslední článek mezi výrobcem a pacientem. Vás se pacienti dotazují na váš odborný názor. Je tento přípravek pro mě? Pomůže mi? Je pravda, co říkají v reklamě? Měli bychom se na celou věc podívat kriticky, bez emocí a zjistit, jak to vlastně je. 

ALE PĚKNĚ POPOŘÁDKU…

Společnost Walmark uvedla v první polovině roku 2013 na trh přípravek ze své řady Proenzi - Proenzi Comfort. Je to první kloubní přípravek ve formě pastilek. Umožnila to nová látka N-acetyl glukosamin (NAG), která má na rozdíl od klasicky používaného glukosamin sulfátu jednu nespornou výhodu. A tou je sladká chuť. Se sloganem „Tak chutná pohyb“ začala výrazná mediální kampaň. Na obalu výrobku se také uvádí, že NAG obsahuje glukosamin, že výrobek je doporučován pro všechny typy kloubů a účinek přetrvává 2-3 měsíce po ukončení kúry. Protože NAG se doposud u nás neprodával a informací je málo (v češtině prakticky žádné), doprovázela mediální kampaň i informování farmaceutů v lékárnách o nové látce NAG pomocí materiálu zaměřeného na odborníky, ať už ve formě letáku nebo internetových stránek. NAG se zde přímo srovnává s glukosamin sulfátem, resp. prezentuje se jako jeho lepší, vstřebatelnější, využitelnější a účinnější forma. Údajně má až 3x lepší využitelnost, dokonce 3x vyšší účinnost, je účinnou a bezpečnou volbou pro pacienty s osteoartrózou a studie ukazují, že NAG významně podporuje prevenci poškození kloubů. Takováto tvrzení, samozřejmě, nemohla projít bez povšimnutí firem, které se zabývají propagací a prodejem kloubních přípravků s obsahem glukosamin sulfátu. Společnost Green-Swan Pharmaceuticals (GSP), známá svým přípravkem GS Condro, napadla výše uvedená tvrzení u soudu jako klamavá a dosáhla předběžný zákaz jejich používání v reklamách a na obalech. Potud obecně známá fakta. Ale jak by to mohlo ovlivnit práci farmaceutů a farmaceutických asistentů? Je NAG „glukosaminem nové generace“, nebo nafouklá bublina, či drahý bonbón? Pokud se podíváme na obecně dostupné informace o NAG, budeme dosti zmateni. Na stránkách výrobců a prodejců se dozvídáme, že tato látka je vhodná pro uživatele se zánětlivým onemocněním střev, Crohnovou nemocí, žaludečními obtížemi, kloubními obtížemi, používá se v kosmetice proti vráskám, či k bělení kůže. Také se používá jako sladidlo. Pokud se stránka věnuje kloubům, je vyzdvihována vysoká absorpce NAG, pokud se věnuje např. Crohnově nemoci, je naopak vyzdvihována nízká absorpce ve střevě a začleňování do ochranné mukózy. Odborné stránky upozorňují, že propagované účinky nejsou nijak doloženy, opírají se o experimenty in vitro, studie na zvířatech, případně pilotní studie na několika málo subjektech. Jedno však mají společné. Upozornění: nezaměňujte N-acetyl glukosamin s jinými formami glukosaminu, jako jsou glukosamin hydrochlorid nebo glukosamin sulfát, nemusí mít stejné účinky. 

VRAŤME SE TEDY K NAŠÍ ODBORNÉ OTÁZCE. 

Požádali jsme společnosti Walmark i GSP o podklady k problematice NAG. Walmark dodal vyjádření prof. Šimánka, několik studií a článků se zvýrazněnými statěmi. GSP pouze znalecký posud ek prof. Kršiaka, odkaz na odborný článek a studii, na kterou se Walmark odkazuje ve svých materiálech (tuto Walmark nezaslal). Naše redakce se obrátila na spolupracující odborníky, zaslané materiály jim předložila a po obdržení jejich vyjádření a v intencích těchto vyjádření se pokusila odpovědět na některé otázky. 

NEJPRVE ZCELA OBECNÉ OTÁZKY. OBSAHUJE NAG GLUKOSAMIN? JE GLUKOSAMINEM NOVÉ GENERACE? 

V materiálech dodaných firmou Walmark byly zvýrazněny některé statě. Např. v článku Rovati 2012 kupodivu tato: Acetylací (glukosaminu) vzniká N-acetyl glukosamin, který se zřídkakdy používá ve farmakologických studiích a je dostupný v několika málo zemích jako doplněk stravy, bez jakýchkoliv podkladů v klinických studiích. Shikhman 2001 zkoumal účinky NAG a glukosaminu na izolovaných chondrocytech in vitro, kde vysledoval podobné protizánětlivé účinky, avšak s poznámkou, že při podání per os nelze dosáhnout takové koncentrace v buňkách jako při experimentu, proto nelze výsledky aplikovat na pacienty. V roce 2009 stejný autor uvádí, že chondrocyty aktivně importují a zpracovávají glukosamin, avšak NAG nikoliv…což ukazuje, že …tyto dva aminocukry mají rozdílné molekulární mechanizmy ovlivňující jejich rozdílné biologické aktivity v chondrocytech. Prof. Kršiak pouze lakonicky konstatuje: „Není prokázáno, že NAG má stejné biologické funkce na lidský organismus jako jiné molekuly, resp. soli glukosaminu.“ Tedy můžeme tvrdit, že z čistě z chemického pohledu jsou tedy obě látky příbuzné, avšak jedná se o různé molekuly s rozdílným biologickým účinkem. 

JE NAG LÉPE VSTŘEBATELNÝ NEBO LÉPE VYUŽITELNÝ NEŽ GLUKOSAMIN SULFÁT? 

Při vší snaze jsme v dodaných materiálech žádný údaj o lepší vstřebatelnosti nebo využitelnosti NAG nenašli. Naopak. V článku na stránkách http://www. icnr.com/ se konstatuje, že NAG je do značné míry používán střevními bakteriemi, váže se na lektiny z potravy (např. z pšenice), nebo je využit přímo buňkami střeva. To, že NAG není absorbován chondrocyty, bylo zmíněno výše. Biologická dostupnost NAG u člověka není známa. Prof. Šimánek ve svém referátu na tuto otázku nijak neodpovídá, prof. Kršiak opět pouze konstatuje, že ze studií uvedených v reklamním materiálu (Shoji 1999), ani z jiných studií nelze vyšší vstřebatelnost nebo využitelnost NAG prokázat. Naproti tomu glukosamin sulfát má díky aktivním transportním mechanizmům absorpci 98 %, biologickou dostupnost 25 % a je aktivně využíván chondrocyty. Je tedy možno tvrdit, že lepší vstřebatelnosti, 3x lepší využitelnosti nebo účinnosti NAG oproti glukosamin sulfátu nic nenasvědčuje. 

OVLIVŇUJE NAG PŘÍZNIVĚ ZDRAVÍ KLOUBŮ? PŘETRVÁVÁ SKUTEČNĚ JEHO ÚČINEK 2–3 MĚSÍCE PO UKONČENÍ KÚRY? 

Zmínky o příznivém působení NAG na lidské klouby jsou poměrně časté. Při podrobnějším pohledu však mnoho důkazů nenalézáme. Vesměs se jedná o odkazy na studie prováděné s glukosamin sulfátem nebo hydrochloridem. Zvláštní kategorií jsou patenty, kdy si vědec nárokuje určitou oblast použití látky, zatím bez klinických důkazů. Tímto případem je i materiál „N-acetylglukosamin: Výroba a aplikace“, kde je tvrzení: „Od nedávné doby se díky svým unikátním vlastnostem GlcNAc (pozn. NAG) a jeho deriváty využívají v doplňcích stravy a pro terapeutické účely [8,39-41].“ Odkazy však vedou ke studiím s glukosamin sulfátem a glukosamin hydrochloridem. Zmínka, že GlcNAc (NAG) se používá k léčení poškození kloubu, odkazuje pouze na patenty nebo články o budoucím možném využití. Jediným materiálem, kde se přímo podával NAG pacientům s osteoartrózou, je japonská pilotní studie Kajimoto 2003, která zkoumala možnosti obohacených potravin. Účastníci studie dostávali po dobu 8 týdnů mléko bez NAG, obohacené 500 mg nebo 1000 mg NAG. I přes optimizmus autorů studie bychom výsledek mohli vzhledem k malému počtu subjektů (31), krátké době trvání a volným hodnotícím kritériím považovat spíše za diskutabilní. Účinek přetrvávající 2-3 měsíce po ukončení kúry zatím prokázal pouze glukosamin sulfát. V případě NAG je spíše přání otcem myšlenky, postavené na předpokladu, že obě látky mají podobnou strukturu, název a tedy i podobný účinek. Jsme tedy přesvědčení, že i zde je, bohužel, odpověď na výše položené otázky záporná. Ani jeden z efektů nebyl doposud dostatečně prokázán. 

ZÁVĚREM

Při uvádění každé novinky je dobré zachovat si určitou míru kritického a rozumného myšlení. I když reklamní sdělení vypadají lákavě. 3x účinnější přípravek na klouby? Kdo by ho nechtěl? Ovšem vždy je třeba požadovat, aby takováto sdělení měla relevantní oporu v obvyklých procedurách, studiích a zkušenostech. V tomto případě se ukazuje, že novinka N-acetyl glukosamin (NAG) je sice novinkou nepochybně zajímavou, ovšem informace o jejím složení či vlastnostech tak jak byly podány společností Walmark jsou přinejmenším předčasné. Firemní „přestřelky“ nejsou sice nic příjemného, nicméně i tímto způsobem se k vám mohou dostat informace důležité pro vaši práci a pro vaše pacienty. Redakce děkuje našim odborným spolupracovníkům za jimi poskytnuté konzultace.

Citované materiály:

Rovati LC. Crystalline glucosamine sulfate in the management of knee osteoarthritis: efficacy, safety, and pharmacokinetic properties. Ther Adv Musculoskel Dis, 2012, 4. Shikhman AR. N-Acetylglucosamine Prevents IL-1β- -Mediated Activation of Human Chondrocytes. The Journal of Immunology, April 15, 2001, 166, 8. Shikhman AR. Differential metabolic effects of glucosamine and N-acetylglucosamine in human articular chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2009, 17(8). Kršiak M. Znalecký posudek ve věci průkaznosti tvrzení o vyšší vstřebatelnosti a využitelnosti NAG. 2013 Šimánek V. Odborné vyjádření k funkci N-acetylglukosaminu v lidském organismu a jeho použití jako aktivní složky (nutraceutika) v doplňcích stravy. 2013. Shoji A, Metabolic Disposition of [14C] N-Acetylglucosamine in Rats. Chitin Chitosan Res. 1999;5:34–42. Chen JK. N-Acetylglucosamine: Production and Applications. Mar. Drugs 2010, 8. Kajimoto O. Efficacy and safety of the milk containing natural N-acetylglucosamine in osteoarthritis of the knee. J. New Rem. & Clin., 2003, 52. http://www.icnr.com/articles/glucosamine-sulfate- -for-osteoarthritis.html