PHARMA NEWS - odborný časopis

Nové možnosti v samoléčbě kašle

PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.

Kašel je jedním z nejúčinnějších fyziologických mechanizmů sloužící k očistě dýchacích cest. Patří mezi základní obranné reflexy chránící dýchací cesty před poškozením způsobeným vdechnutím cizího tělesa, před toxickými a dráždivými látkami a napomáhá mukociliárnímu transportu udržovat dýchací cesty volné. Kašel je příznakem celé řady onemocnění, jejichž etiologie se různí, nesmíme ale zapomínat, že se může manifestovat i jako nežádoucí účinek řady léčiv. Kašel lze klasifikovat dle množství kritérií (délky trvání, intenzity, tvorby sekretu, etiopatogeneze, zvuku kašle atd.). Kašel je pro pacienta obtěžujícím symptomem. Jedná se o nespecifický a velmi variabilní příznak, který bývá často podceňován, ale občas i přeceňován, a bývá obtížné určit hranici, kdy přestane plnit svou fyziologickou funkci a stane se patologickým. Akutní kašel bývá nejčastěji součástí nově se manifestujícího respiračního infektu. Etiologicky se nejčastěji jedná o virové infekce, popřípadě infekce způsobené bakteriálními původci respiračních onemocnění (1-4).

Kašel jako symptom nemocí z nachlazení, může procházet fází suchého kašle, která za 2-3 dny střídá fázi produktivního kašle. Suchý dráždivý neproduktivní kašel vzniká drážděním tusigenních zón. Značně obtěžuje, nebezpečný je hlavně u kojenců a malých dětí. Přestože často nastávají situace, kdy pacienta fyzicky vyčerpává i produktivní kašel a zejména na noc je snaha kašel utlumit, je nesmyslné podávat antitusika a mukoaktivní léčiva zároveň, a to pro jejich zcela opačný výsledný efekt (i když obvykle nelze hovořit o opačném mechanizmu účinku). V těchto případech je třeba volit kombinace látek, které si z hlediska mechanizmů účinků, farmakokinetiky a celkového efektu vyhovují a alespoň maxima jejich účinků se nepřekrývají. U dětí se můžeme setkat s problémem vykašlávání hlenů, dítě často hleny polyká a poté je vyzvrací (4, 6)

Z pohledu terapie je patrně nejpřínosnější rozlišit kašel vlhký (též produktivní) s produkcí sputa, a dále suchý (též dráždivý) bez produkce sputa.

Suchý dráždivý kašel, který značně obtěžuje, můžeme ovlivnit centrálními nebo periferními antitusiky. Kodeinová antitusika působí centrálně v prodloužené míše, kde tlumí centrum pro kašel. Zástupci centrálně působících antitusik kodein a dextrometorfan vykazují i mírné analgetické vlastnosti, ovlivňují vigilitu a dechové centrum. Jejich antitusická aktivita je často na úkor jejich nežádoucích účinků u dospělých a závažných nežádoucích účinků u dětí zahrnující útlum dechového centra, ospalost, závislost aj. Jsou nevhodné u astmatiků a pacientů s dalšími dechovými obtížemi. Mezi nekodeinová antitusika patří butamirát s předpokládaným centrálním účinkem a dropropizin a levodropropizin s periferním účinkem (4-6.).

Levodropropizin je periferně působící antitusikum, indikováno pro symptomatickou léčbu kašle u dospělých a dětí od
2 let. Levodropropizin je levotočivý izomer racemického dropropizinu, antitusické účinky vycházejí z periferního působení na tracheobronchiální úrovni prostřednictvím inhibice na úrovni C-vláken. Periferní antitusický účinek je patrně důsledkem jeho schopnosti modulovat hladiny neuropeptidu v dýchacím traktu, v in vitro experimentu ovlivnil uvolňování neuropeptidů z C-vláken. Levodropropizin vykazuje afinitu k H1 histaminovým a alfa adrenergním receptorům, neváže se na betaadrenergní, muskarinové ani opioidní receptory. Antitusické účinky jsou doprovázeny antialergickým a bronchospasmolytickým působením (7, 8).

Je velmi dobře tolerován, nežádoucí účinky se vyskytují velmi vzácně (incidence <1/10000).

Lékové interakce nejsou známy, levodropropizin nevykazuje lékové interakce s dalšími léčivy běžně používanými k léčbě bronchopulmonálních onemocnění. Není doporučováno jeho současné používání s benzodiazepiny. Jeho podání v těhotenství a laktaci je kontraindikováno. Levodropropizin je pro samoléčení dostupný ve formě kapek, sirupu a nově i tablet (9, 10).

Metaanalýza klinických studií s levodropropizinem sledující účinnost levodropropizinu u dětské a dospělé populace v porovnání s ostatními antitusiky naznačuje, že účinnost levodropropizinu je srovnatelná, nebo i mírně lepší než u ostatních antitusik jak kodeinového, tak i nekodeinového typu. Levodropropizin je účinné antitusikum u dětí a dospělých se statisticky potvrzenými lepšími celkovými výsledky účinnosti oproti centrálním antitusikům, pokud jde o snížení intenzity a frekvence kašle a noční probuzení. Tento výsledek dále dokládá příznivější poměr risk/benefit levodropropizinu při léčbě kašle než u jiných antitusik. Účinnost levodropropizinu v léčbě kašle u dětí a dospělých je vyšší než účinnost centrálně působících antitusik se signifikantně nižším výskytem nežádoucích účinků. Dle doporučení odborných společností a regulatorních orgánů v oblasti léčiv je vhodné se u dětí zcela vyvarovat používání centrálně působících antitusik. Pokud budeme vycházet z těchto informací, můžeme říci, že použití levodropropizinu dává jistou záruku, že je patrně nejlépe tolerované antitusikum vůbec (4-10).

Léčba produktivního kašle zahrnuje mukoaktivní látky, které dále dělíme na mukoregulační (karbocystein, bromhexin, erdostein), mukolytika (ambroxol, bromhexin, erdostein, acetylcystein), mukokinetika (ambroxol) a expektorancia (guaifenezin). Tyto látky usnadňují expektoraci a zlepšují evakuaci sekretu z dýchacích cest.

Erdostein jako mukomodulační látka působí prostřednictvím svých metabolitů, zvyšuje fluiditu hlenu, usnadňuje expektoraci, má i antioxidační a antibakteriální vlastnosti. Volně prodejné granule pro přípravu perorální suspenze jsou určeny pro dospívající od 12ti let (nebo nad 30 kg) a dospělé k léčbě akutních i chronických onemocnění horních a dolních dýchacích cest (4, 6, 9). Erdostein je obecně velmi dobře snášen, nežádoucí účinky jsou minimální, ojediněle byly popsány GIT intolerance. Pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání v graviditě a laktaci.

Erdostein má širokou škálu zajímavých farmakologických vlastností, významných pro léčbu onemocnění dýchacích cest. Erdostein je syntetický derivát aminokyseliny methioninu. Je rychle absorbován a metabolizován v játrech na 3 aktivní metabolity. Metabolity této látky mají ve své struktuře obsaženy dvě vázané sulfhydrylové skupiny, které jsou při jaterní biotransformaci uvolněny a napadají disulfidické můstky vázající vzájemně glykoproteinová vlákna bronchiálního sekretu, a tím způsobují snížení elasticity a viskozity hlenu. Dochází tak k zefektivnění mukociliárního transportu, zvýšená fluidita hlenu usnadňuje jeho expektoraci z horních a dolních cest dýchacích. (7, 9, 10, 11) Antibakteriální účinek erdosteinu vychází ze schopnosti omezovat bakteriální kolonizaci, a tím snižovat riziko superinfekce. Mikrobiální kolonizaci dýchacích cest umožňují fimbrie - bílkovinná vlákna nacházející se na povrchu bakteriálních buněk. Fimbrie zajišťují adhezi bakterií ke sliznicím dýchacího traktu. Erdostein v in vitro studii prokázal pozitivní účinek na narušení struktury fimbrií s následnou sníženou adhezí bakterií k epitelu (9, 12). Duální antibiotický účinek erdosteinu je dán inhibicí bakteriální adheze a schopností zvýšit koncentrace antibiotik ve sputu a urychlit jejich nástup účinku (13-15). Při zánětlivé reakci organismu dochází k produkci reaktivních forem kyslíku, oxidativní stres je spojován s přímým poškozením plicních struktur. Erdostein snižuje tvorbu kyslíkových radikálů, zvyšuje koncentraci glutathionu, má tak protektivní vliv na dýchací cesty, předchází poškození respiračního traktu smogem a kouřem (9, 16). Erdostein vykazuje i lokální antiflogistický efekt snížením tvorby některých prozánětlivých cytokinů a eikosanoidů, zvyšuje koncentraci IgA, tlumí chemotaxi a aktivaci polymorfonukleárů. Komplex těchto vlastností dále předurčuje erdostein jako pomocné léčivo u pacientů s CHOPN, které je schopno redukovat četnost a délku exacerbací (9, 10, 17). Erdostein představuje novou terapeutickou možnost jak na poli samoléčení, tak i u dalších respiračních onemocnění.

V současné době máme širokou paletu volně prodejných léčiv pro samoléčbu kašle. Při výběru léčiv pro terapii běžného kašle vyskytujícího se u nezávažných respiračních infektů, vycházíme z povahy kašle, přípravek vybíráme dle typu pacienta s minimalizací rizika a maximalizací účinku. Lékárna v případě pacientů s onemocněním dýchacích cest má plnit funkci pracoviště, které na jedné straně poradí se samoléčbou při nezávažných projevech onemocnění, a na druhé straně rozezná závažné onemocnění dýchacích cest, které je nutné léčit pod lékařským dohledem.

Odkaz na použitou literaturu v redakci.