PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Osteoporóza



Osteoporóza

Osteoporóza je metabolické onemocnění charakterizované snížením kostní hmoty a poruchou mikroarchitektury kostí. Vzniká v důsledku nerovnováhy mezi odbouráváním kostní hmoty (resorpcí) a kostní novotvorbou. Poškozením normálních procesů kostní tkáně se kost stává křehčí a náchylnější
ke vzniku fraktur, ke kterým může dojít při minimálním traumatu.

Osteoporóza typicky postihuje postmenopauzální ženy a starší osoby obou pohlaví. Onemocnění se často rozvíjí bezpříznakově a je spjato s vysokým rizikem fraktur krčku stehenní kosti a obratlů. Fraktura proximálního femuru velmi často končí těžkou invalidizací nemocného s neschopností samoobsluhy a smrtí na přidružená onemocnění (např. pneumonie). Z tohoto důvodu představuje léčba manifestovaných projevů osteoporózy (zlomenin) obrovskou finanční zátěž pro zdravotní systém, přičemž počet hospitalizovaných osob pro zlomeninu proximálního femuru se v ČR stále zvyšuje.

Kost je za normálních okolností pevná a odolná proti deformaci, ale zároveň je ohebná, aby mohla odolávat tlaku a vzniku zlomenin. Kost je tvořena kolagenem typu 1 vyztuženého krystalky kalcium hydroxyapatitu. Zvýšením kostního minerálu se zvyšuje tvrdost, ale omezuje se ohebnost kosti. Maximum kostní hmoty je dosaženo ve třetí dekádě věku a je do značné míry dáno geneticky. Mezi další faktory, které ovlivňují kostní denzitu, patří správná životospráva (strava bohatá na vápník a vitamin D, dostatek bílkovin), pravidelný pohyb, věk, pohlaví a některé léky.

Osteoporóza je klasifikována jako primární a sekundární.

Primární osteoporóza zahrnuje idiopatickou a involuční osteoporózu.

Involuční osteoporóza se dělí podle Riggse na typ I. – postmenopauzální a typ II. – senilní. U některých nemocných se setkáváme se smíšeným typem.

Pro postmenopauzální osteoporózu je typický vliv estrogenního deficitu na kostní denzitu se zvýšenou osteoresorpcí v důsledku zvýšené aktivity osteoklastů. Postihuje nejčastěji ženy ve věku
55-65 let. Nejčastější typ zlomenin jsou zlomeniny obratlů.

Senilní osteoporóza postihuje nemocné starší 70 let, poměr postižení žen k mužům je 2:1. Příčinou je kritický nedostatek aktivního metabolitu vitaminu D (kalcitriolu), který zapříčiňuje sníženou střevní resorbci kalcia a následně sníženou aktivitu osteoblastů. Častější je výskyt zlomenin dlouhých kostí a krčku femuru, mnohočetných zlomenin obratlů a vyskytuje se i dorzální kyfóza.

Sekundární osteoporóza vzniká v důsledku jiného onemocnění, jako jsou onemocnění endokrinního systému (hypertyreóza, hyperparatyreóza, hyperkortizolismus), chronická ledvinná a jaterní onemocnění, diabetes mellitus, nádorová onemocnění, dlouhodobá imobilizace a iatrogenní vlivy (dlouhodobé užívání glukokortikoidů).

Diagnostika osteoporózy zahrnuje klinické vyšetření lékařem primárního kontaktu a následné odeslání rizikového pacienta (pacienta s rizikem vzniku zlomenin či pacienta s již prodělanou zlomeninou) na odborné pracoviště osteologie. Základem je denzitometrické vyšetření, pomocí kterého se zjišťuje hustota kostní tkáně a množství minerálu v kostech. Nejčastěji se používá metoda rentgenové absorbční fotometrie využívající energii dvou paprsků (DEXA). Přístroje používají slabé rentgenové záření o dvou energiích, které je pohlcováno kostní tkání. Standardně se měří v oblasti lumbální páteře a proximálního femuru. Jedná se o bezbolestné vyšetření, které pacienta nijak neobtěžuje. Naměřená hodnota se srovnává s průměrnou hodnotou u mladých zdravých jedinců (30 let věku) a vyjadřuje se jako T-skóre.

Podle WHO je možné pomocí naměřených hodnot denzity kostního minerálu (BMD) rozdělit kostní denzitu na:

– normální – T-skóre do -1,0 SD (standardních odchylek)

– osteopenie – T-skóre -1,0 až 2,5 SD

– osteoporóza – T-skóre ≥ 2,5 SD

Kromě nízké kostní denzity se mezi další prediktory zlomenin vztažených k osteoporóze řadí věk, rodinná anamnéza a předchozí zlomenina.

Na správný vývoj kostní hmoty je důležité myslet již během dětství a dospívání, jelikož v tomto období se nová kost tvoří rychleji než je stará odbourána a následkem toho se kosti stávají větší a hutnější. Proto je velmi důležité, aby dítě přijímalo pestrou stravu bohatou na vápník, vitamin D a bílkoviny a pravidelně sportovalo, aby byly kosti dostatečně zatěžovány. Adekvátní příjem bílkovin je nesmírně důležitý i ve vyšším věku, jelikož proteinová malnutrice vede k úbytku svalové hmoty, čímž se snižuje svalová síla a je zde vyšší riziko pádů a následných zlomenin.

Nicméně je to genetika, která až v 85 % rozhoduje o množství kostní hmoty, které lze dosáhnout v dětství a dospívání, což je faktor, který bohužel nelze ovlivnit. Celkové dosažené množství kostní tkáně je u mužů vyšší než u žen. Ženy jsou navíc ohroženy vyšším úbytkem kostní tkáně v postmenopauze vlivem estrogenového deficitu a ženy takto mohou ztratit až 40 % kostní hmoty v období 40 – 70 let věku, zatímco u mužů může dojít ke ztrátě 12 % kostní hmoty.

Vápník je potřebný pro normální růst kostí a vytvoření takzvaného vrcholu kostní hmoty ve věku kolem 25 let. Okolo 30. roku dochází k negativní kostní bilanci, v důsledku čehož nastává ztráta 1 % kosti ročně nezávisle na pohlaví. Denní doporučené množství kalcia činí ve věku do šesti měsíců 0,1g /den, do šesti let 0,4-0,8 g/den, do deseti let 0,8-1 g/den a do dvaceti let asi
1,2-1,5 g/den. Nedostatkem vápníku a tedy i rizikem vzniku osteoporózy jsou ohroženy osoby, které nekonzumují mléko a mléčné výrobky, osoby s nízkým nebo naopak příliš vysokým příjmem bílkovin (jsou ohroženi aminoacidurií a kalciurií), vstřebávání vápníku je sníženo při vysokém příjmu stravy bohaté na vlákninu a také vlivem některých léčiv (glukokortikoidy). Také osoby s malabsorbčním onemocněním (např. celiakie) jsou ohroženi vznikem osteoporózy.

Vitamin D je nezbytný pro vstřebávání kalcia a fosforu střevní sliznicí do oběhu a reguluje kostní mineralizaci a homeostázu vápníku a fosforu.

Terapie osteoporózy

Léčba osteoporózy se odvíjí od stanovení rizika vzniku zlomenin. Smyslem léčby je udržet nebo zvýšit hustotu kostního minerálu, zvýšit kvalitu kostní tkáně, snížit riziko pádů a následných zlomenin a zlepšit kvalitu života. Rozlišujeme léčbu farmakologickou a nefarmakologickou.

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba má své nezastupitelné místo a spočívá v dodržování zásad správné životosprávy, v pravidelné pohybové aktivitě, vyloučení toxických vlivů (kouření cigaret, abúzus alkoholu, nadměrný příjem fosfátů) a prevenci pádů. V rámci správné životosprávy je důležité přijímat pestrou stravu bohatou na vápník a vitamin D. Nejvyšší obsah vápníku obsahují tvrdé sýry a tvaroh. Osoby konzumující pouze rostlinnou stravu by měly vápník a vitamin D doplňovat formou potravinových doplňků. Navíc dieta s vysokým obsahem vlákniny váže kalcium a snižuje jeho dostupnost v organismu. U žen je důležité zajištění dostatečného zásobení organismu vápníkem během gravidity a laktace, dávka vápníku by se měla pohybovat kolem 2 g/den.

Pohybová aktivita se odvíjí od fyzické zdatnosti jedince, základem je pravidelná svižná chůze a celkové posilování svalstva. Nevhodné jsou sporty, kde hrozí vyšší riziko pádů.

Kuřáci jsou ohroženi osteoporotickými změnami v důsledku snížení hustoty kostního minerálu, sníženým vstřebáváním vápníku, nižšími sérovými koncentracemi vitaminu D a z toho vyplývajícím zvýšeným rizikem zlomenin. U kuřáků je také patrné zhoršené hojení zlomenin a častější výskyt komplikací v průběhu operačního výkonu.

Farmakologická léčba

Farmakologická léčba se dělí na antiresorpční a léčbu osteoanabolickou.

Vápník

Vzhledem k tomu, že nedostatečný přísun vápníku vede k osteoporóze, tak základním pilířem léčby a profylaxe osteoporózy je jeho suplementace. Vápník je rovněž nutné podávat se všemi dalšími léčivy určenými k léčbě osteoporózy. Nedostatkem kalcia jsou ohroženy osoby s dietním omezením, s poruchou střevní resorbce vápníku, starší osoby a osoby užívající léky, které nepříznivě ovlivňují stav skeletu nebo zvyšují riziko pádů (glukokortikoidy, levotyroxin, benzodiazepiny). Zvýšenou potřebu vápníku mají rovněž těhotné a kojící ženy. Kalcium je minerál nutný pro růst a vývoj kosti a patří mezi látky tlumící osteoresorpci. Doporučená denní dávka vápníku závisí na věku a stavu kalciového metabolismu. U dospívajících činí doporučená denní dávka vápníku 1200-1500 mg, u dospělých osob 1000 mg, u těhotných, kojících žen, u žen v menopauze a u mužů starších 65 let činí 1500 mg. Jednotlivé soli vápníku se liší vstřebatelností, která může být snížena stravou bohatou na vlákninu, fosfáty (tavené sýry, kolové nápoje), nedostatkem vitaminu D a některými léčivy (glukokortikoidy). Vápník je k dispozici ve formě karbonátu, který je lépe užívat po jídle, jelikož vyžaduje kyselé prostředí pro optimální resorbci. U pacientů s achlorhydrií a u pacientů užívajících inhibitory protonové pumpy je vhodnější podávat vápník ve formě citrátu, laktátu nebo glukonátu, jelikož tyto soli nevyžadují pro své vstřebání kyselé prostředí. Pro optimální vstřebávání je vhodné rozložit podávání vápníku do více denních dávek. Řada přípravků obsahuje kromě solí vápníku také vitamin D a některé další minerály (hořčík) či stopové prvky (zinek). Soli vápníku mohou způsobit gastrointestinální nežádoucí účinky jako je zácpa, nauzea a zvracení, opatrnost by měla být u pacientů užívajících digoxin z důvodů rizika poruch srdečního rytmu. V případě dlouhodobého podávání vysokých dávek vápníku hrozí riziko jeho deponování v ledvinách s následnou poruchou jejich funkce.

Vitamin D

Vitamin D podporuje vstřebávání vápníku a fosforu ve střevě, reguluje kostní metabolismus a homeostázu vápníku a fosforu. Vitamin D je syntetizován v kůži působením UV záření, přesněji z dehydrocholesterolu vzniká cholekalciferol (vitamin D3). Cholekalciferol následně podléhá hydroxylaci v játrech za vzniku kalcifediolu a poté hydroxylací v ledvinách dává vznik biologicky účinnému kalcitriolu. Kalcitriol se kromě vlivu na osteoklasty a osteoblasty vyznačuje imunomodulačními účinky a podporuje diferenciaci a proliferaci některých buněk (hematopoetické, kožní). Nedostatkem vitaminu D jsou ohroženi zejména starší osoby díky snížené tvorbě vitaminu D v kůži a jeho sníženou střevní resorbcí. Z perorálních přípravků jsou k dispozici vitamin D2 (ergokalciferol) a vitamin D3 (cholekalciferol), který je asi 4x účinnější než vitamin D2. Přednostně je podáván cholekalciferol. Doporučený denní přívod 400 IU vitaminu D je vhodné zajistit u všech pacientů zejména v zimních měsících, u starších pacientů se doporučuje dávka 800 IU. Příjem vitaminu D v dávce až do 2000 IU je zdravotně bezpečný. Pacientům se sníženou funkcí ledvin, kdy je narušena hydroxylace vitaminu D v ledvinách, je podávána aktivní forma vitaminu D alfakalcidol a kalcitriol.

Specifická léčba osteoporózy

Mezi specifická léčiva osteoporózy patří antiresorpční a osteoanabolická léčiva. Antiresorpční léčiva ovlivňují kostní metabolismus ve smyslu potlačení odbourávání kostní hmoty snížením činnosti osteoklastů, tím zvyšují pevnost kosti a snižují riziko vzniku zlomenin. Do této skupiny řadíme bisfosfonáty, raloxifen a denosumab.

Osteoanabolická léčiva zvyšují novotvorbu kostní tkáně zvýšenou činností osteoblastů a inhibicí jejich apoptózy, dochází k zvýšení mechanické odolnosti kosti a snížení rizika vzniku zlomenin. Mezi osteoanabolická léčiva patří parathormon, teriparatid, duálním účinkem (osteoanabolickým i antiresorpčním) se vyznačuje stroncium ranelát.

Specifická léčba je indikována u osob s denzitometricky prokázanou osteoporózou a u osob, které prodělaly osteoporotickou zlomeninu.

Bisfosfonáty

Chemicky se jedná o syntetické analogy pyrofosfátu, které zasahují do metabolismu kostní tkáně. Mechanismem účinku je inhibice aktivity osteoklastů a zvýšení jejich apoptózy, čímž je potlačena resorpce kostní hmoty. Řadíme zde ibandronát, zoledronát, alendronát, risedronát. Po perorálním podání bisfosfonátů se resorbuje méně než 1 % podané dávky, menší část se deponuje v kostech a dlouhodobě se v nich kumuluje. Vstřebání je závislé na příjmu potravy ve smyslu jeho snížení, proto je nezbytné bisfosfonáty podávat ráno nalačno, zapít velkou sklenicí čisté vody, tablety se nesmí kousat a po požití tablety je nutné zůstat po dobu 30-60 minut ve vzpřímené poloze (stát či sedět). Podle typu podávaného bisfosfonátu je dávkování perorálních lékových forem 1x týdně, 1x měsíčně, u i.v. podání dokonce 1x za 3 měsíce či 1x za rok.

Raloxifen

Raloxifen patří mezi selektivní modulátory estrogenových receptorů. Působí jako agonista estrogenových receptorů v kostní tkáni a jako antagonista estrogenových receptorů v prsní tkáni a děloze. V terapii a profylaxi osteoporózy u postmenopauzálních žen je využíván díky své schopnosti inhibice kostní resorpce a snížení rizika zlomenin obratlů. Mezi nežádoucí účinky raloxifenu patří negativní ovlivnění hemokoagulace a zvýšené riziko trombembolických příhod, dále se objevuje vznik svalových křečí a návalů horka.

Denosumab

Jedná se o humánní monoklonální protilátku tlumící osteoresorpci, která je indikována u postmenopauzální osteoporózy. Podává se subkutánně v 6-měsíčních intervalech, což zvyšuje adherenci pacientů k léčbě. Účinek denosumabu nastává rychle, avšak po ukončení aplikace jeho účinky rychle odeznívají.

Parathormon

Jedná se o polypeptid, který se uplatňuje v regulaci kalciového metabolismu. Kontinuální podávání parathormonu vede k potlačení kostní resorpce, zatímco jeho intermitentní aplikace stimuluje novotvorbu kosti. Je indikován k terapii těžké osteoporózy a podává se subkutánně.

Teriparatid

Je rekombinačním analogem parathormonu, který stimuluje diferenciaci osteoblastů a oddaluje jejich apoptózu. Aplikuje se subkutánně. Stejně jako parathormon je podáván jen u těžké osteoporózy.

Stroncium-ranelát

Chemicky se jedná o sůl kyseliny ranelové a stroncia. Vykazuje duální účinek na kostní remodelaci, přičemž zvyšuje kostní formaci a snižuje kostní resorpci. Bylo zjištěno, že zvyšuje počet osteoblastů, zvyšuje syntézu kolagenu a dále snižuje diferenciaci osteoklastů. Stroncium ranelát je indikován u žen s postmenopauzální osteoporózou, u nichž snižuje riziko vertebrogenních zlomenin a zlomenin krčku stehenní kosti. V ČR je k dispozici ve formě granulátu pro přípravu suspenze, z důvodu pomalého vstřebávání by měl být podáván večer před spaním. Vzhledem k tomu, že potrava ovlivňuje absorbci stroncium ranelátu, je nutné dodržet odstup od potravy (zejména mléčných výrobků) alespoň 2 hodiny. Stejně tak by měl být dodržen odstup od chinolonových a tetracyklinových antibiotik.

Velkým problémem bývá osteoporóza indukovaná glukokortikoidy. Glukokortikoidy mají nezastupitelné místo v léčbě celé řady onemocnění díky svému protizánětlivému a imunosupresivnímu účinku. Bohužel je jejich dlouhodobé podávání již od dávky 5 mg denně spjato s četnými nežádoucími účinky včetně negativních účinků na kost. Rovněž dlouhodobá aplikace inhalačních kortikoidů má nežádoucí účinky na kostní hmotu. Mechanismy, které vedou po podávání glukokortikoidů k osteoporóze, jsou vystupňovaná kostní resorpce, snížená novotvorba kostí prostřednictvím inhibice osteoblastů a snížená střevní resorbce kalcia. Jak tedy omezit ztrátu kostní hmoty v průběhu léčby glukokortikoidy? Základem je včasné zahájení podávání kalcia a vitaminu D v dostatečné dávce a to 1500 mg vápníku a 800 IU vitaminu D denně. V prevenci i v léčbě glukokortikoidy indukované osteoporózy jsou účinné bisfosfonáty. Lékem volby u osteoporózy indukované glukokortikoidy se závažnými zlomeninami u postmenopauzálních žen je teriparatid.

PharmDr. Tereza Holbová

 

Literatura:

1.         Vlček, J., Vytřísalová, M. a kol, Klinická farmacie II. Praha: Grada publishing, 2014.

2.         Marek, J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4. Zcela přepracované vydání. Praha: Grada publishing, 2010.

3.         Vyskočil, V. Osteoporóza – základní diagnosticko-léčebný manuál pro praktické lékaře. Lékařské listy 2010;16.

4.         Kopásková, L., Tkáčová, L. Osteoporóza. Sestra 2012;3.

5.         Remedia kompendium, 4. vydání, Praha

 

V pondělí 20. října se koná Světový den osteoporózy.
Stejně jako v loňském roce se k němu připojí i lékárny v České republice, které budou pacientům poskytovat rozšířené poradenství v oblasti prevence a léčby osteoporózy. Připraveny jsou pro ně kromě podrobných informací i krátké dotazníky, jejichž cílem je nejen pacienty informovat, ale také od nich získat základní data o jejich znalostech tohoto velmi častého onemocnění. V příštích letech pak bude možné na základě jejich vyhodnocení přesněji zacílit informační kampaně.

Zdroj: www.lekarnici.cz

 

 

Prosím
kontaktujte nás
Pharma News s.r.o.
Jakobiho 326, 109 00 Praha 10, Petrovice
tel.: +420 274 861 189, email: jana.jokesova@pharmanews.cz

Napište nám prosím Vaše dotazy či poznámky ...



ZDQzNz