PHARMA NEWS - odborný časopis

Pigmentové změny na kůži nejsou v populaci nikterak výjimečné. Někdy se jimi honosíme a pokládáme je za součást krásy, jindy naopak představují nechtěný kosmetický problém. Zapomínat však rozhodně nelze ani na rizika zdravotní, spočívající zejména v možnosti rozvoje zhoubného kožního nádoru.

V následujícím textu se zaměříme zejména na křečové žíly, žilní záněty a chronickou žilní insuficienci, představující již pokročilou formu onemocnění a rovněž na problematiku bércových vředů, která s tímto tématem plně souvisí.
Pigmentace kůže je procesem relativně komplikovaným, v němž, jak známo, se ze skupiny pigmentů nejvýrazněji uplatňuje v melanocytech tvořený melanin. Nejrůznější pigmentové změny ve zbarvení kůže nejsou ničím výjimečným a můžeme je najít prakticky u každého člověka.
Ačkoliv přítomnost některých pigmentových skvrn může svědčit o průběhu kožního onemocnění, ve většině případů se jedná zejména o problém kosmetický – i ten však může velmi nepříjemně ovlivňovat běžný život.
Na druhou stranu lze u některých pacientů pozorovat až panické obavy z každé pigmentové skvrny, která je v úvahách „postiženého“ zcela dozajista rozvíjejícím se melanomem.
Jakoukoliv obavu či jen prostou touhu zbavit se kosmetického problému je samozřejmě ideální konzultovat s odborníkem – obvykle tedy dermatologem. Pokusy o domácí „bělení“ kůže bez předchozí konzultace totiž mohou snadno skončit jejím poškozením, jehož korekce bývá obvykle ve výsledku výrazně komplikovanější, než adekvátní řešení původního problému pod dohledem odborníka, jehož návštěva je samozřejmě vhodná i jako součást preventivní péče.

VZNIK PIGMENTOVÝCH SKVRN

Zmínili jsme již, že proces pigmentace kůže je procesem komplikovaným, který může vykazovat řadu odchylek. Tvorba a distribuce pigmentu (melaninu i ostatních pigmentů) nebývá zpravidla stoprocentně rovnoměrná. Některé pigmentové skvrny si do života přinášíme již při narození, další se mohou objevit v dětství, vzniknout náhle v průběhu dospělosti a samozřejmě také ve stáří. Za jejich vznikem může stát celá řada příčin, jako např.:
Genetická dispozice, působení UV záření (intenzivní slunění, návštěvy solárií), hormonální poruchy, hormonální změny v těhotenství, zvýšená či snížená tvorba kožního barviva, zánět na pokožce, nedostatek některých vitamínů a minerálních látek, působení některých kosmetických přípravků, vlivem užívání určitých léků (např. některá antibiotika, psychofarmaka, aj.), poškození pokožky (jizvy, přesušená pokožka), jaterní poruchy, a mnohé další.
Naprostá různorodost co se týče vzhledu, barevného odstínu, velikosti, tvaru a podobně, činí z pigmentových změn na pokožce pro běžného člověka hotovou záhadu. Nejednou se vynoří na povrch nejistota typu „měla jsem tuhle –pihu- vždycky?“ případně „není nějaká větší, než bývala?“
Popravdě řečeno, ani odborník to nemívá s jejich rozpoznáním vždy zcela jednoduché.

ZNAMÉNKA

Nyní se zaměřme na stručné rozdělení pigmentovým změn pokožky, které již samotné poukazuje na význam odborného posouzení jak v preventivní rovině, tak i v případech kosmetických úprav a postupů.

MELANOCYTOVÉ SKVRNY

Melanocytové skvrny jsou v klinické praxi nejčastěji zaměňovány za mateřská znaménka a naopak. Melanocytové skvrny bývají však způsobeny prostou hyperplazií a hyperfunkcí melanocytů. Jde o léze zcela benigního charakteru, (s možnou výjimkou u lentigo simplex, která se ve velmi vzácných případech může maligně zvrhnout). Do této skupiny řadíme zejména ephelides (pihy), melasma, kávovou skvrnu, lentigo simplex a lentigo solaris.
Ephelides (pihy) – Geneticky podmíněné, vrozené pigmentace. Častější u rusovlasých a světlovlasých lidí. Ostře ohraničené, oválné, kruhové či nepravidelně cípaté, zpravidla do velikosti pěti milimetrů. Barevným projevem od žlutavé přes oranžovou až po různě tmavé odstíny hnědé. Nikdy ne zcela černé. V rovině s kožním okolím, tedy nezjistitelné pohmatem. Typický výskyt v centrální části obličeje, na pažích, v horní třetině trupu a zad. Jsou zcela benigní, nevzniká z nich melanom. Mají pouze kosmetický význam.
Melasma – Získaná melaninová pigmentace. Vznik zpravidla na základě kombinace UV záření a hormonálních výkyvů. Projevuje se jako tmavohnědé skvrny, velmi často lokalizované v obličeji. Benigní léze, lokalizace na obličejové části z ní činí častý kosmetický problém. Kávová skvrna – Je buď přítomna již při narození, či vzniká v raném dětství. Zpočátku do velikosti zhruba tří centimetrů, v dospělosti však až dvacet centimetrů. Ostře ohraničené pigmentové skvrny v barvě bílé kávy. Lze pozorovat až u jedné šestiny populace. Kávové skvrny jsou rovněž benigní, nehrozí vznik melanomu.
Lentigo simplex – Oválná či kruhová makula, zpravidla do velikosti půl centimetru, Sytě hnědá, ostře ohraničená. Může se objevit kdekoliv na těle, nezávisle na věku. Odlišení od junkčního melanocytového névu (viz. níže.) je možné pouze histologicky. Lentigo solaris – též jako lentigo senilis (stařecká skvrna), či jaterní skvrna, nacházíme zejména u lidí staršího věku, u nichž jsou současně přítomné další známky chronického poškození kůže UV zářením. Může se vyskytnout i v závislosti na opakovaných návštěvách solárií. Typickou lokalizací je obličej a hřbety rukou.

MATEŘSKÁ ZNAMÉNKA

Mateřská znaménka (névy) představují ohraničené kožní útvary. Vznikají na základě embryonální vývojové poruchy. Průměrně ve čtvrtině všech případů dochází během života u mateřských znamének ke klinickým změnám a v některých případech tak může dojít až ke vzniku maligního melanomu. Preventivní sledování a péče o mateřská znaménka má tedy pochopitelný význam.
Typů mateřských znamének existuje značné množství, stejně tak můžeme zjistit i nejrůznější přístupy v jejich dělení. V základu můžeme vytknout tři skupiny mateřských znamének vaskulární, adnexální a pigmentová.
Typickým zástupcem vaskulárního mateřského znaménka je např. naevus flammeus – neboli névus z krevních cév. Jeho podstatou je totiž vrozené rozšíření krevních kapilár, velmi často na obličeji či krku. Je přítomen při narození a během života se dále vyvíjí. Jde o červené či fialovočervené ložisko, vyvýšené nad kožní okolí, které může dosahovat velikosti od několika milimetrů až po opravdu rozsáhlé plochy. Z pochopitelných důvodů je pacienty velmi špatně snášeno, zejména při rozsáhlém postižení.
Dále např. névus araneus (pavoukovitý névus).
Z adnexálních névů jmenujme naevus sabaceus. Jde o vrozený névus obsahující množství nevyvinutých vlasových folikulů a mazových žláz. Vyskytuje se nejčastěji ve kštici, příp. na obličeji. Pro jeho možnou nádorovou proměnu (bazaliom) je zpravidla doporučeno jeho odstranění (chirurgická excize, laser). Pigmentová mateřská znaménka představují nejkomplikovanější skupinu, zahrnující podskupinu melanocytových mateřských znamének s dalšími histologickými subtypy. A dále pak další definované klinické jednotky (Naevus spilus, Naevus Spitz, Halo naevus, Naevus coeruleus).
Melanocytová mateřská znaménka mohou být přítomná hned po narození (kongenitální), ale i získaná, vznikající až v průběhu života. Vznikají nahromaděním melanocytů v různých částech kůže – pokožce, škáře (korium) nebo obou. Dle toho se také dále histologicky dělí na podtypy junkční, intradermální, či složené (compound). Tedy například junkční névus, či compound névus, aj.
Za nejrizikovější subtyp jsou považována mateřská znaménka dysplastická – tyto atypické pigmentové névy vykazují zejména nepravidelné okraje, nepravidelné probarvení – přičemž zpravidla je střed tmavší a periferie mívá světlejší odstín. Bývají často obtížně odlišitelné od melanomu a zároveň se také jedná o druh névů, které se nejčastěji zvrhávají v maligní melanom.

MELANOM – RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikové faktory vzniku melanomu jsou výrazně podmíněné geneticky. Za rizikovou skupinu považujeme zejména pacienty s pozitivní rodinou anamnézou melanomu, velkým množstvím melanocytových afekcí na kůži, zejména pak přítomnost kongenitálního znaménka a obecně světlejší typ pleti.
Je třeba si uvědomit, že ve dvou třetinách případů se melanom rozvíjí na klinicky zcela normálně vypadající kůži. U jedné třetiny pak k jeho rozvoji dochází právě v již přítomné melanocytové afekci. Kožní projevy by proto měly být odborně sledovány. Zejména jakékoliv změny velikost, barvy, růstu nad kožní okolí či krvácivé projevy by měly být pro pacienta jasným signálem k návštěvě odborníka.
Nejlepší ze současných možnosti diagnostiky pigmentových znamének je využití digitálního dermatoskopu coby ideální preventivní metody, která umožňuje v průběhu času srovnávat případné změny těchto kožních projevů a včasně reagovat odpovídajícími postupy. Dostupnost této metody je však bohužel limitována vysokou cenou přístroje, takže ji lze využít jen na některých pracovištích v ČR.

KOSMETICKÉ ZÁKROKY A POSTUPY

Je zcela pochopitelné, že pigmentové skvrny představují pro řadu lidí výrazný kosmetický problém. Zejména změny pigmentace na dobře viditelných místech jako obličej, krk a dekolt jsou pro mnohé značně deprimující a společensky frustrující. Možností, jak v takovém případě postupovat, je hned několik. Kterou zvolit, to je však otázkou, k jejímuž zodpovězení silně doporučujeme předchozí konzultaci s odborným lékařem. Každá z metod má své výhody i nevýhody.

PŘÍRODNÍ A KOSMETICKÉ PŘÍPRAVKY, BĚLÍCÍ KRÉMY

Samotný základ představuje pouhé „překrytí“ skvrny pomocí nejrůznějších korekčních tyčinek v požadovaném pleťovém odstínu. Což je samozřejmě pro většinu pacientů pouze řešení provizorní a přechodné, nemluvě o tom, že u některých pigmentových skvrn jen stěží proveditelné.Následně se však setkáváme s domácími pokusy o bělení za využití např. křenu, citrónu či celeru. Což je sice zajímavý, nicméně zpravidla ve výsledku neuspokojivý a mnohdy spíše pokožku poškozující postup.
Asi nejdiskutovanější otázkou je aplikace nejrůznějších bělících krémů a mastí. Orientace v současné nabídce značně komplikovaná, a přestože jde o volně prodejné přípravky, je důležitá porada s odborníkem. Výsledný efekt bývá často nejistý a navíc je nutné dlouhodobé používání, než se tento efekt dostaví. Velice významná je i současná ochrana pokožky před působením UV záření. A v neposlední řadě fakt, že cena zmíněných prostředků nebývá právě nejnižší, ale pohybuje se v řádech stovek či tisíců korun.
Přestože některé ze současných přípravků skutečně dosahují velmi pozitivních výsledků, těžko o jejich účincích přesvědčovat pacienta, který touží po co možná nejrychlejším řešení svého problému.

LASER

Využití laseru při odstraňování pigmentových skvrn je jednou z nejčastěji využívaných metod. Podle využité technologie (frakční laser, alexandritový laser, etc.) je buď pomocí laserových paprsků zasahováno do hlubších částí kožní vrstvy a při následném hojení tkáně a regeneračních procesech dochází k celkovému omlazení pokožky, dojde k odstranění pigmentové skvrny a vyloučení poškozených buněk kůží.
Druhou možností je využití laseru, jehož počítačově řízené paprsky zasahují přímo pigment ve skvrně, rozbíjí jej na drobné částečky, které jsou následně přirozeně odplavovány z organismu.
Za nevýhody lze považovat vyšší cenu a v některých případech nutnost opakovaného ošetření. Podle využité technologie se liší i reakce v podobě místního přechodného zarudnutí pokožky či otoku a doba výsledného projevu. U druhé zmíněné možnosti je výsledek patrný zhruba za pět týdnů.

INTENZIVNÍ PULZNÍ SVĚTLO

Moderní metoda intenzivního pulzního světla (IPL) je založena na absorbování laserového světla v kůži. Při styku s pigmentem (melaninem) dochází k přeměně světla na tepelnou energii, čímž dochází k destrukci pigmentového projevu a jeho následnému vyplavení z těla, přičemž nedochází k poškození okolních struktur. Zákrok je nutné několikrát opakovat, pigmentové skvrny nejprve tmavnou a po přibližně devíti dnech se začíná pigment odlučovat a skvrna bledne. Tato metoda je nejúčinnější v případech, kdy je pigment uložen ve svrchních vrstvách pokožky.

CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ

Není jistě třeba představovat. V lokální anestezii je pigmentová skvrna obříznuta skalpelem a následně daná část tkáně vyjmuta. Rána se sešije a pacient odchází bez nutnosti hospitalizace. Následně dochází k postupnému hojení rány, přičemž je třeba dbát na snížení rizika zavlečení infekce do rány. Hojí se déle než u ostatních metod, je vhodné zejména u nepříliš rozsáhlých projevů. Vzniklá jizva samozřejmě nemusí ladit s kosmetickými představami pacienta, což je také důvodem, proč řada lidí dává přednost některé z výše uvedených metod.

Rudolf Hála

Zdroje:

MUDr. Karel Pizinger, CSc.,: Kožní pigmentové projevy. Grada, Praha 2003. MUDr. Pavel Konrád: Mateřská znaménka - klasifikace, diferenciální diagnostika a dispenzarizace – http://www.znamenka.cz/ http://www.pigmentove-skvrny.info/