PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Poruchy štítné žlázy



Poruchy štítné žlázy

PharmDr. Tereza Holbová

Štítná žláza je tvořena dvěma laloky spojenými můstkem – isthmem a vyvíjí se jako výchlipka trávicí trubice. Je tvořena buňkami - tyreocyty, které jsou uspořádány do váčků - folikulů, uvnitř kterých je tzv. koloid, jenž je zásobárnou dvou základních hormonů štítné žlázy - trijodtyroninu (T3) a tyroxinu (T4). T3 a T4 jsou jodované deriváty aminokyseliny tyrozinu, T3 obsahuje tři atomy jódu, T4 obsahuje čtyři atomy jódu. Štítná žláza produkuje převážně T4 (poměr k T3 se uvádí 8:1). T4 je považován za prohormon, neboť se z něj v periferii pomocí enzymů dejodáz tvoří asi 10 x účinnější T3. Tyto specifické enzymy vyžadují pro své působení dostatek selenu. Vzhledem ke skutečnosti, že se Česká republika vyznačuje obvykle nedostatkem selenu, je možné předpokládat, že periferní tvorba T3 může být narušena. Za určitých okolností, jako jsou stresové situace (úrazy, operace, akutní kardiovaskulární onemocnění), hladovění či psychický stres, se v periferii tvoří z T4 neúčinný reverzní T3 (rT3), což chrání organismus před zvýšeným katabolismem-zejména před rozpadem bílkovin. Tvorba a sekrece T3 a T4 je stimulována prostřednictvím adenohypofyzárního tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH), která je řízena pomocí hypotalamického tyreoliberinu (TRH) na základě negativní zpětné vazby.

Dalším hormonem produkovaným štítnou žlázou je kalcitonin regulující metabolismus iontů kalcia a fosfátů.

Tvorba hormonů štítné žlázy je vysoce energeticky náročná a vyžaduje dostatečný přísun jódu potravou, který by měl být 150-200 µg denně, v těhotenství se potřeba zvyšuje až na 200-250 µg denně. Jód je z potravy vychytáván ve štítné žláze prostřednictvím jodidové pumpy ve formě jodidu, kde jeho koncentrace přesahuje 100-200 x koncentraci v plazmě. Následně dochází k přeměně na atom jódu, který je vázán na aminokyseliny v tyreoglobulinu a odtud je podle potřeby organismu uvolňován do periferie jako T3 a T4. V krvi jsou T3 a T4 transportovány ve vazbě na plazmatické proteiny, z nichž nejvýznamnější je tyroxin-vázající globulin (TBG), dále se mohou vázat na určitou frakci prealbuminu a při jejich výrazném nadbytku i na albumin. Pouze nepatrná část tyreoidálních hormonů koluje v krvi ve volné formě. Soudí se, že pouze volná frakce je fyziologicky účinná, vázaná forma představuje rezervoár, ze kterého se volná frakce uvolňuje podle potřeb organismu.

Tyreoidální hormony jsou nezbytné pro řadu metabolických reakcí. Ovlivňují funkci oběhového systému, trávicího traktu, ledvin, kostí a svalů a jsou nezbytné pro správný růst, vývoj a diferenciaci řady orgánů, především centrálního nervového systému. Při jejich nedostatku během růstu a vývoje (už nitroděložního) vznikají nezvratné tělesné i psychické defekty (kretenismus), nedostatečná tvorba tyreoidálních hormonů v dospělosti vede k akceleraci aterosklerózy a z ní vyplývajícímu rozvoji kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění.

Tyreoidální hormony mají významný kalorigenní účinek, zvyšují spotřebu kyslíku ve tkáních (zejména mozek, varlata, děloha, lymfatické uzliny, slezina a adenohypofýza). Uplatňují se v metabolismu sacharidů, kdy zvyšují jejich resorpci ve střevě a stimulují utilizaci glukózy v periferii. V rámci metabolismu lipidů stimulují lipolýzu, čímž snižují zásoby tukové tkáně v organismu. Co se týče metabolismu bílkovin, tak tyreoidální hormony stimulují syntézu některých proteinů, u jiných proteinů naopak vedou k jejich katabolismu (zvýšené odbourávání svalových bílkovin).

Mezi onemocnění štítné žlázy patří tyreopatie způsobené nedostatečným přívodem jódu, autoimunitně podmíněné defekty, tyreopatie v důsledku nedostatku selenu, ozáření oblasti krku nebo podání radiojódu, vzácněji se může jednat o vrozené enzymatické či receptorové defekty a nezbytné je zmínit i negativní vliv některých léčiv na činnost štítné žlázy a následně vzniklou hypotyreózu či hypertyreózu (amiodaron, lithium, interferony). Onemocnění štítné žlázy postihují ženy 4-6 krát častěji než muže a jejich výskyt stoupá s věkem.

Vzhledem k četnému výskytu tyreopatií (zejména hypotyreózy) v ČR má obrovský význam včasná diagnostika a následně včasně zahájená adekvátní léčba. Pro posouzení funkce štítné žlázy stanovujeme T4 a T3 (přínosnější jsou jejich volné frakce), rT3 a hypofyzární TSH v plazmě. Ze zobrazovacích metod se využívá ultrazvuk (umožní posoudit velikost a strukturální změny žlázy) a v menší míře scintigrafie (v rámci diferenciální diagnostiky). Při podezření na autoimunitní onemocnění jsou zjišťovány protilátky proti tyreoglobulinu, specifičtější protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPO) a proti receptoru pro TSH (TRAK). Pro posouzení úrovně zásobení jódem se používá stanovení jódu v moči (jodurie). Odhaduje se, že v našich podmínkách dosud žije 5-10 % osob se sníženým zásobením jódem. Stanovení jodurie je poměrně náročné a v našich podmínkách hůře dostupné.

Mezi onemocnění štítné žlázy řadíme prostou strumu, hypotyreózu, hypertyreózu, záněty a nádory.

Prostá struma a její léčba

Termín struma se využívá v případě hmatného nebo viditelného zvětšení štítné žlázy. Prostá struma je označena jako endemická v případě postižení více jak

10 % obyvatelstva z důvodu nedostatku jódu nebo přítomnosti strumigenů v potravě. Strumigeny jsou látky vyskytující se zejména v brukvovité zelenině (zelí, kapusta), které blokují normální metabolismus jódu. Sporadická forma strumy vzniká v důsledku vrozeného enzymatického defektu. Vznik strumy je podmíněn nedostatkem tyreoidálních hormonů nejčastěji na podkladě nedostatku jódu anebo jak již bylo zmíněno výše – přítomností strumigenů. Nedostatek tyreoidálních hormonů vede ke stimulaci sekrece TSH a k hypertrofii tyreocytů – dochází ke zvětšení štítné žlázy. Zvětšení může být difúzní nebo nodózní (s tvorbou uzlů). Zvětšená štítná žláza může utlačovat okolní struktury, pacienti si mohou stěžovat na tlak v oblasti krku, dechové potíže jako je dušnost a stridor a poruchy polykání.

Co se týče léčby prosté strumy, je indikována substituce jodidem. Denní terapeutická dávka jodidu je 100-200 µg denně, podobné jsou i dávky v rámci profylaxe, v některých případech je indikována kombinace jodidu a levotyroxinu. Podávání samotného jodidu je nevhodné u uzlové strumy, jelikož zde hrozí riziko indukce autonomní hyperfunkce štítné žlázy. Strumy, které nevznikají v důsledku jodopenie, jsou léčeny hormonální supresí pomocí levotyroxinu, díky kterému dochází ke zmenšení objemu žlázy. V případě nonrespondence štítné žlázy na hormonální supresi (nebo pokud hormonální supresi nelze použít např. u kardiovaskulárního onemocnění) je na místě chirurgická léčba.

Hypotyreóza a její léčba

Hypotyreózou označujeme stav snížené funkce štítné žlázy při nedostatečné tvorbě tyroxinu a trijódtyroninu. Hypotyreózu dělíme na primární (periferní) a sekundární (centrální). Při primární hypotyreóze je příčina poruchy přímo ve štítné žláze, může se jednat o postižení žlázy zánětem, infekcí nebo ozářením či chirurgickým odstraněním. Vzácně může být primární hypotyreóza vrozená buď agenezí štítné žlázy, nebo při enzymatickém defektu.

Centrální hypotyreóza vzniká poruchou sekrece TSH v důsledku postižení hypofýzy zánětem, nádorem, úrazem, krvácením, jejím odstraněním, případně postižením hypotalamu, při kterém vázne sekrece TRH. Také podávání některých léčiv může vést k hypofunkci štítné žlázy např. lithium (vede ke vzniku strumy, která může být provázena hypotyreózou), tyreostatika, sulfonamidová chemoterapeutika, amiodaron a antidiabetika ze skupiny derivátů sulfonylurey.

Ze subjektivních příznaků si pacienti s hypotyreózou mohou stěžovat na zimomřivost, sníženou psychickou i fyzickou výkonnost, únavu, apatii, vzestup tělesné hmotnost, zácpu, nadýmání, bolesti kloubů a svalů. Objektivně zjišťujeme hrubý hlas, zpomalenost řeči a pohybů, poruchy paměti, depresivní ladění, suchost kůže, vypadávání ochlupení v podpaží, obočí a bradykardii. Laboratorně je nalezeno zvýšení TSH (pokud se nejedná o centrální hypotyreózu) a snížení T3 a T4, zvýšení cholesterolémie a u rozvinutého stavu zvýšené jaterní ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza)a CK (kreatinkináza).

Velmi důležité je zjišťování funkce štítné žlázy na začátku těhotenství (nebo nejlépe ještě před početím), jelikož hypotyreóza postihuje až 5 % těhotných. Plod je zcela závislý na tyreoidálních hormonech matky asi do 15. gestačního týdne. Neléčená hypotyreóza matky může vést ke zpomalení neuromotorického vývoje plodu, častější incidenci potratů a předčasných porodů a vyššímu výskytu hypertenze v těhotenství. Pokud je žena léčena levotyroxinem již před graviditou, je nutné počítat s tím, že potřeba T4 stoupne v těhotenství o 25 – 50 %.

Terapie hypotyreózy spočívá v substituci chybějících tyreoidálních hormonů, téměř výhradně je podáván syntetický levotyroxin. Samotný trijódtyronin je pro substituční léčbu nevhodný, avšak v některých případech, jako je snížená periferní dejodace T4 a tedy následně nedostatečná tvorba T3, je vhodné jej podávat v kombinovaném přípravku spolu s T4. U nemocných, u nichž byl mimo hypotyreózy též zjištěn jódový deficit, podáváme T4 v kombinaci s jodidem.

Počáteční dávka T4 je přísně individuální a odvíjí se od příčiny hypotyreózy, věku pacienta a jeho komorbidit. U starších pacientů a u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční) je iniciální dávka nižší a jen postupně se při dobré toleranci zvyšuje při častých kontrolách EKG. Vzhledem k tomu, že sérová koncentrace TSH se normalizuje jen pozvolna, pacienti jsou kontrolováni za 4-6 týdnů. Léčba je dlouhodobá někdy až celoživotní. T4 je vzhledem ke svému dlouhému poločasu podáván v jedné denní dávce ráno nalačno minimálně 20-30 minut před snídaní. Je nutné si uvědomit, že vstřebávání T4 může být sníženo kromě potravy (zejména vláknina a sója) i některými léčivy např. antacida, soli železa, vápníku a živočišné uhlí. Odstup podávání těchto léků od T4 by měl být alespoň 3 hodiny.

Hypertyreóza (tyreotoxikóza) a její léčba

Hypertyreózou se rozumí zvýšená funkce štítné žlázy, která může být způsobena nejčastěji autoimunitním procesem (tvorba protilátek proti receptoru pro TSH, které vazbou na tento receptor vyvolají nadprodukci tyreoidálních hormonů) – jedná se o Gravesovu-Basedovovu (GB) chorobu. Druhou formou hypertyreózy je toxický adenom, který produkuje hormony nezávisle na potřebách organismu.

Hypertyreóza může být vyvolána i medikamentózně přípravky s organickým jódem, jako je amiodaron nebo rentgen-kontrastní látky. Amiodaronem indukovaná hypertyreóza (AIT) může být dvojího typu. AIT I. typu postihuje pacienty nejčastěji s polynodózní strumou v důsledku nedostatku jódu. Vzhledem k tomu, že molekula amiodaronu obsahuje velké množství jódu, tak štítná žláza trpící jodopenií tento jód vychytává a vytváří se tak velké množství tyreoidálních hormonů, které jsou následně uvolňovány do oběhu. AIT I. typu postihuje častěji muže než ženy (3:1) a může se objevit jak záhy (asi za dva týdny) po zahájení léčby amiodaronem, tak kdykoli při jeho dlouhodobém podávání. AIT II. typu představuje projevy cytotoxického účinku amiodaronu, který nejčastěji postihuje zánětem postiženou štítnou žlázu vlivem autoimunity. Z destruovaných buněk se tak uvolňují hormony. Tento typ tyreotoxikózy je přechodný a hyperfunkční fáze trvá pouze 1-3 měsíce. Výjimkou není ani kombinace obou typů AIT.

U hypertyreózy se setkáváme s typickými projevy jako je teplá, opocená kůže, hubnutí, průjem, tachykardie, palpitace, poruchy srdečního rytmu, poruchy menstruačního cyklu u žen, zvýšená únavnost a svalová slabost, třes, nervozita, poruchy spánku a emoční labilita. Až 40 % pacientů s GB je postiženo endokrinní orbitopatií, jejíž projevy mohou být od mírných tlakových potíží až po závažnou protruzi bulbu (vystoupení oka z očnice). U 80-90 % pacientů s GB je přítomna difúzní struma.

Laboratorně stanovujeme vysokou hladinu volné frakce T4 (fT4) a suprimovaný, někdy neměřitelný TSH. Vyšetření je doplněno stanovením protilátek proti TPO a zejména protilátek proti tyreoidálnímu receptoru (TRAK), které jsou typické pro GB.

Terapie hypertyreózy spočívá v podávání tyreostatik. Existuje dvojí způsob léčby. Titrační metoda a metoda suprese-substituce. U nás se nejčastěji využívá titrační metoda, kdy se po nárazové počáteční dávce tyreostatik hledá taková dávka, při které je nemocný v eutyreóze. Současně jsou indikovány betablokátory pro potlačení periferních nežádoucích účinků tyreoidálních hormonů (tachykardie). Méně často využívaná metoda suprese-substituce spočívá v podávání vysokých dávek tyreostatik, které kompletně utlumí vlastní produkci tyreoidálních hormonů a pro dosažení eutyreózy se podávají substituční dávky levotyroxinu.

Z tyreostatik jsou v praxi používány thiamazol a propylthiouracil. Mechanismus účinku tyreostatik spočívá v inhibici oxidace jódu a inhibici jeho vazby na tyrozylové zbytky v molekule tyreoglobulinu, propylthiouracyl navíc částečně inhibuje periferní dejodaci T4.

Výhodou thiamazolu je jeho dlouhý poločas, a tedy i možnost jeho podávání 1x denně. Propylthiouracil se vyznačuje kratším poločasem a měl by se podávat až 3x denně. Během gravidity je upřednostňován v léčbě hypertyreózy propylthiouracyl. Během léčby tyreostatiky je zvykem monitorovat krevní obraz a jaterní testy. Cílem je především včas odhalit případnou agranulocytózu a hepatopatii.

Ke klinickému zlepšení při podávání tyreostatik dochází pozvolna, účinek se plně projeví až za 6-8 týdnů od začátku úspěšné léčby.

Cílem terapie je dosažení eutyreózy a dlouhodobé remise onemocnění. Asi polovina nemocných dosáhne při terapii vyléčení a nerecidivuje ani po vysazení tyreostatik. U druhé poloviny pacientů dochází k recidivám onemocnění, a proto je nutné zvolit některou z forem definitivního řešení. Tím je buď tyroidektomie nebo podání radiojódu. U toxického adenomu je téměř vždy definitivním řešením odstranění strumy.

U Basedovovy-Gravesovy choroby je nutné sledovat stav orbit, jelikož tyreostatika mohou zhoršovat orbitopatii. V tomto případě podáváme současně kortikoidy. Někdy je nutné zvolit chirurgický zákrok – dekompresi orbity.

Záněty štítné žlázy a jejich léčba

Mezi záněty štítné žlázy patří hnisavá akutní tyreoitida vyžadující podání antibiotik někdy v kombinaci s chirurgickým odstraněním hnisu. V současnosti se jedná již o vzácné onemocnění postihující převážně osoby se sníženou nebo porušenou imunitou (často se jedná o pacienty s AIDS).

Subakutní tyreoitida obvykle navazuje na virovou infekci dýchacích cest. Projevuje se bolestí a zduřením v oblasti štítné žlázy, často bývá doprovázena několik dní trvajícími febriliemi, bolestmi svalů a kloubů, únavou a pocením. Léčba spočívá v podávání nesteroidních antiflogistik a při těžším průběhu kortikoidů.

Chronická tyreoitida je považována za autoimunitní orgánově specifické onemocnění, jejíž etiologie není plně objasněna. Je nejčastější příčinou hypotyreózy. Je léčena prostřednictvím levotyroxinu, který v době eutyreózy zklidňuje autoimunitní proces a při hypotyreóze slouží jako substituční léčba.

Karcinom štítné žlázy a jeho léčba

V prvé řadě je indikována chirurgická léčba s následnou léčbou medikamentózní, která zahrnuje podávání suprafyziologických dávek levotyroxinu tak, aby se snížila hladina TSH do neměřitelných hodnot. Tímto způsobem potlačíme stimulaci případných zbylých nádorových buněk.

literatura:

1.Vlček, J., Fialová a kol, D. Klinická farmacie I. Praha: Grada publishing, 2010.

2. Vachek, J., Tesař, V., Zakiyanov, O., Maxová, K., a kol. Farmakoterapie v těhotenství a při kojení. Praha: Maxdorf, 2013.

3. Jiskra, J. Racionální diagnostika a léčba nemocí štítné žlázy. Medicína pro praxi. 2010; 7(4): 167-172.

4. Límanová, Z., Laňková, J., Zamrazil, V. Funkční poruchy štítné žlázy. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, Společnost všeobecného lékařství 2008.

5. Remedia compendium, 4. vydání, Praha Remedia, 2009.

 

Prosím
kontaktujte nás
Pharma News s.r.o.
Jakobiho 326, 109 00 Praha 10, Petrovice
tel.: +420 274 861 189, email: jana.jokesova@pharmanews.cz

Napište nám prosím Vaše dotazy či poznámky ...



Nzk5MzUz