PHARMA NEWS - odborný časopis

Není nic, co by dělalo ženu více ženou, než její poprsí. Některé ženy jej chtějí větší, některé by si přály zase menší. Některé jsou s ním spokojené, některé méně. Naštěstí i muži mají různé představy o tomto „znaku ženství“ a tak těch žen, které by se kvůli nespokojenosti partnerů trápily je výrazně méně, než těch spokojených. Navíc těm nespokojeným ženám nabízí plastická chirurgie jisté možnosti ke „zdokonalení sebe sama“.
Nic ovšem nevyděsí ženu více, než to, když jí diagnostikují rakovinu prsu. Chemoterapie, ozařování, ztráta ženství v podobě amputace jednoho nebo obou prsů, ztráta vlasů. Tíha nemoci dopadá na ženu svou maximální vahou a často přichází velká beznaděj.

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY

Rakovina prsu patří mezi nádorová onemocnění ovlivněná endokrinním systémem. Skupina nádorů, kam je rakovina prsu řazena, je označována jako hormonálně dependentní nádory. Hlavní úlohu hraje přítomnost a koncentrace estrogenů v organizmu. Také se u rakoviny prsu projevuje vliv dědičnosti, až 10 % všech případů má v rodinné anamnéze genetickou predispozici. Nádory postihují primárně tkáň mléčné žlázy, případně okolní svalovou tkáň (Obrázek 1). Onemocnění může mít různé příznaky, které mohou být varovným signálem, že něco není v pořádku. Jakýkoliv z těchto varovných signálů by měl být impulzem k návštěvě odborného lékaře: 
• neobvyklé zatuhnutí nebo bulka v prsu 
• změna tvaru a velikosti prsu 
• zvětšení mízní uzliny v podpažní jamce 
• zduření nebo zdrsnění kůže prsu 
• neobvyklá změna barvy kůže 
• vtažení bradavky 
• výtok z bradavky
Mezi další lokální příznaky patří mokvání kůže, krvácení z bradavky, či nehojící se vřed. Celkové příznaky nejsou bohužel dostatečně signifikantní pro diagnostiku nádoru. Patří sem únavnost, subfebrilie, bolest krční nebo hrudní páteře.
V některých případech se nádorové onemocnění projeví až manifestací metastáz ve vzdálených orgánech jako jsou plíce, játra, kosterní tkáň nebo mozek. 

KLASIFIKACE

Stejně jako ostatní nádorová onemocnění, i rakovina prsu je zařazena do Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Onemocnění je podle této klasifikace (Tabulka 1) přiřazen kód C50. Základní dělení nádoru prsu je podle umístění, kde se nádor nachází (Obrázek 2). Mezi nádory prsu jsou řazeny pouze ty, které se týkají pojivové tkáně, nádory kůže jsou řazeny do jiných kategorií (C43.5 – melanom kůže a C44.5 – ostatní nádory kůže).
Modifikovaná histologická klasifikace karcinomu prsu dle WHO (World Health Organisation) a AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) zahrnuje tyto primární typy nádorů: I. Neinvazivní (in situ): lobulární in situ, duktální in situ II. Invazivní: lobulární (všechny varianty), duktální Duktální invazivní nádory jsou pak dále děleny: 
• duktální, blíže neurčený 
• papilární 
• tubulární 
• mucinózní 
• kribriformní 
• invazivní mikropapilární 
• medulární, medulární s lymfoidním stromatem 
• atypický medulární 
• komedonový 
• apokrinní 
• adenoidně cystický 
• sekreční (juvenilní) 
• na glykogen bohatý (glycogen-rich, světlobuněčný) 
• secernující lipidy (lipid-rich) 
• karcinom s metaplasií 
• adenoskvamózní a skvamózní karcinom 
• karcinom s endokrinními rysy
Statisticky tvoří duktální karcinomy až 80 % všech případů, lobulární přibližně 10-20 %. Klasifikace podle Rosen´s Breast Pathology uvádí ještě jednu skupinu karcinomu prsu, a tou je karcinom mužského prsu. Toto onemocnění se vyskytuje spíše sporadicky a týká se mužské populace nad 50 let. Přesto se tyto onemocnění v ČR vyskytuje. V roce 2005 bylo hlášeno 44 případů karcinomu mužského prsu. Rakovina prsu, podobně jako jiné typy nádorů klasifikována také pomocí TNM klasifikace (T – primárnínádor, N – postižená regionální uzlina, M – metastázy). Podle míry progrese onemocnění jsou karcinomy řazeny do stádií 0 až IV. Ke každému stádiu jsou definovány všechny tři části klinické klasifikace (tumor, uzlina, metastáza). Tabulky 2 a 3 shrnují jednotlivá stadia karcinomu prsu a jejich odpovídající klinický stav.
Klasifikace vzdálených metastáz M1 může být ještě dále specifikována označením lokalizace: PUL – plicní, OSS – kostní, HEP – jaterní, BRA – mozkové, LYM – uzlinové, MAR – kostní dřeně, PLE – pleurální, PER – peritoneální, ADR – nadledvinové, SKI – kožní, OTH – jiné Stadia od 0 (karcinom in situ) do II A jsou považována za časná stádia onemocnění a snahou celoplošného screeningu je právě zachycení onemocnění v tomto období.
Vzhledem k tomu, že rakovina prsu je řazena mezi hormonálně dependentní nádory, důležité je stanovení hormonálních receptorů v nádorové tkáni (ER- -estrogenový receptor, PR-progesteronový receptor). Dále je důležité stanovení HER 2 (receptor pro lidský epidermální růstový faktor) a stanovení proliferace Ki67. Z markerů jsou to pak CEA a CA15-3. V závislosti na negativitě či pozitivitě ER a HER2 a některých dalších faktorů se stanovuje ještě pět základních podtypů karcinomu prsu. Informace takto získané jsou důležité při volbě onkologické léčby. 

STATISTIKA V ČR A VE SVĚTĚ 

Rakovina prsu patří u žen k nejčastější onkologické diagnóze, z hlediska počtu úmrtí za rok. Za posledních 20 let se počty úmrtí snižují, od roku 2007 umírá na diagnózu C50 v průměru o 200 žen méně, než tomu bylo dříve (Graf 1).
Z hlediska věkového rozložení, hlavní skupinou jsou ženy nad 50 let. Bohužel rakovina prsu se nevyhýbá ani mladší, nebo úplně mladé populaci. Jak ukazuje Graf 2, v ČR se vyskytují i úmrtí na tuto diagnózu ve věkové skupině pod třicet let. V průměru jsou to 2-3 úmrtí ročně a tento statistický trend se během posledních 20 let nijak nezměnil. V roce 2011 to byly 2 případy do 25 let a jeden do 30 let. Je ovšem velmi bolestivé, pokud za jedno z těch tří čísel můžete přiřadit skutečné jméno.
Světová statistika se ukazuje být vůči českým ženám výrazně shovívavější, než u některých jiných nádorových onemocnění. Ani v roce 2011 a ani v dřívějších letech se ČR nedostala do první desítky v počtu úmrtí (vztaženo na 100 tisíc obyvatel) jak je to například u rakoviny tlustého střeva. Mezi dominující země patří Dánsko, Německo, Maďarsko, či Itálie. 

DIAGNOSTIKA

Karcinom prsu je velice individuálně se projevujícím onemocněním. Z tohoto hlediska diagnostika zahrnuje široké využití diagnostických metod mechanických, biochemických i radiologických.Diagnostika karcinomu prsu zahrnuje tyto kroky: 
• osobní a rodinná anamnéza 
• samovyšetření prsu 
• mamografie 
• ultrasonografie 
• histologie 
• doplňková vyšetření
Cílem diagnostiky pacientky je získat celkový přehled o rozsahu postižení. Mezi důležité informace patří stav axilárních uzlin, velikost a umístění nádoru, histologický nález, stupeň diferenciace a další. Na základě konkrétní diagnostiky je pro pacientku vytvářen individuální léčebný program. Klinická mamografie je doporučována v případech palpačního nálezu, nejednoznačného nálezu ultrazvukového vyšetření, u již diagnostikovaného karcinomu prsu před zahájením léčby k vyloučení multifokality a bilaterity procesu, při patologické sekreci z bradavek - zde se provádí tzv. duktografie (speciální rentgenové vyšetření mlékovodů po aplikaci kontrastní látky) a před plastickou operací k vyloučení okultního karcinomu.
Dále se mamografické vyšetření doporučuje u žen mimo screeningový věk v případě pozitivního výskytu významného rizikového faktoru a před zahájením a v průběhu hormonální substituční léčby. U genetické predispozice se doporučuje mamografické vyšetření 1x ročně od 30. roku věku pacientky. V případě metastáz jsou zařazována ještě další vyšetření, a to rentgen plic, ultrazvukové vyšetření jater a scintigrafie skelettu. T, N i M fáze onemocnění mohou být doplněny o magnetickou rezonanci, CT nebo PET vyšetření.
Léčba karcinomu prsu zahrnuje všechny možnosti léčby nádorového onemocnění – chemoterapii, chirurgický zákrok i ozařování. Vzhledem k povaze nádoru (jak jsme zmínili na začátku) je do léčby zahrnována také hormonální terapie. 

CHIRURGICKÝ ZÁKROK A RADIOTERAPIE 

Operativní odstranění tkáně je v případě rakoviny prsu primární volbou až do stádia IIIA. Následně je aplikována chemoterapie nebo ozařování. Od stadia IIIB je operativní výkon (v případě, že je nádor operabilní) řazen až za chemoterapii, radioterapii a hormonální léčbu.
Zde je nutno zdůraznit, že díky rozšiřujícím se znalostem v oblasti biologie nádorových tkání bylo možné v mnoha případech nahradit radikální mastektomii konzervativními operačními technikami jako jsou parciální resekce a tumorektomie (pokud není takový zákrok kontraindikován stavem pacientky). Méně invazivní zásah je také pak mnohem přijatelnější pro pacientku ve vztahu ke konečnému vizuálnímu efektu operace.
Jak již bylo řečeno, radioterapie se využívá spíš jako sekundární léčebný postup. Zdrojem vysokoenergetického záření mohou být lineární urychlovače nebo izotopové ozařovače. Stejně jako u rakoviny děložního hrdla (Pharma News 5-6/2013) i u této diagnózy jsou uplatňovány oba způsoby aplikace záření, a to zevní terapie (zdroj je umístěn mimo orgán v určité vzdálenosti) a brachyterapie (zářič je umístěn přímo do nemocné tkáně).
Radioterapie může být uplatňována i jako samostatná léčebná metoda v případech kdy jsou ostatní metody kontraindikovány. Dále se využívá k symptomatické léčbě při rozvoji metastáz a pak dále formou paliativní terapie ke snížení rizika recidivy. 

HORMONÁLNÍ TERAPIE

Karcinom prsu je nádorovým onemocněním, které je závislé na činnosti endokrinního systému. Již v roce 1836 Sir Astley Cooper zjistil, že u premenopauzální pacientky byl karcinom prsu ovlivněn fází menstruačního cyklu. V roce 1890 Glasgowský chirurg Beatson provedl první oboustrannou ooforektomii (ovariektomii) za účelem hormonálního ovlivnění nádoru prsní tkáně a následně prokázal, že až čtvrtina pacientek reaguje na odstranění vaječníků (v roce 1895 u jedné 33leté pacientky po tomto zákroku do 8 měsíců vymizely veškeré příznaky předchozího nálezu). Později se prokázalo, že odstranění obou vaječníků rapidně snižuje hladinu estrogenu v ženském těle až na hladinu hormonu typickou v menopauze. Hormonální léčba jako první přinesla určité pozitivní výsledky v oblasti paliativní léčby. Navíc je hormonální léčba výrazně lépe snášena s menším rozsahem nežádoucích vedlejších efektů. Tato terapie ovlivňuje hormonální hladiny v těle ženy několika různými mechanizmy. Tabulka 4 shrnuje jednotlivé možnosti hormonální terapie.
Typickým inhibičním preparátem je Tamoxifen. Tato látka je vhodná pro pacientky s pozitivním estrogenovým receptorem. Může být podávána jak premenopauzálním tak postmenopauzálním pacientkám. Podání Tamoxifenu by mělo být omezeno na 5 let. Nevýhodou mohou být některé vedlejší efekty jako je podpora růstu děložní sliznice, což zvyšuje riziko vzniku rakoviny. 

CHEMOTERAPIE

Chemoterapeutická léčba může být podávána ve všech třech základních indikacích: adjuvantní, neoadjuvantní i paliativní terapii. Ve většině případu se používají kombinace více cytostatik, což zvyšuje účinnost léčby. V neoadjuvantní léčbě to jsou převážně antracykliny a taxany. Doporučená dávka je nejméně 6 cyklů v rozmezí 4-6 měsíců. Neoadjuvantní chemoterapie by měla být ukončena před chirurgickým zákrokem. V adjuvantní léčbě se využívají opět antracykliny a taxany, s případnou kombinací biologické léčby. Adjuvantní terapie by měla nastoupit 4 týdny po chirurgickém zákroku.
Jakákoliv metastatická léčba má charakter paliativní terapie. Z cytostatik se používají doxorubicin, epirubicin, cyklofosfamid, 5-fluorouracil, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, kapecitabin, gemcitabin. Látky se podávají v monoterapii nebo v kombinacích. V některých případech se podávají premedikační preparáty ke zmírnění dopadu cytostatika na celkový stav organizmu (ranitidin, dexametazon). 

BIOLOGICKÁ LÉČBA

Do této skupiny nejsou řazena běžná cytostatika. Tato léčba je označovaná jako cílená, nebo také biologická. Cílem těchto preparátů je působit nanádorové buňky na úrovni regulačních a signálních proteinů. Biologická léčba se používá v kombinaci s běžnými cytostatiky. Zástupci biologické léčby pro diagnózu karcinom prsu jsou trastuzumab, lapatinib a bevacizumab. Trastuzumab se používá v adjuvantní léčbě v monoterapii (Herceptin), případně v kombinaci s paclitaxelem. V metastatické terapii se užívá v kombinaci s vinorelbinem. Lapatinib se užívá v kombinaci s kapecitabinem nebo letrozolem. Bevacizumab se kombinuje s paclitaxelem. Bevacizumab se využívá i u dalších nádorových onemocnění jako je například rakovina tlustého střeva. 

PREVENCE RAKOVINY PRSU A RIZIKOVÉ FAKTORY 

V České republice s v průběhu posledních pár desítek let v oblasti preventivní diagnostiky mnoho změnilo. Hlavním pozitivním krokem bylo zavedení celoplošného mamografického screeningu. Do té doby sice na některých pracovištích probíhala preventivní vyšetření, ale pouze ve velmi omezené míře. Z tohoto hlediska bylo září roku 2002 průlomovým datem pro české ženy. Po tomto zavedení preventivních vyšetření se samozřejmě zvýšila i roční incidence onemocnění, a to díky velkému počtu preventivně vyšetřených žen. Nicméně pět let poté se výrazně snížil počet žen, které ročně na diagnózu C50 umírá. Primární prevence zahrnuje znalost rizikových faktorů a předcházení onemocnění. Rizik je ve spojení s diagnózou C50 více. Když pomineme životosprávu ženy, a zaměříme se na závislost tohoto onemocnění na hormonální aktivitě, zůstanou nám tři základní rizikové faktory, které mohou zvyšovat riziko vzniku rakoviny prsu. Jsou to: nástup menses, první porod a nástup menopauzy. Tabulka 5 znázorňuje míru rizika ve vztahu k těmto faktorům. Mezi další závažné rizikové faktory patří tyto: 
• vystavení se ionizujícímu záření 
• předchozí nezhoubné nádory prsu 
• rasa (sestupně: bělošky, afroameričanky, hispanky a asiatky) 
• osobní a rodinná anamnéza Mezí méně závažné rizikové faktory patří: 
• užívání antikoncepce před 20. rokem 
• dlouhodobé užívání antikoncepce 
• hormonální substituční léčba 
• alkohol, kouření 
• příjem kalorické potravy a nadváha 
• nedostatek fyzické aktivity

SAMOVYŠETŘENÍ PRSU A MAMOGRAFIE 

Sekundární prevence v oblasti nádorových onemocnění je zaměřená především na časné odhalení nemoci, tedy časné fáze, kdy je výrazně vyšší pravděpodobnost úspěšné léčby. Do této fáze prevence jsou řazeny tři základní kroky: 
• dobrá znalost rodinné anamnézy 
• jednou měsíčně samovyšetření prsu 
• mamografický screening od 45. roku věku
Pokud se vrátíme zpět k rozložení úmrtnosti dle věkových skupin, předchozí tři body nám budou odpovědí k časnému odhalení tohoto onemocnění. Rodinnáanamnéza spojená s výskytem onemocnění v přímé linii (jak v ženské, tak i v mužské) by měla být signálem pro zvýšenou pozornost vůči riziku vzniku rakoviny. Za dědičný vznik rakoviny prsu jsou odpovědné geny BRCA1 a BRCA2. Genetická mutace těchto genů může vést ke vzniku nádorového onemocnění prsu nebo vaječníků. Význam těchto genů byl objeven v letech 1994-95. Genetické testování těchto genů umožňuje diagnostikovat dědičné riziko vzniku rakoviny a zachytit tak případné onemocnění ve velmi časném stádiu. Odhalení iniciace onemocnění mezi 30. až 45. rokem věku ženy je závislé pouze na dokonalé znalosti sebe sama a přiměřené péči o vlastní tělo. Klinické projevy onemocnění jsou bohužel už známkou rozvíjejícího se onemocnění. Proto, čím dříve jsou jakékoliv změny odhaleny, tím lépe. A právě proto je v tomto věkovém rozmezí kladen takový důraz na samovyšetření prsu. Ideální je, aby toto samovyšetření probíhalo pravidelně jednou měsíčně, a to okamžiku minimálních hormonálních výkyvů. Pokud žena menstruuje, pak pak 2.-3.den po skončení menstruace, pokud ne, pak lze zvolit jakékoliv datum, které se bude snadno pamatovat a povede k pravidelnosti. Ve věku 45-69 let je žena sledována v rámci screeningového programu zahrnující mamografické vyšetření jednou za dva roky, které je zdravotními pojišťovnami plně hrazeno. Mamografické vyšetření je navíc schopno odhalit změny v jinak bezpříznakovém období, což výrazně zvyšuje léčebné šance pro pacientky. Proto také po zavedení aktivního celoplošného screeningu v roce 2002 byl zaznamenán výrazný pokles úmrtnosti pacientek na rakovinu prsu mezi pacientkami ve věkové skupině 45+. Dva roky jsou ovšem dlouhá doba, proto i tak by žena měla jednou měsíčně věnovat čas na samovyšetření. V České republice aktuálně pracuje 66 screeningových pracovišť. Seznam jednotlivých míst s kontaktními údaji, případně objednacími dobami je k dispozici na webu www.mamo.cz. 

TERCIÁLNÍ PREVENCE – DISPENZARIZACE 

Včasným odhalením nádorového onemocnění u ženy a léčebným programem péče o pacientku s diagnózou C50 nekončí. Karcinom prsu je schopen recidivovat i po poměrně dlouhém bezpříznakovém období. Zatímco u jiných typů nádorových onemocnění lze po pěti letech hovořit u pacientky o vyléčení, případně o návratu k celkovému zdraví, u žen s rakovinou prsu může být mezi ukončením léčby primárního onemocnění a recidivou i deset a více let. Dispenzarizace zahrnuje časové schéma sledování v závislosti na době uplynulé od primární léčby: 
• 1. až 3.rok – klinické vyšetření každé 4 měsíce 
• 4. až 6.rok – klinické vyšetření každých 6 měsíců 
• od 7.roku – vyšetření 1x ročně 
• mamografické vyšetření 1x ročně 
• individuální specifická vyšetření 

PSYCHOLOGICKÁ POMOC VÍCE NEŽ KDY JINDY 

Zajistit pacientce psychologické zázemí je také cílem prevence, někdy je označována jako kvarterní. Strach z možné smrti, ale i poct ztráty „ženství“ vlivem radikálních chirurgických zásahů působí velmi těžce na psychiku pacientky. Ženy, které prodělaly toto nádorové onemocnění, se mohou cítit beznadějně, nejistě ve společnosti nejen mužů, ale i zdravých žen. Ženy s touto diagnózou by měly vědět, že nejsou s tímto vážným zdravotním problémem samy. V celé České republice existuje několik desítek sdružení pacientek s rakovinou prsu, kde se ženy s touto diagnózou setkávají, věnují se společným aktivitám, relaxaci ale i vzdělávání a předávání si osobních zkušeností. Patří sem například sdružení Mamma help, které má několik poboček ve velkých městech, nebo například Liga proti rakovině Brno, která funguje pod Masarykovým onkologickým ústavem v Brně. Tyto organizace navíc více jak deset let zastřešuje „Aliance žen s rakovinou prsu“, která byla na v roce 2002 založena skupinou 19 pacientských onkologických organizací a má status obecně prospěšná společnost (o.p.s.). Na jejich stránkách (http://www.breastcancer.cz/) lze také nalézt kompletní seznam onkologických sdružení v jednotlivých městech ČR. 

MANŽELSKÁ PORADNA?

Toto je velice citlivé téma. Studie, které se zbývaly dopadem závažného a dlouhodobého onemocnění v partnerských vztazích odhalily, že až pětina manželství se pod tlakem takového problému rozpadla. Je ovšem potřeba zdůraznit, že tyto statistické údaje se týkaly nemocných žen, a nikoliv mužů (ženy opouští nemocné muže jen asi v 3-5 % případů). Pokud se jedná o rakovinu prsu, pak je tato rodinná krize ještě podpořena o vizuální změny a zásah do sexuálního života partnerů. S partnerskými vztahy je potřeba nakládat velice citlivě, je to otázka důvěry, vzájemné úcty a tolerance. Pro muže více jak pro ženy platí to, co jsme popisovali v jednom z předchozích článků o stresu: „Útoč nebo uteč“. Muži jen těžko mohou aktivně ovlivnit průběh onkologického onemocněn partnerky, a proto útěk ze vztahu se zdá být výrazně jednodušší variantou, jak zvládnout přibývající stres. Pro ženu to ovšem znamená psychickou zátěž navíc. 

DŮLEŽITÁ ÚLOHA LÉKÁRNÍKA, NEBO LÉKÁRNICE? 

Statisticky tvoří většinu lékárenského personálu ženy. Proto lékárnice samotné by měly znát problematiku prevence rakoviny prsu a tak být schopny poradit pacientce v případě nejistoty, kam se obrátit s netypickými příznaky, kde jsou v blízkosti screeningová centra či poradny a kde pacientské organizace. 

CO ŘÍCI NA ZÁVĚR?

Rakovina prsu je onemocnění, které ženě převrátí život naruby. Nikdy to už nebude stejné, nezávisle na výsledcích léčby. Rakovina prsu není jen onemocnění, ale stává se prostě novým životním postojem. Každá žena je zasažena v oblasti fyzického zdraví, psychické rovnováhy, ale také v oblasti partnerských vztahů, pracovní pozice, či sociální jistoty. Nikdy nemůžete eliminovat všechna rizika, která vás v životě ohrožují, můžete se tomuto ideálu pouze přiblížit… 
• přiměřená tělesná váha 

• pravidelný pohyb 
• omezení tučného jídla 
• eliminace kouření a alkoholu 
…někdo více a někdo méně. 

A na úplný závěr: „Nejdůležitější je sebeúcta k vlastnímu tělu…“RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.
Zdroje: Fínek et al.: Hormonální léčba časného karcinomu prsu, Klinická farmakologie a farmacie, 2005, 19, 216. Chovanec et al.: Karcinom prsu – aktuální problém, Interní medicína pro praxi, 2008, 10, 84. MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze, 2009. TNM 7 – Klasifikace zhoubných novotvarů, 7. vydání, česká verze 2011. Rakovina prsu – studijní materiál Masarykova onkologického ústavu v Brně, 2012. Rosen´s Breast Pathology, ed. Paul Peter Rosen, 2nd edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.