PHARMA NEWS - odborný časopis

Revma je mezi lidmi známým zdravotním problémem. Je správně spojováno s postižením pohybového aparátu, často ve spojení s vlhkem a chladem. Bolesti kloubů, ztuhlost, snížená pohyblivost. Revma je považováno primárně za nemoc kloubů. Původ onemocnění je ale jiný. Artritida, se kterou je revma často zaměňováno, je pouhým následkem revmatického onemocnění, a nikoliv onemocněním samotným.

 
…zajímalo mě, jakou odpověď bych dostala, kdybych se náhodně zeptala: „Co si představujete pod pojmem revma?“ Dostalo se mi zajímavé odpovědi: „Když dostanou klouby rýmu.“ I když to není zcela přesné, je to vlastně velmi blízko. Takže, co všechno se skrývá pod označením revmatické onemocnění? Za vším stojí imunitní systém…

CO JE VLASTNĚ REVMA?

Na začátek je potřeba říci, že revma, revmatické onemocnění nebo onemocnění pojivové tkáně, je onemocnění autoimunitní, tak jako třeba roztroušená skleróza. A stejně jako RS, i revmatické onemocnění se může podílet na potížích pohybového aparátu. Revmatické onemocnění ovšem nepostihuje jen klouby. I měkké tkáně jsou v riziku postižení, stejně jako kardiovaskulární systém a další tělní systémy, jako například kůže. Revma není jednoduché onemocnění a není také snadné je zvládat. Z hlediska prognóz se o revmatu mluví spíše jako o chronickém onemocnění. Terapie má jak své pozitivní, tak i negativní důsledky a pokud bychom zde chtěli použít nějaké lidové rčení, pak by se tu vyjímalo: „Co tě nezabije, to tě posílí“.

KROK ZA KROKEM…

Toto téma není úplně jednoduché, proto se budeme snažit postupovat systematicky a raději některé informace zopakujeme, abychom měli jistotu, že jsme vše správně vysvětlili. Revmatické onemocnění je autoimunitní odpovědí, kdy organizmus reaguje tvorbou protilátek na orgánově nespecifické antigeny. Přesný důvod vzniku takovéto situace bohužel stále ještě není zcela objasněn. Faktem ovšem zůstává, že některá z forem revmatického postižení je diagnostikována až u 15 % populace. To číslo je poměrně vysoké a vzhledem k nejasné iniciaci je otázkou, zda lze počet nemocných vůbec ovlivnit či snížit. Jak již bylo řečeno, revmatické onemocnění nemusí být pouze postižením kosterní nebo svalové soustavy, přestože postižení pohybového aparátu je nejčastějším projevem. Revma zahrnuje i měkké tkáně, či kůži a následné projevy či nežádoucí účinky léků mohou ovlivnit v těle člověka prakticky cokoliv. Tabulka 1 shrnuje nejčastější typy revmatických onemocnění.

JAK POZNÁME REVMATICKÉ ONEMOCNĚNÍ? 

Revmatické onemocnění je, jak již bylo řečeno, onemocnění autoimunitní. Tělo začne reagovat na „imaginární“ hrozbu, a to se navenek projeví různými způsoby. Chemicky, symptomaticky a v pokročilých stavech lze zaznamenat i změnu rentgenovou. Biochemické testy zahrnují revmatoidní (revmatický) faktor (RF), jehož zvýšená hladina je odpovědí na imunitní reakci organizmu. RF je testován při podezření na revmatoidní artritidu a Sjögrenův syndrom ale i další autoimunitní onemocnění. Důležité je vždy posuzovat získané biochemické výsledky společně s průvodními příznaky. U RF hodnot totiž existují tzv. falešně pozitivní testy. U zdravé populace v produktivním věku je to kolem 4 %, u důchodového věku to může být až 20 %. Proto současné posuzování RF hodnot a průvodních příznaků buď potvrdí, nebo vyvrátí diagnózu revmatického onemocnění. Fyziologická hladina RF v séru je pod 25 IU/ml. Pro zvýšenou hodnotu RF existují 3 stádia: 
• lehce zvýšená hladina RF (25-50 IU/ml) 
• zvýšená hladina RF (51-100 IU/ml) 
• vysoká hladina RF (více jak 100 IU/ml) Naopak negativní výsledek testu na RF ještě nemusí znamenat, že pacient netrpí autoimunitním revmatickým onemocněním. V případě pochybností lze testovat další látky, například Anti-CCP (antigen proti cyklickému citrulinovanému peptidu), který umožňuje diagnostikovat onemocnění dlouho před propuknutím viditelných symptomů. Díky tomuto testu lze včasně zahájit léčbu onemocnění, což je důležité zvláště u některých typů revmatického onemocnění s vyšší rizikovostí. Dalším sledovatelným znakem je hodnota CRP. CRP – neboli C-reaktivní protein je signálem pro přítomnost zánětlivého procesu v organizmu. I zde je nezbytné posuzovat získané biochemické výsledky s rezervou, protože CRP je protein označovaný jako protein akutní fáze, proto u chronických onemocnění, případně drobných dlouhodobějších zánětů nemusí být změna koncentrace tohoto faktoru dostatečně znatelná. CRP je tvořeno játry a již po 6 hodinách od vzniku zánětlivého stavu mohou být detekovány zvýšené hladiny. Fyziologická hodnota CRP v séru je v rozmezí 0,0- 7,0 mg/l a skutečné hodnoty CRP se mohou během napadení organizmu zvýšit až tisíckrát. Podle rozmezí, ve kterém se hodnota CRP pohybuje, lze přibližně určit, o jaký typ poškození se jedná (Tabulka 2). Revmatologická onemocnění, která jsou doprovázena zvýšenými hodnotami CRP jsou tato: 
• revmatoidní artritida 
• juvenilní artritida 
• revmatická horečka 
• Bechtěrevova nemoc 
• psoriatická artritida 
• septická artritida 
• Reiterův syndrom 
• revmatická polymyalgie

Zvýšené hodnoty RF faktoru se objevují až u 80 % pacientů s revmatoidní artritidou, mimo doplnění CRP faktoru a anti-CCP faktoru, jsou sledovány samozřejmě také zvýšené hodnoty bílých krvinek. Další vyšetřovací metodou je punkce postiženého kloubu a rentgenové vyšetření. Revmatismus způsobuje deformace kloubů, které jsou dříve nebo později detekovatelné radiologickými metodami. Diagnostika revmatoidní artritidy v dnešní době zahrnuje mimo biochemického stanovení a rentgenologické vyšetření také určení míry aktivity RA - DAS 28 (Disease activity score), které umožňuje u již prokázaných onemocnění zhodnotit aktuální stav. Toto hodnocení v sobě zahrnuje otoky a bolestivost kloubů, sedimentaci erytrocytů, celkové hodnocení pacienta. Komplikovaný algoritmus pak tyto údaje zpracovává a výsledkem je číselná hodnota, která ukazuje na aktivitu revmatické artritidy: 
• remise – DAS 28 2,6 
• nízká aktivita – DAS 28 v rozmezí 2,6 – 3,2 
• střední aktivita – DAS 28 v rozmezí 3,2 – 5,1 
• vysoká aktivita – DAS 28 ≥ 5,1

Určení míry aktivity onemocnění pomáhá například při výběru vhodné farmakologické léčby, ale také může být kontrolou úspěšnosti již nasazené medikace.

PŘÍZNAKY, PROJEVY…

Revmatologická onemocnění jsou dosti komplikovanou skupinou onemocnění. Říci s jistotou, kde začíná a končí hranice, která obklopuje tato onemocnění, by byl asi velmi těžký úkol. Abychom si udělali úplnou představu o této problematice, pokusíme se zahrnout do přehledu vše, co by mohlo být s revmatologickými nemocemi spojeno. Revmatologické onemocnění je především o bolesti, deformaci končetin a ztrátě soběstačnosti. Také se objevují další symptomy, které jsou buď přímo, nebo nepřímo s onemocněním spojeny. Postižení kůže, očí, GIT, kardiovaskulární potíže, ale také plicní potíže, nechutenství, ztráta váhy. Pokud pacient špatně snáší léčbu a je citlivý na vedlejší účinky léku, pak se k těmto již zmíněným příznakům přidává například hepatotoxicita, osteoporóza, etc.

REVMATICKÁ HOREČKA

Tato nemoc se z naší původní představy dosti vymyká. Revmatická horečka (RH) je velice často mezi pacienty zaměňována za revmatoidní artritidu. Jistě jste si všimli, že toto onemocnění nebylo zařazeno v základním přehledu revmatických onemocnění. Revmatická horečka má totiž některé odlišné charakteristiky. Jedná se sice také o autoimunitní onemocnění, které postihuje klouby a způsobuje pacientovi bolestivé stavy, nicméně se jedná o akutní onemocnění. Také zde neplatí, že původ onemocnění není znám. Revmatická horečka se objevuje jako následek streptokokové infekce, nejčastěji angíny nebo spály. Dříve bylo toto onemocnění velice časté, zvláště u dětské populace. V dnešní době se revmatická horečka díky antibiotikům vyskytuje spíše ojediněle. RH provází bolestivost kloubů, nejčastěji kolen a kotníků, otoky, zarudnutí a přehřátí v místě zánětu. Typický je také „přesun“ bolesti z jednoho kloubu na druhý. Léčba zahrnuje v první řadě přeléčení streptokokové infekce a následně léčbu salicyláty. V případě postižení srdce, což je tím hlavním rizikem u RH, je třeba dodržet klid na lůžku minimálně 4-5 týdnů. Také je vhodné následně zhodnotit imunitní systém pacienta a zaměřit se následně na jeho posílení.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Revma je pacienty považováno za kloubní onemocnění proto, že nejčastější formou je právě revmatoidní artritida (RA). Revmatoidní artritida je charakterizována symetrickým postižením kloubů (častěji drobnější klouby) horních i dolních končetin. Postupující onemocnění má kolísavý charakter, jedná se ovšem o onemocnění chronické, z pohledu dnešní medicíny nevyléčitelné a snahou je zabránit, nebo alespoň zpomalit vznik kloubních erozí, deformit a ztrátě funkčnosti nejen jednotlivých kloubů, ale i celého pohybového aparátu. Mimo základní znaky artritidy se u pacientů objevují také mimokloubní symptomy. Revmatoidní artritida snižuje kvalitu života a má nejen zdravotní, ale i sociálně-ekonomický dopad na pacienta. Mimo to může být věk nemocného následkem revmatického onemocnění zkrácen v průměru až o 7-10 let.

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA 

U dětí je nejčastějším typem juvenilní idiopatická artritida. Postihuje malé pacienty ve věku do 16 let. Akutní projev zánětu může trvat až 6 týdnů. Zasažený bývá různý počet kloubů, podle toho se také JIA dále dělí (Tabulka 3).

BECHTĚREVOVA NEMOC

Ankylozující spondylitida (AS) je velmi známé revmatické postižení páteře. Mezi pacienty, ale i mezi odbornou veřejností je tato nemoc známa spíše pod označením Bechtěrevova nemoc. Jedná se o postižení kloubních spojení mezi jednotlivými obratli páteře, případně kloubu mezi páteří a pánví – tzv. sakroiliakálního kloubení. Toto postižení způsobuje deformitu přirozeného zakřivení páteře. Dalším problémem je fakt, že tělo ve snaze se těmto změnám bránit, vytváří novou kostní tkáň, která vede ke srůstání jednotlivých obratlů a tvorbě kostěných výběžků (syndesmofytů). Tento stav bývá označován jako „bambusová páteř“. Postižení se šíří většinou od bederní páteře směrem vzhůru. Bechtěrevova nemoc ovšem nemusí vždy postihnout jen páteř. Mohou být postiženy i klouby mezi žebry a páteří, nebo další klouby jako ramenní, kyčelní, kolenní, případně i oči. Pokud nemoc postupuje, vede to u pacienta ke ztrátě hybnosti páteře, trvalému shrbení, omezení roztažnosti hrudníku. To s sebou přináší i další symptomy jako je únava, nechutenství a následný úbytek na váze, záněty střev nebo duhovky (iritida). Přestože revmatologická onemocnění nejsou spojována s konkrétní iniciací, rizikovost Bechtěrevovy nemoci je spojováno s přítomností genu HLA-B27 (ten figuruje i u některých dalších typů onemocnění). Přestože jen malé procento osob s tímto genem trpí touto nemocí (cca 2 %), lze naopak říci, že prakticky všichni nemocní vykazovali přítomnost tohoto genu. Dá se tedy předpokládat, že dědičnost bude hrát důležitou roli ve výskytu onemocnění.

PSORIATRICKÁ ARTRITIDA

U pacientů s lupénkou (psoriázou) se může vyskytnout další typ artritidy. Jedná se o psoriatickou artritidu (PSA), která se objevuje přibližně 10 let po prvních příznacích psoriázy a postihuje kolem 5 % všech psoriatiků. Nejčastěji je to mezi 30. až 50. rokem věku, onemocnění se však může objevit i u dětí. Onemocnění sice postihuje stejně muže jako ženy, nicméně u jednotlivých podtypů PSA je často viditelná dominance jednoho z pohlaví. PSA postihuje klouby, páteř a v případě rukou způsobuje deformace až úplnou ztrátu nehtů. Jako u většiny revmatologických onemocnění ani PSA nelze zcela vyléčit. Cílem léčby je tedy hlavně mírnit příznaky a tlumit bolest.

DALŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Revmatologická onemocnění zahrnují mimo základní typy artritid i další onemocnění, které jsou více nebo méně směrovány na pohybový aparát. Kdybychom se chtěli každému konkrétnímu onemocnění podrobně věnovat, vyšlo by to na knihu. Proto další typy onemocnění shrneme pouze do přehledu (Tabulka 4).LÉČBAProgrese revmatu činí pacienta málo pohyblivým až imobilním, bolestivé stavy přináší spoustu diskomfortu a snižují kvalitu života obecně. Rizika spojená s revmatem mohou být až život ohrožující (častá jsou onemocnění kardiovaskulárního systému a následná úmrtí), a ani léčba samotná není vždy příjemná. Snahou je nemoc zastavit, nebo alespoň zpomalit a zabránit strukturálním změnám v kloubech. Spektrum léků používaných při léčbě revmatických onemocnění je široké a často se volí kombinace léčiv z jednotlivých skupin tak, aby byly pokryty všechny projevy onemocnění a přitom byly nežádoucí účinky co nejmenší. Jednotlivé skupiny léků a jejich uplatnění jsou shrnuty v Tabulce 5. Základní principy léčby jsou si u hlavních typů revmatologických onemocnění velmi podobné, snad jen u mimokloubních projevů revmatického onemocnění se může výběr medikace lišit. Následně si tedy přiblížíme jednotlivé možnosti léčby.

NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA (NSA) A ANALGETIKA 

Obecně jsou nesteroidní antirevmatika podávána jako symptomatická léčba pro své protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti. Základními symptomy pro jejich podání je otok a bolest kloubu – tzv. artritický syndrom. Používají se k potlačení bolesti a zmírnění ztuhlosti kloubů u revmatoidních onemocnění. Nesteroidní antirevmatika jsou podávána buď k symptomatické léčbě (revmatoidní artritida), kde se očekává pouze analgetický a antiflogistický efekt (bez vlivu na průběh nebo zpomalení rentgenových změn), nebo mohou být lékem první volby (Bechtěrevova nemoc), kde jsou prokázány výsledky se zpomalováním rentgenové progrese. Z hlediska mechanizmu účinku jsou nesteroidní antirevmatika dělena do tří skupin (Tabulka 6). Skupina NSA léčiv je jakýmsi základem při léčbě revmatu. Nelze o nich ovšem říci, že by byly tím nejúčinnějším. Jak jsme zmínili na začátku, léčba revmatologických onemocnění s sebou přináší spousty nežádoucích účinků a snahou je tedy volit takové dávky a takové kombinace léčiv, aby bylo dosaženo maximálního léčebného efektu se současným nízkým nežádoucím efektem na jiné orgány nebo tělní soustavy. Velkou výhodou v tomto směru je použití lokálních forem nesteroidních antirevmatik, kde se nežádoucí efekty na vnitřní orgány neprojevují. Odbourání nežádoucích účinků (např. gastrointestinální trakt a kardiovaskulární systém) můžeme dosáhnout také volbou léku se specifickým efektem. Bolest je důležitým symptomem revmatologických onemocnění. Může pacienta úplně ochromit a znemožnit mu tak běžné denní činnosti, na které byl před propuknutím nemoci zvyklý. Za takovým účelem je možné buď použít NSA vykazují analgetický efekt (ibuprofen), nebo lze k potlačení bolesti u artritidy použít další látky ze skupiny analgetik (neopioidní, slabá opioidní nebo silná opioidní analgetika) v závislosti na míře bolesti.

GLUKOKORTIKOIDY

K léčbě glukokortikoidy se používá buď prednison v dávce 5-15 mg/den, nebo metylprednisolon v ekvivalentní dávce 4-12 mg/den. Tyto látky působí výrazně na snižování aktivity onemocnění, v případech velmi časného podání mohou mít až modulující efekt na onemocnění a výrazně snižovat rentgenovou progresi. Glukokortikoidy ale patří mezi léčiva, na která je nahlíženo docela rozporuplně. Na jednu stranu mají tyto látky při silné manifestaci onemocnění opravdu dobré výsledky, na druhou stranu dlouhodobé užívání těchto látek vykazuje celou škálu nežádoucích účinků, a to na mnoha tělních systémech (GIT, CNS, imunitní systém, kardio, kůže, oči, kosti) a vznik sekundárních onemocnění (osteoporóza). Proto je snahou tyto látky využívat pouze z krátkodobého hlediska spíše k akutní léčbě a po ustálení zdravotního stavu pacienta a snížení aktivity onemocnění nahradit lékem z jiné skupiny, nejčastěji nemoc modulujícím lékem.

NEMOC MODULUJCÍ LÉKY (DMARDS) 

Tato skupina léčiv patří mezi látky, které ovlivňují onemocnění samotné a nejsou tedy jen symptomatickou léčbou. Působí na zánětlivou aktivitu, dlouhodobě příznivě ovlivňují průběh onemocnění. Problémem je, že tyto látky nejsou ve většině případů dosti účinné při ovlivňování rentgenové progrese onemocnění. Navíc se jejich účinek dostavuje velmi pomalu, nástup účinku v závislosti na látce se pohybuje od 4 do 16 týdnů (mimo cyklofosfamid). To léčbu s DMARDs mírně komplikuje. Také z tohoto důvodu jsou při nové diagnóze používány současně glukokortikoidy. Než nastoupí efekt modulujících léků, glukokortikoidyúspěšně zmírní aktivitu onemocnění a následně mohou být vysazeny. Přehled používaných DMARDs je shrnut v Tabulce 7. Ani nemoc modulující léky ovšem nejsou bez nežádoucích účinků. Nejčastějšími nežádoucími projevy jsou hepatotoxicita, postižení GIT, myelotoxicita, hypertenze.

BIOLOGICKÁ LÉČBA

Biologická léčba je poslední ve vývojové řadě léků proti revmatologickým onemocněním. Cílem při jejich vývoji bylo najít spolehlivé látky, které by ovlivnily nejen klinickou aktivitu onemocnění ale také hlavně rentgenovou progresi. Tyto látky jsou využívány převážně u základních revmatických onemocnění, tedy revmatoidní artritidy, juvenilní idiopatické artritidy, Bechtěrevovy nemoci a psoriatické artritidy. Látky biologické léčby pracují na úrovni inhibice cytokinů produkovaných aktivovanými imunokompetentními buňkami, nejčastěji je to inhibice cytokinu TNFα (tumor necrosis factor α). Mezi zástupce anticytokinu TNFα patří infliximab, adalimumab a etanercept. Biologické léky jsou podávány nejčastěji v kombinaci s metotrexátem, adalimumab a etanercept mohou být podávány i samostatně. Každý pacient musí být ovšem před zahájením léčby vyšetřen na latentní formu tuberkulózy, která představuje nejzávažnější riziko v užívání biologické léčby.

NEFARMAKOLOGICKÁ A PODPŮRNÁ LÉČBA

Léčba revmatologických onemocnění nezahrnuje pouze medikaci. Onemocnění dosti zásadně mění život pacienta, a proto je důležitou součástí změna životních návyků. S tím je spojena edukace pacienta, který by měl být dostatečně informován nejen o svém onemocnění, ale také o správných stravovacích a pohybových návycích. Další formou léčby, prospěšnou pro pacienty s revmatem, je fyzioterapie. Jednotlivé procedury jsou vybírány s ohledem na typ onemocnění. Z fyzioterapie jsou ovšem vyjmuty procedury za zvýšené teploty (aby se zamezilo podpoře zánětlivého procesu v postižených kloubech). Naopak velmi důležité je pravidelné cvičení, které odbourává ztuhlost kloubů a posiluje svalový korzet. I u revmatologických onemocnění lze použít léčivé rostliny jako doplňkovou péči. Důležité jsou rostliny s obsahem přírodních salicylátů, jako jsou tužebník jilmový (Filipendula ulmaria) nebo vrba bílá (Salix alba). Výhodou přírodních salicylátů je fakt, že mnohem méně dráždí žaludeční sliznice oproti syntetickým derivátům. Tyto rostliny lze použít k vnitřní i zevní aplikaci. Dalšími rostlinami využívanými při revmatických potížích jsou prha arnika (Arnica montana), kopřiva dvoudomá (Urtica dioica), nebo například křen. Zajímavou rostlinou používanou ve spojitosti s revmatem je kočičí dráp (Uncaria tomentosa), lidově označována jako vilcacora. Tato rostlina působí na imunitní systém, kde její účinek pracuje na dvou úrovních. Jednou je stimulace spících a slabě aktivních lymfocytů, čímž podporují přirozenou obranyschopnost organizmu, tou druhou je pak tlumení reaktivity lymfoblastů, které jsou příčinou zánětů u autoimunitních onemocnění.

DŮLEŽITÁ ÚLOHA LÉKÁRNÍKA 

Pacienti jsou zvyklí si mnoho bolestivých stavů řešit po svém. Nákup ibuprofenových preparátů je asi tím nejčastějším „sportem“ v lékárnách. Proto také patří ibuprofen na přední místa ve spotřebě léků v ČR. Pokud pacient ještě neví, co vlastně na bolest potřebuje, může lékárník pomoci nejen s výběrem vhodného preparátu, ale také pacienta případně nasměrovat k odbornému lékaři.CO ŘÍCI NA ZÁVĚR? Problémy pohybového aparátu nikomu na radosti nepřidají. Snažit se hledat odpovědi na zdravotní problém je jakousi lidskou přirozeností. Včasná diagnostika revmatického onemocnění může významně ovlivnit následnou léčbu a co je hlavní, úplně změnit budoucnost pacienta. A na úplný závěr: „Každý člověk by měl bojovat za důstojný život nejen pro ostatní, ale také pro sebe.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje: Dostál C.: Systémová revmatická onemocnění I.- -IV., Interní medicína pro praxi, 2001. Forejtová Š.: Ateroskleróza u revmatických onemocnění, Medicína pro praxi, 2007, 4, 501. Šedová L.: Farmakoterapie revmatoidní artritidy, Medicína pro praxi, 2007, 4, 402. Svobodová R.: Přehled farmakoterapie zánětlivých revmatických onemocnění, Praktické lékárenství, 2008, 4, 282. Štolfa J.: Biologická léčba revmatických chorob, Praktické lékárenství, 2009, 5, 76. Bečvář R., Pavelka K.: Současné trendy v diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy, Interní medicína pro praxi, 2009, 11, 340. Pavelka K.: Léčba bolesti a zánětu u revmatických onemocnění a úloha praktického lékaře, Medicína pro praxi, 2011, 8, 293. Česká revmatologická společnost, Projekt ATTRA - http://attra.registry.cz/ Mann H.: Revmatoidní artritida, Interní medicína pro praxi, 2012, 14, 177. Kotačková L.: C-reaktivní protein a Revmatoidní faktor, http://www.toplekar.cz/laboratorni-hodnoty Grünwald J., Jänicke: Zelená lékárna