PHARMA NEWS - odborný časopis

Rotavirová onemocnění

(POKRAČOVÁNÍ ČLÁNKU Z PN 11-12/2018)

PharmDr. Tereza Holbová

Rotavirové průjmy tvoří významnou část akutních průjmů u dětí mladších 5 let, přičemž do tohoto věku prodělá rotavirové onemocnění až 95 % dětí. Rotavirové gastroenteritidy jsou celosvětovým problémem a pro závažný průběh s dehydratací vyžadují často hospitalizaci a parenterální rehydrataci.

Dehydratací jsou nejvíce ohroženi kojenci do 12. měsíce věku kvůli svému velkému tělesnému povrchu a zvýšenému sklonu ke zvracení. Rozvoj dehydratace hrozí, pokud má dítě během 24 hodin více než 8 stolic a častěji než dvakrát zvrací. Riziko je o to vyšší u kachektických dětí nebo dětí s jiným závažným onemocněním. Dítě se závažně probíhajícím onemocněním s těžkou i střední dehydratací s úbytkem tělesné hmotnosti větším než 10 %, při nezvladatelném zvracení, při masivních ztrátách tekutin vodnatými stolicemi a při výrazné distenzi břicha, je nutné vždy hospitalizovat a postupně intravenózně rehydratovat.

Terapie rotavirových gastroenteritid je symptomatická, kdy hlavním pilířem léčby je rychlá korekce ztrát vody a iontů (rehydratace) a postupná realimentace. Terapie je zvládnutelná v domácím prostředí, pokud je dítě schopné přijímat větší množství tekutin než činí ztráty, ale v případě neustálého zvracení a průjmu je nutná hospitalizace a intravenózní rehydratace. Při dehydrataci je třeba hradit bazální potřebu tekutin a dále ztráty vzniklé zvracením, průjmem a horečkou. Bazální potřeba tekutin pro kojence činí 150 ml/kg/den, pro batole 100-120 ml/kg/den a u starších dětí dále klesá.

Při mírném nebo středním stupni dehydratace podáváme perorálně iontový rehydratační roztok (ORS - např. Kulíšek) obsahující 50-60 mmol Na/l, 20 mmol K/l, pro korekci případné acidózy průjmem je obsažen alkalizující citrát a nezbytnou součástí je monosacharid glukóza. Připravený rehydratační roztok podáváme chlazený na teplotu 4 – 8° C po lžičkách (v dávce 5-10 ml) po 5-10 minutách. Roztoky se nedoporučuje ochucovat šťávami nebo džusy kvůli ovlivnění osmolality roztoku a ztrátě jejich účinku. Bez efektu je také náhrada ORS čajem nebo běžnou minerálkou pro nedostatečný obsah iontů, glukózy a citrátů. Dávkování ORS je odvislé od stádia dehydratace. U lehké dehydratace podáváme po dobu 4 hodin 30-50 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti, u středně těžké dehydratace podáváme po dobu 4 hodin 50 -100 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti. Při malém perorálním příjmu u kojenců a malých batolat lze rehydratační roztoky podávat za hospitalizace nazogastrickou sondou. Po úpravě hydratace je na řadě včasná realimentace a to ideálně už v prvních 24 hodinách nemoci nebo okamžitě po fázi rehydratace.

Časná realimentace zabraňuje dalšímu poškození střevní sliznice. U kojených dětí se doporučuje pokračovat v kojení, před kojením je možné podávat rýžový odvar, u dětí nad 6 měsíců i mrkvový odvar. U nekojených dětí lze podávat plné dávky rýžového či mrkvového odvaru a dle stavu postupně přidávat mléko se sníženým obsahem laktózy. U dětí starších 6 měsíců jsou součástí dietní stravy mixované banány, strouhaná jablka, bramborová kaše, rýžové polévky, rýže s libovým masem a nemastný kuřecí vývar.

Co se týče farmakoterapie rotavirových gastroenteritid, tak vzhledem k virové etiologii je podávání antibiotik zcela neúčinné a neopodstatněné, naopak jejich vlivem dochází ke zhoršení průběhu onemocnění. Stejně tak nemá opodstatnění podávání střevních desinficiencií.

Lze podat střevní adsorbencia, která díky velkému povrchu dokážou vázat toxiny a tekutiny ve střevě např. diosmektit. Diosmektit má navíc upravit střevní permeabilitu a zkrátit dobu trvání průjmu, některými dětmi však není tolerován pro svůj občasný vedlejší účinek – zvracení. Z probiotik se osvědčuje kvasinka Saccharomyces boulardii, která redukuje sekreci vody do střeva, případně další probiotika, která lze přidat k orálnímu rehydratačnímu roztoku. Z novějších léčiv lze při symptomatické léčbě v kombinaci s orálními rehydratačními roztoky podat racecadotril, který snižuje hypersekreci vody a elektrolytů ve střevě a tím snižuje délku trvání průjmu, je možné jej podat dětem starším 3 měsíců.

Vzhledem ke skutečnosti, že neexistuje specifická léčba rotavirových gastroenteritid, je kladen důraz na prevenci formou aktivní imunizace prostřednictvím aplikace vakcín. Jako první byly klinicky hodnocené vakcíny odvozené ze zvířecích rotavirů, které však neprokázaly dostatečný protektivní efekt. Úspěch nezaznamenaly ani následně připravené vakcíny na podkladě kombinovaných zvířecích a lidských rotavirů.

V současné době jsou k dispozici dvě vakcíny – monovalentní vakcína připravená z lidského atenuovaného rotaviru (Rotarix) a pentavalentní vakcína obsahující lidské a bovinní (hovězí) rotaviry (Rotateq). Obě vakcíny jsou určeny pro perorální podání v prvních měsících života. Očkovací schéma u monovalentní vakcíny se skládá ze dvou dávek. První dávka se podává nejdříve od 6. týdne života, druhá dávka v odstupu nejméně 4 týdnů. Očkovací schéma u pentavalentní vakcíny sestává ze tří dávek, první dávka by měla být podána mezi 6. - 12. týdnem věku, mezi dalšími dávkami musí být interval nejméně 4 týdnů. Očkovat lze celoročně, avšak nejvhodnější bývá období mimo zimní měsíce (mimo sezónu rotavirových nákaz).

V České republice není zatím plošné očkování oběma vakcínami zavedeno, vakcíny jsou dostupné pouze za plnou úhradu pacientem.