PHARMA NEWS - odborný časopis

Rotavirová onemocnění

PharmDr. Tereza Holbová

Rotavirové průjmy tvoří významnou část akutních průjmů u dětí mladších 5 let, přičemž do tohoto věku prodělá rotavirové onemocnění až 95 % dětí. Rotavirové gastroenteritidy jsou celosvětovým problémem a pro závažný průběh s dehydratací vyžadují často hospitalizaci a parenterální rehydrataci.

Akutní průjem je definován jako časté vyprazdňování řídké stolice (více než 3x denně) nebo i jedné řídké stolice, která obsahuje hlen, hnis nebo krev. V závislosti na vyvolávacím agens může být průjem doprovázen zvracením, horečkou, nevolností, bolestí břicha, někdy i bolestí hlavy, svalů a kloubů.

V rozvojových zemích je akutní průjem jedna z nejčastějších příčin úmrtí na dehydrataci a minerální rozvrat zejména u malých dětí. Ve vyspělých zemích je akutní průjem spjat s pracovní neschopností dospělých a absencí ve škole a školce u dětí, úmrtnost je vzácná, avšak při závažnějším průběhu hrozí riziko úmrtí u okrajových věkových skupin a u pacientů s imunodeficitem.

Z patofyziologického hlediska klasifikujeme průjem jako:

1.Osmotický – Vzniká působením osmoticky aktivních látek, které zadržují v lumen střeva vodu a sekundárně stimulují sliznici střeva k sekreci vody a elektrolytů. Osmotický průjem může být vyvolán např. deficitem enzymu laktázy s poruchou štěpení disacharidu laktózy (při laktózové intoleranci) nebo vlivem osmoticky působících laxativ (laktulóza) nebo osmotických laxativ podávaných v rámci přípravy střeva před endoskopickým nebo rentgenovým vyšetřením (polyenthylenglykoly s různou molekulovou hmotností či neresorbovatelné soli hořčíku).

2.Sekreční – Vyvolán nejčastěji enteropatogenními bakteriemi, které prostřednictvím enterotoxinů dráždí enterocyty tenkého střeva a vedou k hypersekreci vody a iontů včetně bikarbonátu, kalia a glukózy. Infekčními agens jsou např. bakterie Vibrio cholerae nebo enterotoxigenní E. Coli způsobující tzv. cestovatelský průjem. Obecně jsou sekreční průjmy převážně vodnaté, u těžkých infekcí dochází k dehydrataci s minerálním rozvratem. Sekreční průjem může nastat také podáním kontaktních laxativ přírodního původu obsahující antrachinonové glykosidy sennosidy (list senný, lusk senný), emodin (aloe kapské) nebo rhein (reveň).

3.Exsudativní – Je způsoben menším či větším poškozením střevní sliznice nebo celé střevní stěny. Exsudativní průjmy většinou bývají méně vodnaté, ale často s příměsí krve, hlenu či hnisu. Vyvolavatelem mohou být bakteriální infekce (salmonelóza, shigelóza, yersinióza, záněty způsobené Cl. difficile), parazitární nákazy (entamébóza, giardióza, shistozomóza, teniózy), idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), poškození střeva cytostatiky, radioterapií.

Rotavirové infekce patří k nejčastějším vyvolavatelům průjmových onemocnění v dětském věku (do 4 let), postiženo je téměř každé dítě, nejčastěji ve stáří 6 -24 měsíců. Rotaviry patří mezi RNA viry, jsou mimořádně odolné a vysoce nakažlivé. Standardní sanitární a hygienická opatření nefungují stoprocentně. Experimentálně bylo ověřeno, že nejlepší desinfekcí na odstranění rotavirů je alkohol (99 % účinnost), zatímco běžné mýdlo a voda jsou účinné pouze mezi 72 % - 84 %.

Způsobem přenosu rotavirové infekce je feko-orální cesta prostřednictvím kontaminace rukou a předmětů. Častý je přenos infekce skrze kontaminované potraviny, které nejsou tepelně upraveny (zelenina, ovoce, kontaminovaná voda a led). Diskutuje se také kapénkový či vzdušný přenos. Jedinou spolehlivou metodou jak zabránit šíření rotavirové infekce v populaci je očkování.

 Rotaviry jsou klasifikovány do 7 skupin (A-G). Podstatná většina lidských infekcí je vyvolána rotaviry ze skupiny A, která je dále rozdělena na nejméně 23 G typů a 31 P typů. Z G sérotypů jsou nejdůležitější G1, G2, G3, G4 a G9 a v posledních letech začínají hrát úlohu i některé další (G5, G8, G10, G12). Rotaviry skupiny B byly zachyceny na asijském kontinentu (Čína, západní Indie, Japonsko) a jsou vyvolavatelem průjmových onemocnění zejména dospělého věku. Rotaviry skupiny C jsou nacházeny vzácně u dětí z různých zemí světa a také u prasat. Skupiny rotavirů D až G nebyly dosud v lidské populaci detekovány a nacházíme je nejčastěji u primátů, skotu, prasat, koní a ovcí.

Rotavirové infekce jsou typické svým sezónním charakterem s maximem výskytu v zimních a jarních měsících (prosinec až březen). Objevit se však můžou v průběhu celého roku. Rotaviry jsou častým původcem nozokomiálních infekcí na dětských odděleních, kde dochází k častému přenosu infekce i na zdravotnické pracovníky a matky hospitalizovaných dětí. Zvýšený výskyt rotavirových infekcí je patrný se souběžným nárůstem chřipkových onemocnění a onemocnění způsobených RS virem (respirační syncytiální virus). Naopak v zemích tropického podnebného pásu má onemocnění nesezónní charakter.

Klinickými příznaky rotavirové gastroenteritidy jsou horečka (38°- 40°C), nechutenství, zvracení, bolesti břicha, křeče, vodnaté průjmy bez příměsi krve a hlenu, únava, svalová slabost a respirační příznaky. Stolice bývají páchnoucí a velice časté (až dvacetkrát za den). Vzácněji se může vyskytnout pouze horečka se zvracením bez přítomnosti průjmu. Inkubační doba onemocnění představuje délku v rozmezí 1- 7 dnů.

Rotaviry přímo poškozují střevní klky a enzymy kartáčového lemu enterocytů a významně redukují resorbční plochu střeva a navíc produkují enterotoxin způsobující sekreční průjem. Délka trvání onemocnění se pohybuje mezi 5 až 7 dny, přičemž vysoká horečka a zvracení trvají většinou první 2-3 dny, zatímco průjem přetrvává po dobu 5 až 8 dnů. Onemocnění také může být zcela asymptomatické, v jehož průběhu je však infikovaná osoba zdrojem šíření infekce (v délce trvání až 10 dní od počátku nákazy). Symptomy onemocnění se mohou lišit v závislosti na věku, např. u novorozenců se častěji setkáváme s mírnějším nebo zcela asymptomatickým průběhem onemocnění, což může souviset s pasivně získanou imunitou prostřednictvím mateřského mléka. Nejvyšší riziko pro závažný průběh rotavirové gastroenteritidy s významnou dehydratací mají děti ve věku 4 měsíců až 3 let při primoinfekci. Často se setkáváme se současným onemocněním rodičů ošetřovaných dětí, udává se, že 17-50 % rodičů prodělá v době akutního onemocnění svých dětí rotavirovou infekci, která však u 2/3 bývá bezpříznaková a u zbývající části se vyznačuje pouze lehkým průběhem.

Velkým problémem je v důsledku poruch ve střevní sliznici vzniklá dehydratace, pro kterou jsou typickými příznaky suchost sliznic, snížený kožní turgor, ztráta tělesné hmotnosti (u lehké dehydratace méně než 5 %, u střední dehydratace je ztráta mezi 5 – 10 % původní tělesné hmotnosti, u těžké dehydratace je ztráta nad 10 % hmotnosti), oligurie, vpadlá fontanela a letargie a pokud nedojde k adekvátní rehydrataci, hrozí riziko šoku, metabolickému rozvratu a smrti. V našich podmínkách jsou však případy těžké dehydratace vzácné.

Dehydratací jsou nejvíce ohroženi kojenci do 12. měsíce věku kvůli svému velkému tělesnému povrchu a zvýšenému sklonu ke zvracení. Rozvoj dehydratace hrozí, pokud má dítě během 24 hodin více než 8 stolic a častěji než dvakrát zvrací. Riziko je o to vyšší u kachektických dětí nebo dětí s jiným závažným onemocněním. Dítě se závažně probíhajícím onemocněním s těžkou i střední dehydratací s úbytkem tělesné hmotnosti větším než 10 %, při nezvladatelném zvracení, při masivních ztrátách tekutin vodnatými stolicemi a při výrazné distenzi břicha, je nutné vždy hospitalizovat a postupně intravenózně rehydratovat.

Terapie rotavirových gastroenteritid je symptomatická, kdy hlavním pilířem léčby je rychlá korekce ztrát vody a iontů (rehydratace) a postupná realimentace. Terapie je zvládnutelná v domácím prostředí, pokud je dítě schopné přijímat větší množství tekutin než činí ztráty, ale v případě neustálého zvracení a průjmu je nutná hospitalizace a intravenózní rehydratace. Při dehydrataci je třeba hradit bazální potřebu tekutin a dále ztráty vzniklé zvracením, průjmem a horečkou. Bazální potřeba tekutin pro kojence činí 150ml/kg/den, pro batole 100-120ml/kg/den a u starších dětí dále klesá.

Při mírném nebo středním stupni dehydratace podáváme perorálně iontový rehydratační roztok (ORS - např. Kulíšek) obsahující 50-60 mmol Na/l, 20 mmol K/l, pro korekci případné acidózy průjmem je obsažen alkalizující citrát a nezbytnou součástí je monosacharid glukóza. Připravený rehydratační roztok podáváme chlazený na teplotu 4 – 8 °C po lžičkách (v dávce 5-10 ml) po 5-10 minutách. Roztoky se nedoporučuje ochucovat šťávami nebo džusy kvůli ovlivnění osmolality roztoku a ztrátě jejich účinku. Bez efektu je také náhrada ORS čajem nebo běžnou minerálkou pro nedostatečný obsah iontů, glukózy a citrátů. Dávkování ORS je odvislé od stádia dehydratace. U lehké dehydratace podáváme po dobu 4 hodin 30-50 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti, u středně těžké dehydratace podáváme po dobu 4 hodin 50 -100 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti. Při malém perorálním příjmu u kojenců a malých batolat lze rehydratační roztoky podávat za hospitalizace nazogastrickou sondou. Po úpravě hydratace je na řadě včasná realimentace a to ideálně už v prvních 24 hodinách nemoci nebo okamžitě po fázi rehydratace.

Časná realimentace zabraňuje dalšímu poškození střevní sliznice. U kojených dětí se doporučuje pokračovat v kojení, před kojením je možné podávat rýžový odvar, u dětí nad 6 měsíců i mrkvový odvar. U nekojených dětí lze podávat plné dávky rýžového či mrkvového odvaru a dle stavu postupně přidávat mléko se sníženým obsahem laktózy. U dětí starších 6 měsíců jsou součástí dietní stravy mixované banány, strouhaná jablka, bramborová kaše, rýžové polévky, rýže s libovým masem a nemastný kuřecí vývar.

Co se týče farmakoterapie rotavirových gastroenteritid, tak vzhledem k virové etiologii je podávání antibiotik zcela neúčinné a neopodstatněné, naopak jejich vlivem dochází ke zhoršení průběhu onemocnění. Stejně tak nemá opodstatnění podávání střevních desinficiencií.

Lze podat střevní adsorbencia, která díky velkému povrchu dokážou vázat toxiny a tekutiny ve střevě např. diosmektit. Diosmektit má navíc upravit střevní permeabilitu a zkrátit dobu trvání průjmu, některými dětmi však není tolerován pro svůj občasný vedlejší účinek – zvracení. Z probiotik se osvědčuje kvasinka Saccharomyces boulardii, která redukuje sekreci vody do střeva, případně další probiotika, která lze přidat k orálnímu rehydratačnímu roztoku. Z novějších léčiv lze při symptomatické léčbě v kombinaci s orálními rehydratačními roztoky podat racecadotril, který snižuje hypersekreci vody a elektrolytů ve střevě a tím snižuje délku trvání průjmu, je možné jej podat dětem starším 3 měsíců.

Vzhledem ke skutečnosti, že neexistuje specifická léčba rotavirových gastroenteritid, je kladen důraz na prevenci formou aktivní imunizace prostřednictvím aplikace vakcín. Jako první byly klinicky hodnocené vakcíny odvozené ze zvířecích rotavirů, které však neprokázaly dostatečný protektivní efekt. Úspěch nezaznamenaly ani následně připravené vakcíny na podkladě kombinovaných zvířecích a lidských rotavirů.

V současné době jsou k dispozici dvě vakcíny – monovalentní vakcína připravená z lidského atenuovaného rotaviru (Rotarix) a pentavalentní vakcína obsahující lidské a bovinní (hovězí) rotaviry (Rotateq). Obě vakcíny jsou určeny pro perorální podání v prvních měsících života. Očkovací schéma u monovalentní vakcíny se skládá ze dvou dávek. První dávka se podává nejdříve od 6. týdne života, druhá dávka v odstupu nejméně 4 týdnů. Očkovací schéma u pentavalentní vakcíny sestává ze tří dávek, první dávka by měla být podána mezi 6. - 12. týdnem věku, mezi dalšími dávkami musí být interval nejméně 4 týdnů. Očkovat lze celoročně, avšak nejvhodnější bývá období mimo zimní měsíce (mimo sezónu rotavirových nákaz).

V České republice není zatím plošné očkování oběma vakcínami zavedeno, vakcíny jsou dostupné pouze za plnou úhradu pacientem.