PHARMA NEWS - odborný časopis

S rýmou (rhinitis) se setkal jistě nejednou každý z nás a všichni také víme, jak nám dokáže znepříjemnit život. Nejčastěji se s ní setkáváme při náhlé změně teplot - v časném podzimu nebo na jaře, nicméně onemocnění se vyskytuje v průběhu celého roku. Rýma patří mezi onemocnění horních cest dýchacích a je definována jako zánět sliznice nosu doprovázený nepříjemnými pocity způsobenými zduřením sliznice, překrvením, obstrukcí nosu, zprvu vodnatou, později hustou a hlenovitou sekrecí, kýcháním, svěděním a drážděním v nose. K nosním příznakům se obvykle přidávají i oční příznaky jako je slzení a překrvení spojivek. Podle mezinárodní klasifikace se rinitidy dělí na infekční, alergické a jiné. Další dělení je z hlediska délky trvání a to na akutní a chronickou formu. 

INFEKČNÍ RÝMA

Nejčastěji se jedná o rýmu způsobenou viry, z nichž převládá zastoupení rinovirů, méně často bývají původcem adenoviry, viry parainfluenzy a influenzy a řada dalších. Přenos infekce se děje většinou vzdušnou cestou (kýchání, kašel), rinoviry a adenoviry se šíří prostřednictvím kontaminovaných rukou, na kterých ulpěl nosní sekret. Inkubační doba je 1 až 5 dnů. Příznaky zahrnují již výše uvedené překrvení sliznice s pálením v nose a nosohltanu, obstrukci nosu, serózní sekreci, která se bakteriální superinfekcí mění na purulentní (hnisavou). Průběh akutní rinitidy bývá často afebrilní (bez horečky), někdy je teplota mírně zvýšená a doprovázená bolestmi hlavy. Zánětlivé změny v četných případech postihují i sliznici vedlejších nosních dutin - dochází k sinusitidě, častý bývá i zánět ucha – otitida. Jelikož je rýma onemocnění nezávažného charakteru, při léčbě si vystačíme se symptomatickými léčivy. Jedná se především o lokální aplikaci dekongescentních nosních roztoků (nejčastěji sympatomimetika ve formě sprejů či kapek), příp. gelů. Při mírnější obstrukci se osvědčují také hypertonické roztoky s mořskou vodou. Pokud jsou obtíže doprovázeny bolestí hlavy a zvýšenou teplotou, podáváme klasická analgetika či nesteroidní antiflogistika (NSAID) – kyselinu acetylsalicylovou, ibuprofen či paracetamol. Terapii můžeme podpořit podáváním vitaminu C a přípravků obsahující třapatku nachovou (echinacea purpurea) ve formě lihového extraktu. Echinacea je významná pro své antibakteriální, antivirotické účinky a imunomodulační účinky. Akutní rýma může být komplikována bakteriální superinfekcí např. streptokoky, stafylokoky, pneumokoky nebo bakterií Moraxella catharrhalis. V tomto případě jsou již k eliminaci bakteriálního agens aplikována lokální antiseptika či antibiotika, v těžších případech jsou už antibiotika podávaná systémově.
Co se týče antiseptik, ve formě HVLP je v ČR k dispozici pouze kvartérní amoniová sloučenina carbethopendecinium bromid (Mukoseptonex gtt.). Díky svým povrchově aktivním vlastnostem působí baktericidně hlavně na grampozitivní bakterie. Je možné jej podávat jak u dospělých tak i u dětí včetně kojenců. Z lokálně podávaných antibiotik se nejčastěji volí kombinace neomycinu s bacitracinem (Pamycon gtt.), které mají široké antibakteriální spektrum. Balení je k dispozici ve formě prášku, který se v čase potřeby ředí apyrogenní vodou a uchovává se v chladu, přičemž by se měl spotřebovat do 7 dní. Z volně prodejných přípravků je možno u infekční rhinitidy použít lokálně působící antibiotikum fusafungin, které je dostupné ve formě inhalačního spreje (současně do úst i do nosu) (Bioparox). Doporučená délka podávání Bioparoxu je 8 - 10 dnů.

NAZÁLNÍ SYMPATOMIMETIKA A ŠETRNÁ DEKONGESTIVA 

Nazální sympatomimetika vyvolávají rychlou úlevu při potížích s nosní obstrukcí na základě jejich účinku na alfa-adrenergní receptory. Po jejich aplikaci dochází ke konstrikci rozšířených cév, čímž vedou k obnovení průchodnosti nosu. Jejich efektu se využívá také při sinusitidě a akutních středoušních zánětech, kdy působí na základě otevření a rozšíření vedlejších dutin nosních a uvolnění Eustachovy trubice. Na trhu jsou ve formě sprejů, kapek či gelů dostupné deriváty imidazolu (naphazolin, tetryzolin, xylometazolin, oxymetazolin a tramazolin) nebo deriváty fenylethylaminu (phenylefrin). Kromě úlevového efektu však musíme myslet na nutnost jejich krátkodobého používání. Délka léčby by neměla přesáhnout u dospělých týden, u dětí tří až pěti dnů. Dlouhodobější podávání vede ke vzniku závislosti, sliznice si navykne na přítomnost vazokonstrikční látky a jakmile dojde k vysazení, nastane opětovné zduření nosní sliznice a obstrukci (tzv. rebound fenomén). Kromě toho déletrvající aplikace způsobuje vysychání sliznice a její poškození. Nazální sympatomimetika by neměla být podávána osobám s vysokým krevním tlakem, se závažným kardiovaskulárním onemocněním, u pacientů s hypertyreózou a glaukomem, jelikož i když je jejich aplikace lokální, mohou se vstřebat do oběhu a vést k nežádoucím systémovým účinkům. Používání v těhotenství se nedoporučuje vzhledem k riziku vzniku hypertenze, ale absolutní kontraindikace se neuvádí. Je třeba se zamyslet nad tím, zda přínos podání dekongestiva v těhotenství převyšuje rizika. Pokud u těhotné ženy výrazně převládá nosní obstrukce a dýchání nosem je zcela vyřazeno – pak pacientka dýchá ústy, což v noci vede ke chrápání a tedy i riziku vzniku hypertenze, preeklampsie a k horšímu vývoji dítěte. Na druhé straně čím dál více pacientů volí šetrnější dekongestiva obsahující roztoky minerálních solí (nejčastěji hlubinná nebo povrchová mořská voda). Pro uvolnění ucpaného nosu volíme hypertonické roztoky (oproti izotonickým, jež jsou využívány spíše ke zvlhčení sliznice), které působí na základě osmotického gradientu. Přebytečná voda z nosní sliznice přechází do prostředí s vyšším osmotickým tlakem – tedy do nosního průduchu a pacient ji odstraní vysmrkáním. Kromě účinné dekongesce má hypertonický roztok příznivé účinky na transport hlenů – zlepšuje mukociliární funkce a snižuje překrvení sliznice nosu. Navíc obsah minerálů a stopových prvků podporuje regeneraci, zlepšuje prokrvení a obranyschopnost nosní sliznice. Kromě použití u akutních stavů nosní obstrukce jsou hypertonické roztoky s úspěchem podávány i u alergické rinitidy, sezónní polinózy a hypertrofické rinitidy. Mají své místo i v podpoře léčby a prevenci slizničních zánětů v oblastech, do kterých se často zánět z nosu rozšiřuje (sinusitida, otitida a faryngitida). Kromě roztoků mořské vody existují i další přípravky na přírodní bázi obsahující např. éterické oleje. Většinou se jedná o směs silic - nejčastěji je zastoupena eukalyptová, mátová silice a silice z jehličnanů (borovice a jedle). Přípravky na bázi éterických olejů regenerují a prokrvují nosní sliznici, usnadňují průchodnost nosu a zlepšují dýchání. Vyznačují se také účinkem antiseptickým a mírně protizánětlivým. Stejně jako výše uvedené hypertonické roztoky mořské vody jsou i siličné přípravky šetrné, bezpečné, vhodné pro všechny věkové skupiny a mohou se podávat dlouhodobě.

ALERGICKÁ RÝMA

Jako alergickou rýmu (AR) označujeme chronický zánět nosní sliznice s pestrou škálou nosních příznaků. AR je jedním z rizikových faktorů pro vznik bronchiálního astmatu. Často právě pacient trpící astmatem vykazuje projevy alergické rýmy a pokud se tato alergická rýma neléčí, může dojít ke zhoršení astmatických potíží. Naopak důsledná terapie nosních symptomů alergické rinitidy má výrazně pozitivní vliv na průběh astmatu. Nejčastěji vzniká alergická rýma na podkladě eosinofilního zánětu, kdy se po navázání alergenu (u dříve senzibilizovaného pacienta) na specifické receptory imunoglobulinů IgE na buňkách nosní sliznice spustí kaskáda dějů vedoucí k rozvoji zánětlivých změn. Různé chronické nosní potíže mohou být spuštěny i jinými mechanismy než prostřednictvím alergenů a to např. prudkou změnou teploty, námahou aj. Dnes už na AR nepohlížíme jako na izolované postižení nosní sliznice, nýbrž jako na součást komplexního alergického onemocnění. Existují důkazy o tom, že kromě nálezu zánětu na sliznici nosu je současně postižena i stěna bronchů a sliznice vedlejších nosních dutin. Mezi hlavní projevy AR patří kýchání, svědění v nose, vodnatá sekrece a obstrukce. Tyto projevy jsou u jednotlivých pacientů různé a podle převládajícího projevu pak volíme adekvátní léčbu. Klasifikace AR je dána frekvencí, intenzitou a délkou trvání potíží. Za chronickou rýmu považujeme stav, kdy se alespoň 2 výše uvedené projevy objevují minimálně 1 hodinu denně po většinu dní. Dále existuje rýma intermitentní nebo persistující. U intermitentní rýmy se příznaky objevují méně než 4 dny v týdnu nebo obtíže trvají kratší dobu než 4 týdny. Naopak persistující rýma má četnost příznaků častější. Další dělení je podle tíhy příznaků na AR lehkou, středně těžkou a těžkou. Pro zvolení optimální terapie vycházíme z důkladného stanovení diagnózy, přičemž tato léčba bývá dlouhodobá - nezřídka celoživotní. Je důležité pacienta upozornit, že AR je onemocnění trvalé, ani za použití nejmodernějších léků nelze ve většině případů vyléčit, pouze omezit příznaky na minimum a dosáhnout dlouhodobé kontroly nad onemocněním. U persistující AR volíme látky s protizánětlivým účinkem a to nasální kortikosteroidy, současně také moderní antihistaminika 2. generace a nejnověji mohou být použity antagonisté leukotrienových receptorů (antileukotrieny). Pokud se rozhodujeme, jaký typ léku zvolit, orientujeme se podle míry převažujících příznaků. Pokud převažuje hypersekrece, kýchání a svědění nosní sliznice, volíme antihistaminika 2. generace. Při převažující nosní obstrukci a výraznějším zánětu volíme nasální kortikoidy. V terapii AR nesmíme zapomenout na tzv. kromony se svým taktéž protizánětlivým účinkem.

NASÁLNÍ KORTIKOIDY

Patří mezi nejsilnější protizánětlivá léčiva působící na sliznici dýchacích cest, která jsou indikována u středně těžké a těžké persistující AR a zároveň jsou lékem volby u pacientů s dominancí nosní obstrukce. Jejich účinek je dán vazbou na steroidní receptory v buňkách nosní sliznice. Mezi nasální kortikoidy patří flutikason, budesonid, beclometason a mometason. Topická aplikace vykazuje minimální nežádoucí účinky, jelikož jsou po aplikaci biotransformovány v játrech na inaktivní metabolity. Opatrní bychom však měli být při použití u těhotných a kojících žen a malých dětí. Nástup účinku je u nasálních kortikoidů pomalejší oproti antihistaminikům, plný účinek se rozvine za 1-2 týdny soustavné aplikace - nelze je tedy doporučit k potřebě akutní úlevy. U sezónní AR je vhodné zahájit aplikaci nízkých dávek 1-2 týdny před předpokládaným začátkem pylové sezóny. Snášenlivost nasálních kortikoidů je velice dobrá s výjimkou senzitivních pacientů, u kterých se může vyskytnout drobné krvácení a vznik krust. Pokud tyto potíže setrvávají, zvolíme preparát obsahující jinou látku téže skupiny. Riziko systémových nežádoucích účinků při použití moderních preparátů je i při dlouhodobé aplikaci minimální. 

ANTIHISTAMINIKA

Dnes se již v terapii AR používají jen antihistaminika 2. generace, která mají oproti starším antihistaminikům 1. generace minimum nežádoucích (zejména sedativních a anticholinergních) účinků. Jejich mechanismus účinků spočívá v blokádě H1 histaminových receptorů, čímž zabraňují působení histaminu jako mediátoru alergických dějů. Zmírňují svědění, hypersekreci a kýchání. Jejich dlouhodobé podávání navíc brání rozvoji alergického zánětu. Modernější systémová antihistaminika jako je desloratadin a levocetirizin mají navíc imunomodulační efekt prostřednictvím ovlivnění migrace zánětlivých mediátorů (leukotrienů, eozinofilů a prostaglandinů). Topické formy pro nosní a oční podání volíme v případě, že tyto alergické příznaky existují izolovaně. Pro lokální použití se v praxi setkáváme s levocabastinem a azelastinem. 

ANTILEUKOTRIENY

Působí na základě blokády receptorů pro leukotrieny. Leukotrieny jsou mediátory časné i pozdní alergické reakce, mají významný účinek spasmogenní, vasoaktivní (zvyšují cévní permeabilitu, navozují bronchokonstrikci) a prozánětlivý. Dříve se antileukotrieny uplatňovaly v indikaci persistujícího astmatu, v nedávné době se však indikace rozšířila i na sezónní alergickou rinitidu kvůli pozitivnímu ovlivnění obstrukce a svědění nosní sliznice. Zástupcem je montelukast.

KROMONY

Jedná se o látky stabilizující membránu žírných buněk a zabraňující tak uvolnění prozánětlivých mediátorů (např. histaminu). Jejich protizánětlivý účinek je v porovnání s nasálními kortikosteroidy nižší, ale jsou zcela bez nežádoucích účinků, což je výhodné zvláště u dětí. Také nástup účinku trvá mnohem déle než u nosních kortikoidů, obvykle se účinek plně rozvine až po 4 týdnech soustavné aplikace. Pro některé pacienty může být obtěžující i nutnost častější aplikace během dne – čtyřikrát až šestkrát za den podle míry potíží. Pro terapii AR se používají výhradně v lokální aplikaci (nejčastěji nosní spreje, u očních příznaků ve formě očních kapek). Používaným zástupcem je cromoglykan disodný. 

ŠETRNÁ DEKONGESTIVA

V současnosti roste obliba aplikace vodných roztoků minerálních solí. K odstranění obstrukce nosní sliznice se využívá hypertonický roztok, kdežto izotonické a hypotonické roztoky slouží spíše ke zvlhčení nosní sliznice. Na základě osmotického působení hypertonických roztoků přechází přebytek sekretu z nosní sliznice do prostředí o vyšším osmotickém tlaku – do nosního průduchu, ze kterého pacient sekret odstraní vysmrkáním.Výhodou používání salinických dekongestiv je možnost dlouhodobé aplikace bez rizika vzniku závislosti, absence interakcí s ostatními lokálně podávanými preparáty (nasálními kortikoidy a antihistaminiky), šetrné odstranění obstrukce, zlepšení funkčnosti nosní sliznice a urychlení mukociliární clearance (transportu hlenů). Aplikace hypertonického mořského roztoku se doporučuje také těsně před podáním nasálních kortikoidů nebo antihistaminik z toho důvodu, že solné dekongestivum odstraní přebytečný sekret z nosní sliznice a umožní tak dosažení optimálního účinku antialergických přípravků.

PharmDr. Tereza Hanáková

Zdroje: u autorky