PHARMA NEWS - odborný časopis

Sluneční vitamín známý i neznámý

RNDr. Martin Štula

Vitamín D se stal v poslední době „díky“ pandemii koronaviru velmi populárním, snad i populárnějším než vitamín C. Zatímco jeho role v hospodaření s vápníkem a zdraví kostí je všeobecně známá již dlouho, imunomodulační účinek, který je též velmi významný, zůstával donedávna veřejnosti poněkud utajen. Užívání tohoto vitamínu je nyní, v zimním období, velmi aktuální nejen kvůli každoroční sezóně respiračních infekcí, ale také proto, že nám často chybí kvůli nedostatku slunečního svitu a pobytu venku. Přinášíme Vám přehled důležitých informací, které o vitamínu D máme. Mnohé jistě dobře znáte, některé Vás však možná překvapí.

Sluneční vitamín, jak se vitamín D někdy nazývá, jinak odborně též kalciferol, nacházíme v přírodě v několika chemických podobách, které se označují indexy D1 až D5. Číslování vzniklo historicky tak, jak byly jednotlivé formy postupně objeveny. Tyto molekuly jsou si velmi podobné a srovnatelný je i jejich účinek na lidský organismus. Největší význam však mají vitamín D2 (ergokalciferol) a vitamín D3 (cholekalciferol). Ergokalciferol najdeme v houbách a v rostlinách, a jak už jeho název napovídá, tyto organismy ho vytvářejí z ergosterolu. Živočichové si tvoří cholekalciferol a výchozím substrátem je u nich – nepřekvapivě – cholesterol. Protože je vitamín D3 lidskému tělu více vlastní než vitamín D2, vykazuje u člověka o něco vyšší účinnost. Tento rozdíl je však prakticky málo významný. Ergokalciferol patrně ocení především striktní vegani, odmítající konzumaci jakýchkoliv živočišných potravin. Vegetariáni však mohou s klidným svědomím užívat i cholekalciferol. Průmyslově se totiž vyrábí z cholesterolu, jehož zdrojem je tuk z ovčí vlny (lanolin). Dáme ruku do ohně za to, že žádná ovečka kvůli tomu nezemřela. Pouze musela jednou za čas navštívit svého kadeřníka.

Vitamín D není vitamínem v pravém slova smyslu. Jedná se vlastně o hormon. Na rozdíl od všech ostatních vitamínů si jej totiž lidské tělo umí vytvořit samo. Jeho tvorba je však závislá na pravidelném vystavení kůže slunečním paprskům. Protože v určitých obdobích roku, zejména pak u malých dětí a seniorů, nebývá vlastní produkce dostatečná, nabývá na významu příjem z potravy, případně použití doplňků stravy. Nedostatkem vitamínu D mohou častěji trpět i osoby s tmavou kůží, které žijí v zeměpisných šířkách dále od rovníku.

Cholekalciferol vzniká z provitamínu spontánně po ozáření ultrafialovou složkou světla (UV-B) o vlnové délce 290–315 nm. Průběh reakce závisí na intenzitě záření a délce expozice. Množství energie pohlcené kůží závisí na fototypu, zeměpisné šířce, nadmořské výšce, použití ochranných faktorů při opalování a dalších vlivech. Sklo tyto vlnové délky téměř nepropouští. Proto není možné opálit se za oknem ani nelze takto získat potřebné množství vitamínu D. Záření však snadno proniká do vody, a proto si vitamín mohou tvořit i vodní organismy.

Neměli bychom samozřejmě zapomínat na nepříznivý vliv nadměrného slunění. V letním období a v zimě na horách a při sněhové pokrývce už může být intenzita ultrafialového záření příliš vysoká, kdy hrozí spálení kůže, a proto musíme přistoupit k její ochraně. Na to, abychom si vytvořili dostatek vitamínu D, by měl stačit pobyt na slunci s nezakrytým obličejem a rukama po dobu několika desítek minut. V zimě však nebývá dost pěkných dní, kdy si můžeme venku aspoň chvíli vychutnat slunce. Býváme často zalezlí v teple domova, a proto potřebujeme získávat vitamín D zvnějšku.

Cholekalciferol (ani jiné formy vitamínu D) však ještě není vlastní účinnou látkou. Poté, co se vytvoří v kůži, nebo ho získáme v potravě, putuje do jater, kde se mění na kalcidiol. Z toho pak nakonec v ledvinách vzniká účinný kalcitriol, který vstupuje do tkání, v buňkách se váže receptor a vyvolává v nich příslušnou odpověď. Aktivita enzymů v játrech a v ledvinách podléhá regulaci negativní zpětnou vazbou. To znamená, že vyšší hladina vytvářené látky blokuje její další tvorbu. Tím je zabezpečena správná hladina kalcitriolu v krvi a organismus se tak velmi účinně chrání před předávkováním vitamínem D.

 

Nepostradatelný pro kosti

Účinky vitamínu D na metabolismus vápníku a zdraví kostí jsou všeobecně známé, a proto je zde připomeneme jen stručně. Vitamín D je důležitý pro udržení vápníku v těle. Jednak usnadňuje jeho vstřebávání ve střevech. Zároveň ovlivňuje aktivitu kostních buněk a zabezpečuje uložení vápníku v kostní hmotě. Udržení správné hladiny vápníku v krvi je zároveň důležité pro činnost svalů. Nedostatek vitamínu D spolu s nedostatkem vápníku vede u dětí k vadnému vývoji kostí, projevujícím se křivicí (rachitidou). U dospělých pak způsobuje úbytek anorganické hmoty měknutí kostí neboli osteomalacii. V pozdějším věku je pak zodpovědný za rozvoj osteoporózy.

 

Účinný při obraně proti infekcím

Účinky vitamín D na imunitní systém byly donedávna mezi veřejností poměrně málo známé. Rozšíření informací pomohla v loňském roce současná pandemická situace. Je zajímavé, že imunitní terapii vitamínem D lékaři nevědomky prováděli u nemocných s tuberkulózou v době, kdy tato látka ještě nebyla vůbec známá a nebyla ani k dispozici účinná antibiotika. Jednak své pacienty posílali do horských sanatorií, aby se vystavovali slunci. A kromě toho jim na podporu zdraví podávali olej z tresčích jater, o němž dnes víme, že je bohatým zdrojem vitamínů A a D.

Nedostatek vitamínu D se dává do souvislosti se závažným průběhem respiračních onemocnění, jako je chřipka a také pravděpodobně i covid-19. Nejde samozřejmě o jedinou příčinu. Úloha vitamínu D v regulaci fungování imunitního systému je však zřejmá. Receptory pro něj totiž nacházíme i u některých typů bílých krvinek. Kalcitriol různě modifikuje jejich funkci a mimo jiné brání produkci prozánětlivých cytokinů (v loňském roce jsme psali o tzv. cytokinové bouři v organismu pacientů se závažným průběhem onemocnění covid-19). Zjednodušeně lze říci, že vitamín D usměrňuje odpověď imunitního systému na přítomnost viru či jiného původce infekce. U respiračních nákaz obvykle nezabíjí samotný virus, ale nepřiměřená reakce organismu na něj. Užívání vitamínů nezabrání nákaze, ale pomáhá snížit riziko vážného průběhu tím, že přispívá k adekvátní odpovědi imunitních buněk a zároveň aktivuje slizniční ochranu. Zdravý člověk se s infekcí snadno vypořádá během několika dní zvýšenou teplotou a pomocí očistných mechanismů, jakými jsou rýma a kašel. V ideálním případě pak nákazu vůbec nepozná, protože silná a dobře fungující imunita bakterie a viry odstraní z povrchu dýchacích cest dříve, než se stačí na sliznicích rozmnožit.

Imunomodulační efekt vitamínu D jako vítaný vedlejší účinek léčby osteoporózy byl pozorován u pacientů, kteří zároveň trpěli nějakým autoimunitním onemocněním, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus, zánětlivá onemocnění střev a podobně. Doplňkově podávaný vitamín D totiž dokázal u těchto pacientů snížit zánětlivou reakci a pomáhal zbrzdit rozvoj onemocnění.

 

Užíváme dostatečné dávky?

V Evropské unii je oficiálně stanovený tzv. referenční denní příjem vitamínu D pro dospělého člověka 5 mikrogramů (200 mezinárodních jednotek). K této hodnotě se povinně vztahuje procentuálně vyjádřený obsah na obalech všech obohacených potravin včetně doplňků stravy. Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) však v roce 2016 přehodnotil svá doporučení a stanovil adekvátní denní příjem u dětí do jednoho roku na 10 µg (400 IU) a u ostatních věkových skupin na 15 µg (600 IU). Odborné lékařské společnosti pak navíc doporučují ženám starším 70 let zvýšit příjem až na 20 µg (800 IU) denně. Samozřejmě se v doporučeních předpokládá, že tuto dávku člověk získá z různých zdrojů, ideálně z potravin. Doplňkový příjem se doporučuje především osobám, které nekonzumují dostatek potravin bohatých na vitamín D a které se málo pohybují venku na slunci. V takových případech můžeme doporučit dávku dodávanou pomocí doplňků stravy blízko uvedeným hodnotám.

Uvedené dávky jsou doporučené pro běžnou, zdravou populaci. Při léčbě onemocnění, jako jsou osteoporóza či křivice, se běžně předepisují dávky vyšší, někdy až 125 µg (5000 IU denně). Takové dávky už je samozřejmě potřeba užívat pod dohledem lékaře. Protože se vitamín D rozpouští v tucích a v organismu se kumuluje, je u něj možné – na rozdíl od většiny vitamínů rozpustných ve vodě – užívat vyšší dávku v delších intervalech, například obden či jednou týdně.

 

Bezpečnost především, není se však čeho bát

S dávkováním souvisí otázka bezpečnosti. Vitamín D lze předávkovat, ale takové případy jsou vzácné a objevují se hlavně při dlouhodobém užívání velmi vysokých dávek, které vedou k vysoké hladině vápníku v krvi (hyperkalcémii) a k vápenatění cév a měkkých tkání. V mírnější podobě se předávkování projevuje bolestí hlavy, nechutenstvím, nevolností a zvracením. Pouze extrémní a dlouhodobé předávkování může být život ohrožující.

Při užívání běžných doplňků stravy předávkování nehrozí, a to ani při případné kombinaci více přípravků s vitamínem D.
EFSA stanovil horní limit denního příjmu pro dospělého člověka na 100 µg (4000 IU). To je dávka, při níž by se ani dlouhodobě neměly objevit žádné nežádoucí účinky. Někteří autoři uvádějí i dávky vyšší. Toxické účinky se objevují při dlouhodobém příjmu nad 1000 µg denně. Akutní předávkování hrozí při dávce ještě minimálně o jeden řád vyšší.

Současný zvýšený zájem o vitamín D a popularita doplňků stravy s vyšší dávkou samozřejmě vyvolává otázky týkající se bezpečnosti takových přípravků. Jak už jsme však uvedli výše, předávkování ani u takto posílených preparátů nehrozí. Jejich užívání je naprosto bezpečné a přináší zejména v současné situaci nepopiratelné zdravotní výhody.

Mezinárodní jednotky

Oficiální jednotkou, pomocí které se vyjadřuje množství vitamínu D, je mikrogram (µg). V odborné literatuře a často i v obchodě se však používají mezinárodní jednotky (IU). Proto i v tomto článku tyto jednotky uvádíme. Pro vitamín D se používá následující převod:

1 µg = 40 IU

 

Zdroje

Vitamín D3

Játra, rybí tuk, vaječný žloutek, mléko a mléčné výrobky.

 

Vitamín D2

houby

Vitamín D a SÚKL

V poslední letech se na trhu objevila řada doplňků stravy obsahujících denní dávku 50 µg (2000 IU), někdy i vyšší. Po čase tyto výrobky z trhu mizí, ale zároveň se objevují stále další. Vysvětlení můžeme hledat v současném právním stavu a v postoji Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Výrobce může legálně na trh uvést na trh doplněk stravy s takto vysokou dávkou. Žádný právní předpis totiž neupravuje maximální dávky vitamínů, které lze přidávat do potravin, mezi něž patří i doplňky stravy. Kompetentní orgán, který doplňky stravy kontroluje, Státní zemědělská a potravinářská inspekce (SZPI) nemá důvod proti takovým výrobkům zasahovat a zakazovat jejich prodej. To může pouze u potravin, které jsou prokazatelně nebezpečné a zdraví škodlivé. V uvedených dávkách, ačkoliv poměrně vysokých, však nic takového zjevně nehrozí.

Do situace na trhu však v poslední době zasahuje SÚKL, který sice nemá v popisu práce kontrolovat doplňky stravy, ale podle zákona o léčivech má ve sporných případech pravomoc rozhodnout, zda se jedná o léčivý přípravek, či nikoliv. V případě vitamínu D dlouhodobě zastává stanovisko, že dávky nad 25 µg (1000 IU) denně nejsou již běžným doplněním stravy k udržení fyziologického stavu organismu, ale vykazují terapeutické účinky. A proto cíleně vyhledává výrobky s vyššími dávkami vitamínu D, které nejsou registrované jako léčivé přípravky, a ve správním řízení vydává rozhodnutí, že se jedná o léčivo. Takové rozhodnutí však nemůže vydat plošně. Řízení musí vést o každém jednotlivém výrobku zvlášť a je při tom vázán zákonnými postupy a lhůtami. Proto takové řízení trvá řadu měsíců. Po vydání rozhodnutí se může dotčený prodejce ještě odvolat. Teprve ve chvíli, kdy rozhodnutí o tom, že výrobek je neregistrovaným léčivým přípravkem, nabude právní moci, následuje nucené stažení z trhu. Do té doby však je možné tento přípravek bez problémů prodávat a také uvádět na trh další a další. Pokud se nezmění právní úprava či názor SÚKL, budeme se s touto zvláštní situací setkávat i v budoucnu.