PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Terapie chřipky




Chřipka je sezónní vysoce nakažlivé virové onemocnění s maximálním výskytem v chladných měsících, nejčastěji mezi prosincem a březnem. Onemocnění se vyskytuje celosvětově, přičemž nejohroženější skupinou jsou malé děti, pacienti s chronickým respiračním nebo kardiovaskulárním onemocněním, diabetici, imunosuprimovaní pacienti, pacienti s AIDS a senioři. U seniorů je zjištěn nejvyšší počet úmrtí v souvislosti s chřipkou. V ČR je onemocnění chřipkou stále ještě podceňováno a to zejména u laické veřejnosti. Je nutné si uvědomit, že úmrtí v důsledku chřipkových komplikací není ničím vyjímečným, do dnešního dne zemřelo na celém světě na chřipku větší počet osob než na onemocnění AIDS. 

Nejvýznamnějším preventivním opatřením, které pomáhá snížit počty nemocných chřipkou, případně zkrátit dobu onemocnění a snížit výskyt komplikací, je očkování. Proočkovanost v české populaci je bohužel velmi nízká - pohybuje se kolem 5-7 % populace. V porovnání s ostatními vyspělými evropskými státy je to asi 3x méně. Léčba chřipky je symptomatická, k dispozici jsou i antivirotika, která jsou však podávána pouze u rizikových skupin populace. Viry chřipky patří mezi RNA viry čeledi Orthomyxoviridae. Rozlišujeme viry chřipky typu A , které napadají člověka a zvířata (prase, kůň, ptáci), viry chřipky typu B – napadající přednostně člověka a viry chřipky typu C napadající člověka a prase. Virová částice se zkládá z proteinového pouzdra a z lipoproteinového obalu. Uvnitř virové partikule se nachází jednovláknitá RNA. Obal viru je tvořen dvěma glykoproteinovými antigeny – hemaglutininem (H) a neuraminidázou (N). Oba tyto antigeny jsou proměnlivé (mohou se měnit s chřipkovou sezónou). V současnosti existuje 14 různých hemaglutininů (H1-H14) a 9 typů neuraminidázy (N1-N9) chřipkového viru typu A. Pokud je změna hemaglutininu a/nebo neuraminidázy velká, je označována jako antigenní zlom (shift). Antigenní zlom nastává v intervalech přibližně 10-14 let a představuje vstup zcela nového subtypu viru, proti kterému nejsou v populaci vytvořené protilátky a dochází tak ke vzniku pandemie. Menším antigenním změnám podléhají oba dva typy viru – typ A i B a tyto změny jsou označovány jako antigenní posun (drift). Při této změně se vytváří protilátky lehce odlišné od kmene, který způsoboval onemocnění v předchozím roce a je příčinou téměř každoroční chřipkové epidemie postihující část populace. V běžné populaci je často běžné virové onemocnění dýchacích cest zaměňováno za chřipku, která však má odlišné příznaky. Chřipka je onemocnění s explozivním charakterem, k přenosu dochází kapénkovou infekcí (mluvením s prskáním, kýcháním, kašlem) nebo prostřednictvím kontaminovaných předmětů, vstupní branou bývá sliznice nosohltanu a vzácně i oční spojivky. Inkubační doba je 2-3 dny. U chřipky se jedná o náhle vzniklou vysokou horečku (i přes 39°C ), třesavku, silnou bolest hlavy, svalů a kloubů, únavu, slabost, schvácenost, bolest v krku, suchý, dráždivý kašel (popř. s bolestí za hrudní kostí) často přecházející do kašle produktivního, u dětí se objevuje spavost, někdy až s halucinacemi, u kojenců a batolat bývá nauzea a průjem. Narozdíl od jiných virových infekcí nebývá u chřipky výrazná rýma. Při nekomplikovaném průběhu trvá chřipka 7-10 dní. Horečka 38-41°C bývá u nekomplikované chřipky přítomna obvykle po dobu 3 dnů, pak postupně během 2-3 dnů klesá. Suchý kašel ustupuje většinou za 3-4 dny po normalizaci teploty a postupně přechází v kašel vlhký s mírnou expektorací. Ustupuje do 10-14 dnů. Zvýšená únavnost může přetrvávat až měsíc. Velmi rizikový je vznik komplikací jako je zánět plic. Velmi často se přidružují také zánět vedlejších nosních dutin a zánět středního ucha. Primární komplikací je vznik primární intersticiální chřipkové pneumonie. Rozvíjí se krátce po počátečních symptomech onemocnění, dochází ke zhoršení kašle, dušnosti, cyanoze až akutní dechové insuficienci. Vzhledem k tomu, že je tento typ pneumonie způsoben chřipkovými viry, antibiotika nejsou indikována. Pacient musí být ihned hospitalizován a musí mu být včasně podána protichřipková antivirotika. Sekundární komplikací chřipky je bakteriální superinfekce vyvolaná nejčastěji bakteriemi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, způsobující bakteriální pneumonii. Bakteriální pneumonie se objevuje zpravidla až po odeznění celkových příznaků chřipky. Je charakterizována novým nárůstem teploty a kašlem s mohutnou expektorací purulentního sputa. U lehčí formy bakteriální pneumonie je zahájena léčba amoxicilinem, u závažnějšího průběhu je nutná hospitalizace a parenterální antibiotická léčba.

DIAGNOSTIKA

U chřipky je důležitá včasná a rychlá diagnostika, díky níž prokázání virového agens zabrání neuváženému a nevhodnému podání antibiotik. V praxi se můžeme setkat s použitím serologického vyšetření v sekretech metodou ELISA, jejíž nevýhodou je získání výsledku až za 20-24 hodin. Další možností je provedení imunochemického vyšetření s pomocí výtěru z nosohltanu, pro svou náročnost se však provádí jen vzácně. Výtěr z nosohltanu je nutné provádět v akutním stádiu onemocnění, tz. během prvních 3-4 dnů onemocnění, jelikož po delší době množství chřipkového viru v dýchacích cestách rychle klesá. Klinické odlišení ostatních virových infekcí je obtížné, u chřipky však obvykle chybí katarální příznaky. Mezi expresní metody diagnostiky patří detekce chřipkového viru v materiálu (nasofaryngeálním výtěru) pomocí jednoduchých komerčních souprav v ordinaci lékaře. Tato metoda poskytuje výsledek již za 10-30 minut. 

VAKCINACE

Nejúčinnějším opatřením v prevenci vzniku chřipky je stále vakcinace. Jelikož chřipkové viry podléhají každý rok genetickým změnám, vydává WHO každoročně v únoru a březnu doporučení k použití výrobních vakcinačních chřipkových kmenů pro následující chřipkovou sezonu. Vakcinace představuje aktivní imunizaci, při níž dochází k tvorbě specifických protilátek proti chřipkovým antigenům, které jsou součástí očkovací látky. Používají se inaktivované vakcíny, které se připravují pomnožením chřipkového viru na kuřecích embryích nebo na tkáňových kulturách, následně se přečistí a inaktivují chemickými činiteli. Vakcíny vždy obsahují tři virové kmeny – dva kmeny viru chřipky typu A a jeden kmen viru chřipky typu B. Výrobce vakcíny vždy musí respektovat doporučení WHO o skladbě virových kmenů a složení vakcíny je každý rok aktualizováno. Vakcína je aplikována intramuskulárně do deltového svalu, u dětí (starších 6 měsíců) do stehenního svalu v jednodávkovém schematu, druhá dávka již nezvyšuje imunitní odpověď. Očkování se provádí nejméně měsíc před očekávanou epidemií – tzn. od září do prosince. Protilátky se u zdravého jedince vytváří přibližně za 2 týdny po aplikaci vakcíny a maximální hladiny dosahují mezi 4.-6. týdnem. Ochrana trvá přibližně 1 rok. Každoroční vakcinace je v prvé řadě doporučena pacientům, u nichž by infekce chřipkou znamenala zhoršení základního onemocnění. Týká se to zejména diabetiků, imunosuprimovaných pacientů, pacientů s chronickým onemocněním ledvin, s cystickou fibrózou, s chronickým onemocněním dýchacích cest, s kardiovaskulárním onemocněním a pacientů podstupující cytostatickou léčbu či ozařování. Dále je vakcinace doporučena u seniorů starších 65 let a u osob pracujících v rizikovém prostředí (zdravotníci, personál v ústavech sociální péče, pracovníci ve školství), které by mohly přenést chřipku na vysoce rizikové skupiny osob. Důležitá je také imunizace malých dětí (starších 6 měsíců) proti chřipce. Nežádoucí účinky po vakcinaci mohou zahrnovat lokální zarudnutí v místě aplikace, otok, svědění a celkovou únavu. Kontraindikací vakcíny je akutně probíhající horečnaté onemocnění a přecitlivělost na vaječný albumin nebo jiné složky vakcíny. Proočkovanost je v ČR bohužel velmi nízká, její zvýšení by mohlo přispět ke stovkám zachráněných životů a k významné finanční úspoře v důsledku snížení pracovní neschopnosti a nižších výdajů na léčbu komplikací vzniklých v důsledku onemocnění chřipkou. Důkladnou osvětu o důležitosti očkování chřipkovou vakcínou by měli provádět zejména praktičtí lékaři, ke kterým se pacienti s důvěrou obracejí a stejně tak i lékárníci.

TERAPIE

Terapie nekomplikované chřipky je symptomatická. Vyžaduje se klid na lůžku, dostatečný příjem tekutin a vitaminu C. Ze symptomatických léčiv se využívají při bolestech hlavy svalů a kloubů analgetika, při horečce antipyretika, při suchém dráždivém kašli antitusika, při expektoraci hlenu naopak mukolytika, při rozvoji bakteriálních komplikací jsou nasazena antibiotika. Z běžných analgetik je lékem volby paracetamol, případně je možné použít nesteroidní antiflogistika (NSAID). Při horečce nad 38°C. jsou indikována antipyretika, při nižší teplotě se podávání antipyretik nedoporučuje, jelikož bychom potlačovali přirozenou obrannou reakci organismu. Z antipyretik je u dětí a mladistvých do 16 let kontraindikováno použití kyseliny acetylsalicylové z důvodu rizika vzniku Reyova syndromu. Při bolesti v krku je možné aplikovat lokální antibiotikum fusafungin ve formě spreje, který je vhodný nejen při bakteriálních, ale i virových infekcích dýchacích cest. Kromě bakteriostatického účinku se vyznačuje i účinkem antiflogistickým, zmírňuje bolest v krku a bolest při polykání. K terapii i profylaxi chřipky jsou k dispozici antivirotika – amantadin, rimantadin a novější oseltamivir a zanamivir. Antivirotika jsou podávána pacientům, u nichž lze očekávat komplikovaný průběh chřipky (imunosuprimovaní pacienti, hematoonkologičtí pacinti, pacienti se závažným kardiovaskulárním či plicním onemocněním), lze je použít při kontraindikacích očkování, dále během epidemie a pandemie chřipky. Podmínkou jejich podání je včasné zahájení léčby (do 24-48 hodin po propuknutí prvních příznaků). U pacientů, u kterých neočekáváme komplikovaný průběh onemocnění antivirotickou léčbu nezahajujeme. Starší antivirotika amantadin a rimantadin působí pouze proti viru chřipky typu A a mechanismem účinku je pravděpodobně zabránění uvolnění virové RNA do hostitelské buňky. V současné době není rimantadin v ČR registrován a použití amantadinu je vyhrazeno pro použití v neurologii jako antiparkinsonikum. Novější antivirotika (oseltamivir, zanamivir) působí jako inhibitory enzymu neuraminidázy, čímž zabraňují uvolnění nově vytvořených virových partikulí z infikovaných buněk epitelu dýchacích cest a brání tak dalšímu šíření infekce a propuknutí nemoci. Jsou účinná proti virům chřipky typu A i B. Oseltamivir je podáván perorálně po 12 hodinách po dobu 5 dnů a terapii je třeba zahájit do 48 hodin po propuknutí prvních příznaků. Při profylaktickém podávání by měla být léčba oseltamivirem zahájena v období maximálního výskytu chřipky opět v intervalu 12 hodin a je možné jej podávat až 6 týdnů. Zanamivir je dostupný pouze v inhalační formě a jeho podání by mělo být zváženo u pacientů s chronickým onemocněním dýchacích cest pro riziko bronchospasmu.

PharmDr. Tereza Holbová

 

MmU0MTZ