PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Terapie zácpy



Definice zácpy není jednotná. Jedná se o celé spektrum příznaků, které pacienti trpící zácpou popisují. Může se jednat o obtížné vyprazdňování, pocit nedokonalého vyprázdnění, pocit obstrukce v oblasti konečníku, námaha při vyprazdňování, příliš tuhá nebo hrudkovitá stolice nebo defekace méně než 3x za týden. Pokud tyto potíže trvají minimálně 3 měsíce v roce, pak hovoříme o zácpě. Frekvence vyprazdňování je u každého z nás individuální záležitostí. Někdo chodí na stolici 3x denně, někteří jen 1x za 2-3 dny. U obojího je to však považováno za normální. Po normálním vyprázdnění se má dostavit libý pocit (tzv. pocit satisfakce). Výskyt zácpy v populaci je častý, častěji jsou postiženy ženy, u kterých je to dáno určitou hormonální odlišností, zácpa se může objevit v těhotenství a její výskyt narůstá s věkem (ve vyšším věku jsou postiženi muži i ženy přibližně stejnou mírou). Podle příčiny vzniku dělíme zácpu na primární a sekundární a dle délky trvání na zácpu akutní (trvající pouze několik dnů po předchozím pravidelném vyprazdňování) a chronickou (příznaky trvající minimálně 3 měsíce).

ROZDĚLENÍ ZÁCPY

Primární zácpa není způsobena konkrétní chorobou. Příčinou je často chabá motilita tlustého střeva (tzv. syndrom líného střeva – malá frekvence defekací, chybí pocit nutkání na stolici, bolesti břicha, nadýmání), anatomická překážka v oblasti konečníku (terminální zácpa - složité vyprazdňování či pocit nedokonalého vyprázdnění) anebo porucha vyprazdňování v důsledku poruchy defekačního reflexu. Pokud není zjištěna žádná abnormalita, mluvíme o tzv. funkční zácpě (habituální).

U sekundární zácpy jasně známe vyvolávající příčinu. Může se jednat o endokrinní

nebo metabolické poruchy (hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperkalcémie, hypomagnezémie, hyperparathyreóza), neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc), poškození míchy při úrazech páteře, Crohnovu chorobu, psychiatrická onemocnění (deprese) či nádorové onemocnění (kolorektální karcinom).

Zácpa může být přechodně vyvolána při změně prostředí a změnou stravovacích návyků (např. během dovolené), při nedostatku tekutin, nadměrném pocení a v neposlední řadě je normální vyprazdňování narušeno řadou léčiv. Jedná se o opioidy, tricyklická antidepresiva, anticholinergika, blokátory kalciových kanálů (verapamil), diuretika a antacida s obsahem hliníku. Zácpa je významně spjata s nevhodnou životosprávou, nedostatkem tekutin, vlákniny v potravě a s nedostatkem pohybu.

LÉČBA ZÁCPY

Léčba závisí na příčině vzniku zácpy. U sekundární zácpy se snažíme léčit základní onemocnění, které je příčinou zácpy, u funkční zácpy je důležitým krokem úprava životního stylu a u pacientů s chronickou zácpou vzniklou na podkladě vyhasnutí defekačního reflexu (např. častým potlačováním nucení na stolici) nácvik defekačního reflexu. U habituální zácpy není dobré se hned uchylovat k podání laxativ – zejména u osob u nichž ve stravě chybí ovoce a zelenina (nebo jí konzumují minimální množství) má velmi dobrý efekt zvýšení příjmu na vlákninu bohatých potravin. Vlákninou se rozumí jedlé části rostlin, které nejsou štěpeny a tráveny v tenkém střevě. Rozlišujeme vlákninu rozpustnou (fermentovatelnou) a nerozpustnou (nefermentovatelnou). Mezi rozpustnou vlákninu patří pektin, inulin a fruktooligosacharidy. Zdrojem rozpustné vlákniny jsou ovoce (jablka, citrusy), zelenina a luštěniny. Mezi nerozpustnou vlákninu patří celulóza, pšeničné a kukuřičné otruby a rezistentní škroby. Vláknina zvyšuje střevní obsah, vytváří kyselé prostředí ve střevě a tím potlačuje růst patogenních střevních bakterií. Její ochranný vliv na střevní sliznici vyplývá ze schopnosti vázat toxiny a tím vykazuje určité protirakovinné působení. Obsah vlákniny v přijaté potravě by měl být u dospělého člověk kolem 30 g za den. Ze zeleniny je největším zdrojem vlákniny brokolice, bílé zelí, květák, paprika a rajče. Z ovoce jsou pro vysoký obsah vlákniny nejvýznamnější neloupaná jablka, ostružiny, maliny, angrešt, švestky. Z ostatních potravin jsou výborným zdrojem luštěniny a žitné otruby. Nezbytným opatřením je kromě zvýšeného příjmu vlákniny dostatečný přísun tekutin (2-3 litry). Ve stravě by měla být omezena tučná masa, doporučuje se konzumovat především bílé libové maso (krůtí, kuřecí) a ryby, z pečiva vybírat spíše celozrnné druhy bohaté na vlákninu. Z tuků by měly převažovat rostlinné na úkor těch živočišných, z mléčných výrobků jsou dobrou volbou produkty s nižším obsahem tuku a zakysané mléčné výrobky. Vyhnout bychom se měli tepelné úpravě jídel smažením a pečením, volit spíše úpravu dušením a vařením.

 Při nácviku defekačního reflexu se doporučuje ráno po probuzení vypít 1/3 litru chladné vody nebo salinické minerálky, za 30 min. se nasnídat, následně zavést do konečníku glycerinový čípek a jakmile se dostaví nucení na stolici pokusit se o defekaci s koleny přitaženými k břichu v předklonu. Tento postup by se měl opakovat každý den po dobu několika týdnů a postupně vynechávat glycerinový čípek.

Terminální zácpa může být způsobena paradoxní kontrakcí svalů dna pánevního a svěračů (zde hovoříme o tzv. anismu) a toto je řešeno fyzioterapií. Naopak další příčina terminální zácpy spočívá v anatomické překážce (tzv. obstrukční defekační syndrom) a řeší se chirurgicky. Léčba syndromu líného střeva naopak často vyžaduje chronické podávání laxativ.

POUŽITÍ LAXATIV

Pokud nelze zácpu ovlivnit dietními opatřeními, na řadu přicházejí laxativa, která podporují vyprazdňování střevního obsahu. Další indikací podání laxativ je příprava střeva před endoskopickým nebo RTG vyšetřením tlustého střeva nebo operace tlustého střeva.

Laxativa dělíme do skupin a to:

1)laxativa zvětšující obsah střev

2)osmotická laxativa

3)laxativa dráždící střevní stěnu

 

ad 1) Do této skupiny řadíme objemová laxativa, která obsahují přirozeně se vyskytující polysacharidy nebo polosyntetické polysacharidy. Mezi přírodní látky patří psyllium (osemení jitrocele vejčitého) a mezi polosyntetické methylcelulosa. Využíváme je v terapii lehké zácpy. Obecně se ve střevě nevstřebávají, vážou na sebe vodu, bobtnají a zvětšují objem stolice. Podmínkou jejich podávání je současně dostatečný příjem tekutin, jinak dochází k nepříznivému efektu – nadýmání. Účinek nastupuje obvykle do týdne. Jedná se o šetrná laxativa, které mohou užívat i děti, těhotné i kojící ženy.

 

ad 2) Osmotická laxativa jsou osmoticky aktivní látky, které v lumen střeva váží vodu a druhotně stimulují sliznici k sekreci vody a elektrolytů. Patří zde salinická laxativa (anorganické soli), lactulosa, glycerol, sorbitol a makrogoly.

Salinická projímadla jsou hypertonické roztoky obsahující jedno- a dvoumocné ionty, které v trávicím traktu vážou vodu, zřeďují střevní obsah a zvětšují jeho objem. Patří sem síran hořečnatý a fosfát sodný. Jejich účinek je rychlý – nastupuje během 1-3 hodin. Nelze je doporučit pacientům s hypertenzí, otoky, se srdečním selháváním a s renální nedostatečností, jelikož část iontů se může vstřebat. Jsou také používány k přípravě střeva před vyšetřením.

Lactulosa je syntetický disacharid, který díky svému osmotickému působení zvětšuje střevní obsah a navíc je v tlustém střevě štěpen bakteriálními enzymy na kyselinu mléčnou a další organické kyseliny, čímž dochází ke snížení střevního pH a tím se mění bakteriální osídlení střeva. Lactulosa je šetrné, nenávykové laxativum vhodné i pro děti a těhotné ženy. Může se používat dlouhodobě, nevýhodou je však vznik meteorismu a flatulence. Účinek se projeví za 1-2 dny. Současně je nezbytné přijímat dostatek tekutin.

Glycerol je podáván ve formě rektálních čípků. Svým mírným osmotickým účinkem lokálně dráždí stěnu, má lubrikační účinky a ulehčuje odchod stolice. Je doporučován pro nácvik defekačního reflexu a u náhle vzniklé zácpy. Účinek nastupuje během 10-20 minut. Čípky mohou používat i těhotné ženy.

Makrogoly jsou látky s různou molekulovou hmotností, které se používají buď samostatně při léčbě chronické zácpy (působí za 24-48 hodin) nebo v kombinaci se síranem sodným (účinek do 30-180 minut) pro očištění střeva před chirurgickým výkonem na tlustém střevě či před vyšetřením tlustého střeva. Připravují se rozpuštěním určitého množství ve vodě a ve formě roztoku se následně vypijí.

Sorbitol - alkoholický cukr, který je podáván v kombinaci s dokusátem sodným, slouží pro očištění střeva před vyšetřením nebo chirurgickým výkonem. Aplikuje se ve formě klyzmatu a působí do 60 minut.

ad 3) Zde zařazujeme kontaktní laxativa. Jejich účinek spočívá v přímém působení na sliznici tlustého střeva a ve snížení absorbce vody a elektrolytů ve střevní stěně. Mezi kontaktní laxativa patří látky syntetické povahy, které stimulují nervová zakončení ve střevě, zesilují peristaltické pohyby tlustého střeva a zvyšují sekreci vody a elektrolytů. Patří zde pikosulfát a bisakodyl. Jsou používány zejména u akutní zácpy. Účinek nastupuje za 6-10 hodin, proto se podávají večer před spaním.

Z přírodních látek se používají některé rostlinné drogy – plod a list senny. Účinnými látkami jsou alkaloidy sennosidy, které stimulují peristaltiku a podporují sekreci vody a elektrolytů do lumen střeva. Účinek se dostavuje po 8-12 hodinách. Přípravky na bázi senny by měly být použity jen krátkodobě - ne déle než 7 dní.

ZÁCPA U SENIORŮ

Problémy s vyprazdňováním trpí často velká skupina seniorů. Je to dáno jednak fyziologickými změnami trávicího traktu s rostoucím věkem (snížená motilita GITu) a jednak nedostatkem pohybu, nedostatečným příjmem tekutin (méně než 1,5 l za den) a nesprávnou životosprávou. Významným faktorem vzniku zácpy je snížená mobilita, popř. upoutání na lůžko, problémy s chrupem a s tím spjaté obtíže s rozmělněním tužší potravy (ovoce, zelenina), kognitivní poruchy a užívání léků, které přispívají k nižší motilitě trávicího traktu (tricyklická antidepresiva, anticholinergika-např. Při léčbě inkontinence a Parkinsonismu, opioidy). Léčba by měla zahrnovat dostatečný pitný režim a vyšší konzumaci vlákniny. U osob s nízkým obsahem vlákniny v potravě se doporučuje podávání objemových laxativ (např. Psyllium), velmi dobrý efekt má osmotické laxans lactulosa (velmi vhodné u osob upoutaných na lůžko). Cílem by měla být pravidelná stolice spíše než občasné úplné vyprázdnění.

PharmDr. Tereza Hanáková

 

Zdroje:

 

1) Martínek J. Zácpa – častý problém. Praktické lékárenství.2010; 6(1):15-21.

2) Martínek j., Zavoral M. Zácpa – aktuální přístup k diagnostice a léčbě.Medicína pro praxi. 2009;6(1):6-13.

3) Doseděl M., Malý J. OTC léčiva a samoléčení průjmu a zácpy. Interní medicína. 2011;13(3):127-133.

4) Remedia compendium, 4. vydání, Praha Remedia, 2009.

5)http://www.fzv.upol.cz/fileadmin/user_upload/FZV/download/Evidence_based_practice/12_7_2008.pdf

Http://www.fzv.upol.cz/fileadmin/user_upload/FZV/download/Evidence_based_practice/12_7_2008.pdf

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs

/med/2009/01/02.pdf

 

Definice zácpy není jednotná. Jedná se o celé spektrum příznaků, které pacienti trpící zácpou popisují. Může se jednat o obtížné vyprazdňování, pocit nedokonalého vyprázdnění, pocit obstrukce v oblasti konečníku, námaha při vyprazdňování, příliš tuhá nebo hrudkovitá stolice nebo defekace méně než 3x za týden. Pokud tyto potíže trvají minimálně 3 měsíce v roce, pak hovoříme o zácpě. Frekvence vyprazdňování je u každého z nás individuální záležitostí. Někdo chodí na stolici 3x denně, někteří jen 1x za 2-3 dny. U obojího je to však považováno za normální. Po normálním vyprázdnění se má dostavit libý pocit (tzv. pocit satisfakce). Výskyt zácpy v populaci je častý, častěji jsou postiženy ženy, u kterých je to dáno určitou hormonální odlišností, zácpa se může objevit v těhotenství a její výskyt narůstá s věkem (ve vyšším věku jsou postiženi muži i ženy přibližně stejnou mírou). Podle příčiny vzniku dělíme zácpu na primární a sekundární a dle délky trvání na zácpu akutní (trvající pouze několik dnů po předchozím pravidelném vyprazdňování) a chronickou (příznaky trvající minimálně 3 měsíce).

ROZDĚLENÍ ZÁCPY

Primární zácpa není způsobena konkrétní chorobou. Příčinou je často chabá motilita tlustého střeva (tzv. syndrom líného střeva – malá frekvence defekací, chybí pocit nutkání na stolici, bolesti břicha, nadýmání), anatomická překážka v oblasti konečníku (terminální zácpa - složité vyprazdňování či pocit nedokonalého vyprázdnění) anebo porucha vyprazdňování v důsledku poruchy defekačního reflexu. Pokud není zjištěna žádná abnormalita, mluvíme o tzv. funkční zácpě (habituální).

U sekundární zácpy jasně známe vyvolávající příčinu. Může se jednat o endokrinní

nebo metabolické poruchy (hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperkalcémie, hypomagnezémie, hyperparathyreóza), neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc), poškození míchy při úrazech páteře, Crohnovu chorobu, psychiatrická onemocnění (deprese) či nádorové onemocnění (kolorektální karcinom).

Zácpa může být přechodně vyvolána při změně prostředí a změnou stravovacích návyků (např. během dovolené), při nedostatku tekutin, nadměrném pocení a v neposlední řadě je normální vyprazdňování narušeno řadou léčiv. Jedná se o opioidy, tricyklická antidepresiva, anticholinergika, blokátory kalciových kanálů (verapamil), diuretika a antacida s obsahem hliníku. Zácpa je významně spjata s nevhodnou životosprávou, nedostatkem tekutin, vlákniny v potravě a s nedostatkem pohybu.

LÉČBA ZÁCPY

Léčba závisí na příčině vzniku zácpy. U sekundární zácpy se snažíme léčit základní onemocnění, které je příčinou zácpy, u funkční zácpy je důležitým krokem úprava životního stylu a u pacientů s chronickou zácpou vzniklou na podkladě vyhasnutí defekačního reflexu (např. častým potlačováním nucení na stolici) nácvik defekačního reflexu. U habituální zácpy není dobré se hned uchylovat k podání laxativ – zejména u osob u nichž ve stravě chybí ovoce a zelenina (nebo jí konzumují minimální množství) má velmi dobrý efekt zvýšení příjmu na vlákninu bohatých potravin. Vlákninou se rozumí jedlé části rostlin, které nejsou štěpeny a tráveny v tenkém střevě. Rozlišujeme vlákninu rozpustnou (fermentovatelnou) a nerozpustnou (nefermentovatelnou). Mezi rozpustnou vlákninu patří pektin, inulin a fruktooligosacharidy. Zdrojem rozpustné vlákniny jsou ovoce (jablka, citrusy), zelenina a luštěniny. Mezi nerozpustnou vlákninu patří celulóza, pšeničné a kukuřičné otruby a rezistentní škroby. Vláknina zvyšuje střevní obsah, vytváří kyselé prostředí ve střevě a tím potlačuje růst patogenních střevních bakterií. Její ochranný vliv na střevní sliznici vyplývá ze schopnosti vázat toxiny a tím vykazuje určité protirakovinné působení. Obsah vlákniny v přijaté potravě by měl být u dospělého člověk kolem 30 g za den. Ze zeleniny je největším zdrojem vlákniny brokolice, bílé zelí, květák, paprika a rajče. Z ovoce jsou pro vysoký obsah vlákniny nejvýznamnější neloupaná jablka, ostružiny, maliny, angrešt, švestky. Z ostatních potravin jsou výborným zdrojem luštěniny a žitné otruby. Nezbytným opatřením je kromě zvýšeného příjmu vlákniny dostatečný přísun tekutin (2-3 litry). Ve stravě by měla být omezena tučná masa, doporučuje se konzumovat především bílé libové maso (krůtí, kuřecí) a ryby, z pečiva vybírat spíše celozrnné druhy bohaté na vlákninu. Z tuků by měly převažovat rostlinné na úkor těch živočišných, z mléčných výrobků jsou dobrou volbou produkty s nižším obsahem tuku a zakysané mléčné výrobky. Vyhnout bychom se měli tepelné úpravě jídel smažením a pečením, volit spíše úpravu dušením a vařením.

 Při nácviku defekačního reflexu se doporučuje ráno po probuzení vypít 1/3 litru chladné vody nebo salinické minerálky, za 30 min. se nasnídat, následně zavést do konečníku glycerinový čípek a jakmile se dostaví nucení na stolici pokusit se o defekaci s koleny přitaženými k břichu v předklonu. Tento postup by se měl opakovat každý den po dobu několika týdnů a postupně vynechávat glycerinový čípek.

Terminální zácpa může být způsobena paradoxní kontrakcí svalů dna pánevního a svěračů (zde hovoříme o tzv. anismu) a toto je řešeno fyzioterapií. Naopak další příčina terminální zácpy spočívá v anatomické překážce (tzv. obstrukční defekační syndrom) a řeší se chirurgicky. Léčba syndromu líného střeva naopak často vyžaduje chronické podávání laxativ.

POUŽITÍ LAXATIV

Pokud nelze zácpu ovlivnit dietními opatřeními, na řadu přicházejí laxativa, která podporují vyprazdňování střevního obsahu. Další indikací podání laxativ je příprava střeva před endoskopickým nebo RTG vyšetřením tlustého střeva nebo operace tlustého střeva.

Laxativa dělíme do skupin a to:

1)laxativa zvětšující obsah střev

2)osmotická laxativa

3)laxativa dráždící střevní stěnu

ad 1) Do této skupiny řadíme objemová laxativa, která obsahují přirozeně se vyskytující polysacharidy nebo polosyntetické polysacharidy. Mezi přírodní látky patří psyllium (osemení jitrocele vejčitého) a mezi polosyntetické methylcelulosa. Využíváme je v terapii lehké zácpy. Obecně se ve střevě nevstřebávají, vážou na sebe vodu, bobtnají a zvětšují objem stolice. Podmínkou jejich podávání je současně dostatečný příjem tekutin, jinak dochází k nepříznivému efektu – nadýmání. Účinek nastupuje obvykle do týdne. Jedná se o šetrná laxativa, které mohou užívat i děti, těhotné i kojící ženy.

ad 2) Osmotická laxativa jsou osmoticky aktivní látky, které v lumen střeva váží vodu a druhotně stimulují sliznici k sekreci vody a elektrolytů. Patří zde salinická laxativa (anorganické soli), lactulosa, glycerol, sorbitol a makrogoly.

Salinická projímadla jsou hypertonické roztoky obsahující jedno- a dvoumocné ionty, které v trávicím traktu vážou vodu, zřeďují střevní obsah a zvětšují jeho objem. Patří sem síran hořečnatý a fosfát sodný. Jejich účinek je rychlý – nastupuje během 1-3 hodin. Nelze je doporučit pacientům s hypertenzí, otoky, se srdečním selháváním a s renální nedostatečností, jelikož část iontů se může vstřebat. Jsou také používány k přípravě střeva před vyšetřením.

Lactulosa je syntetický disacharid, který díky svému osmotickému působení zvětšuje střevní obsah a navíc je v tlustém střevě štěpen bakteriálními enzymy na kyselinu mléčnou a další organické kyseliny, čímž dochází ke snížení střevního pH a tím se mění bakteriální osídlení střeva. Lactulosa je šetrné, nenávykové laxativum vhodné i pro děti a těhotné ženy. Může se používat dlouhodobě, nevýhodou je však vznik meteorismu a flatulence. Účinek se projeví za 1-2 dny. Současně je nezbytné přijímat dostatek tekutin.

Glycerol je podáván ve formě rektálních čípků. Svým mírným osmotickým účinkem lokálně dráždí stěnu, má lubrikační účinky a ulehčuje odchod stolice. Je doporučován pro nácvik defekačního reflexu a u náhle vzniklé zácpy. Účinek nastupuje během 10-20 minut. Čípky mohou používat i těhotné ženy.

Makrogoly jsou látky s různou molekulovou hmotností, které se používají buď samostatně při léčbě chronické zácpy (působí za 24-48 hodin) nebo v kombinaci se síranem sodným (účinek do 30-180 minut) pro očištění střeva před chirurgickým výkonem na tlustém střevě či před vyšetřením tlustého střeva. Připravují se rozpuštěním určitého množství ve vodě a ve formě roztoku se následně vypijí.

Sorbitol - alkoholický cukr, který je podáván v kombinaci s dokusátem sodným, slouží pro očištění střeva před vyšetřením nebo chirurgickým výkonem. Aplikuje se ve formě klyzmatu a působí do 60 minut.

ad 3) Zde zařazujeme kontaktní laxativa. Jejich účinek spočívá v přímém působení na sliznici tlustého střeva a ve snížení absorbce vody a elektrolytů ve střevní stěně. Mezi kontaktní laxativa patří látky syntetické povahy, které stimulují nervová zakončení ve střevě, zesilují peristaltické pohyby tlustého střeva a zvyšují sekreci vody a elektrolytů. Patří zde pikosulfát a bisakodyl. Jsou používány zejména u akutní zácpy. Účinek nastupuje za 6-10 hodin, proto se podávají večer před spaním.

Z přírodních látek se používají některé rostlinné drogy – plod a list senny. Účinnými látkami jsou alkaloidy sennosidy, které stimulují peristaltiku a podporují sekreci vody a elektrolytů do lumen střeva. Účinek se dostavuje po 8-12 hodinách. Přípravky na bázi senny by měly být použity jen krátkodobě - ne déle než 7 dní.

ZÁCPA U SENIORŮ

Problémy s vyprazdňováním trpí často velká skupina seniorů. Je to dáno jednak fyziologickými změnami trávicího traktu s rostoucím věkem (snížená motilita GITu) a jednak nedostatkem pohybu, nedostatečným příjmem tekutin (méně než 1,5 l za den) a nesprávnou životosprávou. Významným faktorem vzniku zácpy je snížená mobilita, popř. upoutání na lůžko, problémy s chrupem a s tím spjaté obtíže s rozmělněním tužší potravy (ovoce, zelenina), kognitivní poruchy a užívání léků, které přispívají k nižší motilitě trávicího traktu (tricyklická antidepresiva, anticholinergika-např. Při léčbě inkontinence a Parkinsonismu, opioidy). Léčba by měla zahrnovat dostatečný pitný režim a vyšší konzumaci vlákniny. U osob s nízkým obsahem vlákniny v potravě se doporučuje podávání objemových laxativ (např. Psyllium), velmi dobrý efekt má osmotické laxans lactulosa (velmi vhodné u osob upoutaných na lůžko). Cílem by měla být pravidelná stolice spíše než občasné úplné vyprázdnění.

PharmDr. Tereza Hanáková

Zdroje:

1) Martínek J. Zácpa – častý problém. Praktické lékárenství.2010; 6(1):15-21.

2) Martínek j., Zavoral M. Zácpa – aktuální přístup k diagnostice a léčbě.Medicína pro praxi. 2009;6(1):6-13.

3) Doseděl M., Malý J. OTC léčiva a samoléčení průjmu a zácpy. Interní medicína. 2011;13(3):127-133.

4) Remedia compendium, 4. vydání, Praha Remedia, 2009.

5)http://www.fzv.upol.cz/fileadmin/user_upload/FZV/download/Evidence_based_practice/12_7_2008.pdf

Http://www.fzv.upol.cz/fileadmin/user_upload/FZV/download/Evidence_based_practice/12_7_2008.pdf

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs

/med/2009/01/02.pdf

ZWI0M2