PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Záněty dutin



Nos rozdělujeme na zevní nos a dutinu nosní. Funkčně i anatomicky je nos spojen se systémem vedlejších nosních (paranazálních) dutin. Skelet nosu je tvořen v přední části nosních křídel a nosní přepážky chrupavkou. Dutina nosní je rozdělena nosní přepážkou (septem) na dvě samostatné dutiny. Vlastní dutina nosní je kryta řasinkovým respiračním epitelem. Vedlejší dutiny nosní (sinus paranasales) jsou tvořeny na každé straně 8-10 sklípky kosti čichové a dutinami horní čelisti, kosti čelní a klínové.

Vedlejší dutiny nosní (VDN) jsou vystlány sliznicí obdobně jako dutina nosní. Řasinkový epitel této sliznice zajišťuje za normálních okolností transport hlenu do dutiny nosní a v dutině nosní je pak hlen transportován do nosohltanu. Tímto je u zdravého člověka zajištěna praktická sterilita v oblasti VDN. Pro bakteriální kolonizaci je zpravidla nezbytné předchozí poškození epitelu, nejčastěji virovou infekcí. Vlastní funkce dutin není zcela objasněna, představují snížení hmotnosti lebky, VDN mají rezonanční funkci, ovlivňují kvalitu hlasu a produkují hlen.

Sinusitida je označení zánětlivého procesu postihující sliznici jedné nebo více (pansinusitida) paranazálních dutin. V převážné většině případů je zánětem postižena současně i sliznice dutiny nosní, proto je nejvýstižnějším termínem pojem rinosinusitida. Podle průběhu rozlišujeme akutní a chronickou rinosinusitidu. U akutní rinosinusitidy trvají příznaky kratší dobu než 12 týdnů (nezbytné je kompletní vymizení příznaků). Chronická rinosinusitida znamená přítomnost onemocnění delší než 12 týdnů bez kompletního vymizení příznaků.

Rinosinusitida je velmi časté respirační onemocnění, se kterým pacienti přicházejí do ordinací praktického lékaře, avšak vzhledem k častému nekomplikovanému průběhu akutních virových rinosinusitid, řada pacientů řeší potíže samoléčbou. Při komplikovanějším průběhu onemocnění dochází ke zhoršení kvality života nemocných a představuje také významný socioekonomický problém.

Paranazální dutiny mohou být postiženy virovou, bakteriální nebo méně často mykotickou infekcí. Obvykle předchází zánětu VDN virový zánět horních cest dýchacích – nejčastěji běžná akutní rinitida. Predisponujícími faktory vzniku akutní rinosinusitidy patří anatomické abnormality v oblasti ostiomeatální jednotky (oblast vyústění a vývodu paranazální dutiny), imunodeficity a poruchy mukociliárního transportu.

Symptomy akutní rinosinusitidy (ARS) jsou pestré a zahrnují nosní obstrukci, zvýšenou nosní sekreci, bolest hlavy, bolest a tlak v oblasti dutin, zhoršení nebo ztrátu čichu. Mimo těchto lokálních symptomů se mohou ARS projevovat i symptomy vzdálenými a celkovými. Mezi vzdálené příznaky patří faryngeální, laryngeální a tracheopulmonální dráždění, což se projevuje bolestí v krku, dysfonií a kašlem. Mezi celkové příznaky patří subfebrilie až febrilie, únava a z toho vyplývající depresivní ladění.

V případě virové infekce horních cest dýchacích dochází k uzavření komunikace mezi dutinami a následné bakteriální superinfekci. Nejčastějšími virovými agens postihující sliznici horních cest dýchacích jsou rinoviry, adenoviry, coronaviry a RS (respiračně-syncitiální) viry. K bakteriální etiologii ARS nazálního původu patří nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis. K bakteriální superinfekci původně virového zánětu dochází pouze u 0,5 % až 2 % případů onemocnění horních cest dýchacích. V případě virové infekce symptomy vrcholí zhruba do 5. dne, poté zvolna odeznívají do 10. -14. dne, kdy zpravidla mizí. Většina literatury uvádí, že trvají-li příznaky déle než 10 dní a/nebo dochází po přechodném zmírnění obtíží k opětovnému zhoršení stavu, je pravděpodobná bakteriální forma zánětu.

V současné době je ARS chápána jako onemocnění s určitým vývojem, které může spontánně odeznít nebo přejít v bakteriální formu. Z toho důvodu je na prvním místě pečlivá diagnostika zejména lékařů primární péče, díky které je následně zvolena vhodná léčba nekomplikované ARS. Praktický lékař během zevrubného klinického vyšetření zjišťuje poklepovou či palpační citlivost VDN, zarudnutí nosní sliznice nebo přítomnost mukopurulentního sekretu v nosní dutině či ústní části hltanu (orofaryngu). Při vyšetření specialistou v ORL je provedeno navíc rinoskopické a rinoendoskopické vyšetření. Z laboratorních parametrů má význam pro potvrzení či vyloučení bakteriální etiologie stanovení hladiny CRP.

Terapie ARS vychází ze správně stanovené diagnózy. Zásadní roli hraje obnovení drenáže ostiomeatálního komplexu, potlačení infekce, potlačení bolesti a prevence přechodu do chronické fáze. Terapie AR se dělí na systémovou a lokální. Mezi systémově podávaná léčiva patří antibiotika, z lokálních pak dekongestiva (i systémově působící) a v závislosti na typu příznaků lze podat antitusika, antihistaminika, antiseptika.

Antibiotika jsou indikována v případě bakteriální etiologie – trvají- li příznaky déle než 10 dní nebo se po 5 dnech zhoršují. Také v případě zhoršení potíží po přechodném zlepšení (tzv. dvoufázový průběh) nasvědčuje bakteriálnímu zánětu. Nedojde-li ke zlepšení příznaků po nasazení léčby, měl by být pacient odeslán praktickým lékařem k odbornému lékaři. Volba antibiotika závisí na jeho účinnosti, znalosti regionálního výskytu rezistentních kmenů, možných nežádoucích účincích, přítomnosti alergie na antibiotikum a ekonomických faktorech. Antibiotikem první volby u ARS jsou penicilinová antibiotika - aminopeniciliny (amoxicilin). Aminopeniciliny se vyznačují širokým antibakteriálním spektrem a dobrou antibakteriální účinností, jsou však nestabilní vůči beta-laktamáze. Stabilitu vůči beta-laktamáze mají potencované aminopeniciliny (aminopeniciliny ve fixní kombinaci s inhibitorem beta-laktamáz – amoxicilin s kyselinou klavulanovou).

Při neúspěchu podávaných penicilinových antibiotik nebo při těžším průběhu či komplikacích lze podat cefalosporiny 2. generace (cefuroxim, cefprozil). Cefalosporiny 2. generace se vyznačují širokým antibakteriálním spektrem, poněkud nižší účinností
 vůči gramnegativním aerobním bakteriím, avšak vyšší účinnosti vůči gramnegativním aerobním bakteriím a jsou stabilní vůči působení některých betalaktamáz.

Při přecitlivělosti na beta-laktamová antibiotika jsou indikovány makrolidy (klaritromycin, spiramycin, azitromycin, roxitromycin). Oproti beta-laktamovým antibiotikům mají bakteriostatický účinek a relativně úzké antibakteriální spektrum. Makrolidy patří u nás k často předepisovaným antibiotikům, z toho důvodu je patrný značný nárůst rezistence, který je však regionálně značně rozdílný.

Bolest hlavy a bolest ve faciální oblasti může být mírněna pomocí volně prodejných analgetik (paracetamol) či nesteroidních antiflogistik (kyselina acetylsalicylová, ibuprofen). NSAID mohou do jisté míry vést k regresi zánětlivého prosáknutí sliznice při lehkém akutním zánětu, proto je jejich samostatné použití omezeno na virové ARS. Pro ovlivnění nosní kongesce je výhodné podání jejich kombinace s pseudoefedrinem.

Systémová dekongestiva (phenylefrin, pseudoefedrin) jsou u ARS velmi často používaná jako přídatná léčba k antibiotiku. Účinně omezují překrvení nosní sliznice a sliznice vedlejších nosních dutin na podkladě α-sympatomimetického účinku a následné vazokonstrikce. Jejich dekongestivní účinek na sliznice přetrvává poměrně dlouhou dobu prakticky bez rizika jejich zduření. Z toho důvodu je jejich podávání bezpečnější než dlouhodobá aplikace nazálních dekongestiv ve formě nosních kapek či sprejů. Jejich podávání by však nemělo překročit dobu 10 dnů. Systémová dekongestiva by neměla být podávána u polymorbidních seniorů, pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční, hypertenze, stav po infarktu myokardu), vhodnost preskripce by měla být zvážena u diabetiků, pacientů se závažnou hypertyreózou a u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem. Mezi systémové nežádoucí účinky perorálních dekongestiv patří zvýšení krevního tlaku, bušení srdce, závratě, nervozita, halucinace a poruchy spánku.

Nazální dekongestiva jsou tradičně podávána při ARS (naphazolin, tetryzolin, xylometazolin, oxymetazolin a tramazolin) a to ve formě nosních kapek či sprejů. Na podkladě sympatomimetického účinku na alfa1-adrenergní receptory rychle a účinně omezují obstrukci nosní sliznice. Vzhledem k riziku vzniku závislosti (tzv. sanorinismus) a poškození nosní sliznice by délka jejich aplikace neměla přesáhnout 7-10 dní u dospělých a  3-5 dní u dětí.

Účinek H1 antihistaminik je dán blokádou histaminových H1 receptorů, díky níž omezují hyperémii, svědění a zarudnutí sliznic. Jejich podání má význam u alergiků.

Dobře zdokumentovaným účinkem u ARS se vyznačují nazální kortikosteroidy ve formě nosních sprejů (beclometason, budesonid, fluticason furoát, flutikason propionát, mometason furoát). Nazální kortikosteroidy výrazně potlačují projevy zánětu, snižují hyperémii a vedou ke snížení sekrece. U ARS je lze v závislosti na průběhu onemocnění použít v rámci monoterapie nebo v kombinaci s antibiotikem (amoxicilin či makrolid). Riziko výskytu systémových nežádoucích účinků je po nazální aplikaci minimální.

Chronickou rinosinusitidu dělíme na chronickou – bez nosní polypózy a chronickou – s nosní polypózou. Pro nosní polypózu je typická přítomnost nosních polypů, což je zduření sliznice dutiny nosní a VDN. Nosní polypy jsou příčinou dlouhodobé nosní neprůchodnosti, zhoršení čichu, výtoků z nosu, kýchání a slzení. Polypy mají tendenci k pomalému růstu a utlačování okolních tkání.

Chronická RS se vyznačuje podobnými příznaky jako akutní forma onemocnění, podkladem je také porucha drenáže VDN, porucha mukociliárního transportu a udržování či prohlubování zánětlivých změn sliznice. Z příznaků dominuje nosní obstrukce, bolest hlavy, pocit tlaku či plnosti nad VDN, zatékání sekretu do nosohltanu (tzv. zadní rýma). Z celkových příznaků pacient často pociťuje únavnost a bývá depresivně laděný. Délka trvání příznaků přesahuje dobu 12 týdnů. Co se týče léčby chronické RS, tak nejpřínosnější efekt vykazuje aplikace moderních intranazálních kortikosteroidů (mometason furoát, flutikason propionát, flutikason furoát), které vykazují vysoký bezpečnostní profil i při dlouhodobém podávání. Pozitivní efekt byl zaznamenán při použití salinických roztoků (izotonické či hypertonické) ve formě nosních sprejů, které kromě zvlhčení nosní sliznice pomáhají redukovat otok a zprůchodňují dutinu nosní.

Při běžné délce podávání antibiotik (do 2 týdnů) není u chronické RS prokázán výrazný terapeutický efekt. Naopak u některých skupin pacientů může být přínosné dlouhodobé (až několik měsíců) podávání makrolidových antibiotik (klaritromycin, roxitromycin) v nízkých dávkách. Léčba dlouhodobě podávaným makrolidem je rezervována pro nejtěžší případy vzhledem k minimalizaci rizik vzniku rezistentních kmenů.

PharmDr. Tereza Holbová

 literatura u autorky

Prosím
kontaktujte nás
Pharma News s.r.o.
Jakobiho 326, 109 00 Praha 10, Petrovice
tel.: +420 274 861 189, email: jana.jokesova@pharmanews.cz

Napište nám prosím Vaše dotazy či poznámky ...



M2RhMzE1