PHARMA NEWS - odborný časopis

Zápal plic, čili pneumonie, je zánětlivým onemocněním, které každým rokem postihne asi šest až sedm procent světové populace. Míru jeho nebezpečnosti však nelze obecně vyjádřit. Zatímco jinak zdravý člověk žijící ve vyspělém státě v duchu poděkuje za objev antibiotik a ulehne na dva, tři týdny na lože, pro řadu lidí je zápal plic stále ještě vysoce obávanou chorobou ohrožující přímo jejich život.

V roce 1881 popsal Louis Pasteur mikroba, kterého dnes známe pod označením Pneumococcus, přesněji Streptococcus pneumoniae a následně byla prokázána i souvislost jeho nálezu v plicích s pneumonií. Ačkoliv dnes již víme, že zápal plic mohou způsobovat i jiní původci, streptococcus pneumoniae je nejčastějším z nich - v celkovém počtu komunitních pneumonií stojí za rozvojem přibližně poloviny případů. Streptococcus pneumoniae je grampozitivní alfa- -hemolytický, aerotolerantní anaerobní kok z rodu Streptococcus. Kromě pneumonie může způsobovat řadu dalších onemocnění, namátkou např. zánět středního ucha, meningitidu, akutní sinusitidu, aj.

DEFINICE PNEUMONIE

Pneumonie je definována jako akutní zánětlivé onemocnění, které postihuje zejména plicní alveoly, plicní intersticium a respirační bronchioly. Nebezpečí představuje zejména pro malé děti a pacienty důchodového věku, osoby s oslabenou imunitou a ty, kteří zároveň trpí dalšími vážnými nemocemi. Nejčastějším typem zánětu plic je pneumonie komunitní, tedy získaná v běžném životě a způsobená nejčastějšími původci. Další typ představuje např. pneumonie nozokomiální, k jejímuž rozvoji dochází v nemocničním prostředí a často bývá způsobena patogeny vykazujícími vyšší rezistenci vůči antimikrobiální léčbě, případně pneumonie ventilátorová, vznikající u pacientů s intubační kanylou, kteří jsou napojeni na ventilátor. Zvláštní skupinu pak představují pneumonie neinfekční.

PŮVODCI ONEMOCNĚNÍ

Naprostá většina případů pneumonie má však infekční původ. Za rozvojem zápalu plic mohou stát: 

BAKTERIE

Bakteriální původ onemocnění je z celkového počtu případů nejčastější. Jak jsme již zmínili v úvodu, nejvýrazněji se v této skupině projevuje Streptococcus pneumoniae, který způsobuje asi polovinu všech případů komunitních bakteriálních pneumonií. Přibližně dvacetiprocentní podíl pak pro sebe získává Haemophilus influenzae a s nadále klesající tendencí pak Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, ale i Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila či Streptococcus pneumoniae. VIRYVirové pneumonie představují asi třetinu všech případů u dospělých pacientů a zhruba šestinu u pacientů dětského věku. Za jeho rozvojem mohou stát například virus chřipky A a B, RS-virus či adenoviry.

 PLÍSNĚ A PARAZITÉ

Jsou spíše vzácnými původci zápalu plic, častěji se uplatňují u pacientů se silně oslabeným imunitním systémem, např. u pacientů s AIDS, či obecně u pacientů léčených imunosupresivy. Ze zástupců jmenujme např. Histoplasma capsulatum, patogenní houby rodu blastomyces, nebo prvoka Toxoplasma gondii. 

NEINFEKČNÍ PŮVODCI

Neinfekční pneumonie vznikají na základě vdechnutí cizího tělesa, alergické reakce, v následku užívání některých léčiv, nebo po provedení některých léčebných zákroků. Zápal plic má celkově více než pětasedmdesát možných původců. 

PŘÍZNAKY

Projevy pneumonie se mohou částečně lišit v závislosti na původci onemocnění. Bakteriální zápal plic se projevuje vysokými horečkami, které mohou být provázeny zimnicí a třesavkou. Objevuje se kašel, který má v počátcích onemocnění dráždivý charakter a následně přechází v kašel produktivní s vykašláváním sputa (hlenu, příp. hnisu, někdy s příměsí krve). V případě pacientů, kteří již trpí nějakým plicním či srdečním onemocněním, případně u kuřáků, se často vyskytuje také dušnost, která se výrazně zhoršuje při námaze. V případě přestupu zánětu na pohrudnici se dostavují bolesti v oblasti hrudní stěny. Virový zápal plic se může projevovat obdobnými příznaky, zpravidla ovšem není přítomna tak vysoká teplota, u kašle přetrvává dráždivý charakter a připojují se projevy typické pro virové infekce, tj. bolesti hlavy, kloubů a svalů. Průběh onemocnění provází typicky značná únava. Zejména u starších pacientů pozorujeme často také určitou míru zmatenosti. 

CO SE DĚJE V PLICÍCH?

Co se ale vlastně odehrává v našich plicích při bakteriální či virové pneumonii? Neboli, proč nám pneumonie dává tak zabrat a je, pokud není přístup k odpovídajícím lékům, tak vysoce nebezpečným onemocněním? Principy vzniku zánětu asi není třeba příliš rozebírat. Rychlé množení patogenních mikroorganismů v plicích vede k adekvátní odpovědi imunitního systému. Nesmíme ovšem zapomínat, že v tomto případě jsou ohroženy plíce, potažmo tedy celý proces dýchání. Plicní sklípky, které jsou za normálních okolností plněny vzduchem, se v důsledku zánětu plní tekutinou a hnisem. Jejich primární funkce je tím pádem zcela znemožněna. Organismus se snaží úporně zbavit nežádoucího obsahu plicních sklípků – odtud častý úporný kašel a vykašlávání sputa při pneumonii. V případě, kdy není zahájena odpovídající léčba, se zánětlivý proces může šířit. Důsledky stavu, kdy stále větší množství plicních sklípků není schopno plnit svou funkci, jsou pak dozajista každému zřejmé. Tímto nepříliš optimistickým náhledem do průběhu zápalu plic se dostáváme k další kapitole, kterou představují 

KOMPLIKACE PNEUMONIE

Komplikace pneumonie mohou vznikat na základě pozdě zahájené antibiotické léčby nebo jako důsledek nevhodně zvoleného antibiotika. Výraznějším činitelem je však celkový stav organismu pacienta v době rozvoje infekce. SEPSESepsi můžeme definovat jako systémovou zánětlivou odpověď na infekci (obecně se užívá pojemSIRS – systémová zánětlivá reakce, je-li tato způsobena infekcí, hovoříme o sepsi) Tento stav nevzniká samozřejmě pouze jako komplikace pneumonie. Jde o jednu z nejčastějších příčin smrti u pacientů v kritickém stavu, ročně v jejím následku umírá přibližně 400 000 lidí. K příznakům sepse se řadí horečka či naopak hypotermie, nadměrné pocení, třesavka, tachypnoe, tachykardie, nevolnost a zvracení, hyperglykémie, leukocytóza a hyperdynamický oběh. Těžká sepse může dále komplikovat rozvojem septického šoku. 

PLEURÁLNÍ VÝPOTEK

Pojmem pleura označujeme tenkou lesklou blánu, která vystýlá dutinu hrudní a pokrývá plíce. Tvoří ji dvě vrstvy (listy) mezi nimiž je za normálních okolností velmi malý prostor – tzv. pleurální dutina. U zdravých lidí je v této dutině přítomno zhruba 5-20 ml tekutiny, která je následně vstřebávána a opět se zapojuje do oběhu. Tímto způsobem projde pleurálním prostorem zdravých lidí zhruba 5-10 litrů tekutiny denně. Pleurální výpotek je pak charakterizován hromaděním této tekutiny, ke kterému dochází vinou zvýšené kapilární permeability v důsledku zánětu kapilárního endotelu. Malý pleurální výpotek lze najít u většiny pneumonií. Projevuje se bolestí v hrudníku, která je zpravidla lokalizovaná na jedné straně a má bodavý charakter. Intenzivnější bolest pociťuje pacient zejména při nádechu a při kašli. Pleurální výpotek při pneumonii nepředstavuje zpravidla příliš vážnou komplikaci, nebezpečnější je tzv. výpotek maligní, který vzniká zejména v souvislosti s rozvojem karcinomu. Pleurální výpotek při vhodně zvolené antibiotické léčbě obvykle ustupuje společně s příznaky pneumonie. 

EMPYÉM HRUDNÍKU

U pacientů s přístupem k antibiotické léčbě není empyém hrudníku častou komplikací. Empyém nacházíme opět v pleurální dutině, oproti výpotku se však jedná o přítomnost hnisu. Příčinou vzniku je rozšíření bakteriální infekce, obvykle z plicní tkáně. Tato komplikace může mít v závislosti na svém průběhu akutní nebo chronický charakter. V akutní fázi nacházíme řídký výpotek, který příliš neutlačuje plíce a ty jsou po jeho odstranění schopné se znovu rozvinout. Následně může dojít k postupnému zahušťování hnisu a k tvorbě sept. Na povrchu pleurálních listů se ukládá fibrin a zabraňuje plíci v opětné expanzi. Pokud se empyém dále rozvíjí bez odpovídající léčby, komplikuje se situace nadále vrůstaním kapilár a fibroplastů a dochází k přechodu do chronicity. V léčbě empyému se uplatňuje kromě podávání antibiotik zejména lokální léčba v podobě drenáže a výplachů empyémové dutiny antiseptiky (Betadine, Persteril). V komplikovanějších případech je nutné provést otevřenou drenáž s krátkou resekcí žebra. 

ARDS – SYNDROM AKUTNÍ RESPIRAČNÍ TÍSNĚ 

K rozvoji ARDS může vést přímé postižení plic pneumonií nebo může být způsobena současnou přítomností sepse. Nezávisle na vyvolávající příčině této komplikace je její vznik podmíněn účastí vlastních buněk pacienta a to makrofágů a neutrofilů, které v důsledku aktivace externí noxou (škodlivinou, škodlivou látkou přítomnou v následku onemocnění) produkují kyslíkové radikály a proteolytické enzymy. Ty následně způsobují destrukci alveokapilárního charakteru – dochází k poškození alveolární membrány, zvýšení cévní propustnosti a ke vzniku nekardiálního plicního edému. ARDS představuje vážnou komplikaci s vysokou mortalitou. K dalším nebezpečným komplikacím pneumonie patří například plicní absces a gangréna plic. Jejich výskyt je naštěstí spíše vzácností.

 ZÁPAL PLIC DIAGNÓZA 

První otázky vyšetřujícího lékaře směřují k subjektivním příznakům pacienta. Zjišťuje přítomnost kašle a jeho charakter, dobu trvání příznaků, hodnotu tělesné teploty a eventuální přetrvávání jiného onemocnění. Následuje poslechové vyšetření plic a srdce a měření krevního tlaku. V případě, že vyplynou diagnostické pochybnosti, je na místě ještě vyšetření krve ke zjištění známek zánětlivého onemocnění. Nejvýznamnější vyšetřovací metodou je ovšem RTG, které potvrdí nebo vyvrátí diagnózu pneumonie. Toto vyšetření ovšem nemůže odhalit původce onemocnění, jehož určení je zásadní pro volbu následného léčebného postupu. Z tohoto důvodu se, obvykle však až v případě, kdy nasazená antibiotická léčba nezabírá, provádí také kultivační vyšetření sputa.

LÉČBA

Protože ve většině případů není na počátku léčby známý původce onemocnění, je rozhodující zejména aktuální stav pacienta. Nekomplikovaná pneumonie bez závažného průběhu nevyžaduje hospitalizaci a je možná léčba v domácím prostředí. Při předpokladu typického bakteriálního původce (obvykle však preventivně i při infekci virové), jsou předepisována perorální antibiotika jako aminopeniciliny (amoxicilin), cefalosporiny druhé generace (cefprozil, cefuroxim) apod. Pacientovi je možné podávat léky tlumící horečku, ke zmírnění kašle pak zejména mukolytika a expectorancia. Zajišťuje se dostatečný pitný režim a klid na lůžku. Při podezření na netypického původce infekce se předepisují zejména makrolidy (např. klaritromycin), tetracykliny (doxycyklin) a fluorochinolony (ofloxacin, pefloxacin) V současnosti je již k dispozici nová generace těchto látek, které lze použít i v případě typické bakteriální infekce, zejména pokud pacient vykazuje alergii na beta-laktamová antibiotika. Pokud bylo na počátku léčby zvoleno vhodné antibiotikum, začíná se stav pacienta lepšit zhruba po dvou dnech od prvního užití. Nejdříve dochází k poklesu teploty, později se mírní i kašel. Nekomplikovaná pneumonie obvykle odezní během dvou až tří týdnů, pouze kašel může ještě několik dní přetrvávat. V určitých případech je nutné zvážit otázku hospitalizace pacienta a to nejen při výskytu komplikací, ale také v závislosti na jeho věku a sociálních aspektech. Nutnost hospitalizace je zjevná u pacientů, kteří trpí současně závažným onemocněním plic (chronická obstrukční plicní nemoc, karcinom…) nebo jiných orgánů, případně mají vážně narušený imunitní systém. K dalším faktorům, které poukazují na nutnost zvážit otázku hospitalizace, patří například věk pacienta vyšší než 50 let, teplota vyšší než 40 °C nebo nižší než 35 °C, rychlé zhoršování stavu, tachyponie (nad 30/min), tachykardie (nad 120/min) a jiné. Zdravotní stav pacienta s pneumonií mohou ohrozit zejména výše uvedené komplikace, které se k tomuto onemocnění pojí.

Filip Rosenbaum

Zdroje: prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc., MUDr. Vladimír Šrámek PhD., et al: Záněty plic v intenzivní medicíně. Galén, Praha 2004. prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.: Pneumonie – diagnostika a léčba. Triton, Praha 2003 http://cs.wikipedia.org/wiki/Z%C3%A1pal_plic http://www.spektrumzdravi.cz/academy/zapal- -plic http://xman.idnes.cz/co-se-deje- -pri-zapalu-plic-0hv-/xman-styl. aspx?c=A131121_123354_xman-styl_fro