PHARMA NEWS - odborný časopis

Akutní onemocnění dýchacích cest

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Leden, měsíc s nejčastějším výskytem onemocnění horních či dolních cest dýchacích. Jen málokdo může říci, že se mu takovéto onemocnění vždy vyhnulo. Výskyt akutního respiračního onemocnění (ARI) se pohybuje v České republice mezi 3-15% v závislosti na ročním období. Data se nejčastěji uvádí jako relativní nemocnost vztažena na 100 tisíc obyvatel. To umožňuje porovnávání dat jak mezi jednotlivými regiony České republiky, tak porovnávání s daty sousedních států.

Křivka grafu znázorňující průběh zimních měsíců má každý rok velmi podobný charakter, prvního maxima dosahuje výskyt ARI těsně před koncem roku, pak následuje výrazný propad (což může být způsobeno i tím, že v průběhu vánočních svátků chodí jen velmi málo pacientů k lékaři a nejsou hlášeny nové případy) a následné druhé maximum dosahuje výskyt na počátku následného roku. Výskyt akutních respiračních onemocnění na počátku roku bývá většinou masivnější – v letech 2013, 2015 a 2016 narostl výskyt ARI na počátku roku až o 500 případů na 100 000 obyvatel. Výjimkou byl začátek roku 2014, který počtem případů dosáhl stejného maxima, jako na konci roku 2013.

Data, která zde uvádíme, zahrnují ovšem pouze pacienty, kteří vyhledali ošetření praktického lékaře, případně některé odborné pracoviště se zaměřením na respirační onemocnění. S běžným nachlazením mnoho pacientů řeší svůj zdravotní stav sami, případně neřeší vůbec. A tím se dostáváme k dalšímu aspektu těchto onemocnění, a tím je prevence. Některým respiračním onemocněním se dá předcházet. Tak jako u spousty jiných onemocnění, základem je správná životospráva a ohleduplnost vůči svému okolí.

Dnešní doba je uspěchaná a lidé často zapomínají na to nejdůležitější, na své zdraví. Nedostatek spánku, málo vitaminů přijímaných v potravě, málo pohybu. Když se k tomu přidá ještě stres a v zimních měsících neplánované prochladnutí, tak se to musí nutně projevit na zdraví jedince. Preventivních opatření, jak se účinně bránit respiračním onemocněním je mnoho. ARI je jedním z odvětví, kterým se věnuje také Mezinárodní zdravotnická organizace, zvláště pak 
prevenci chřipkových onemocnění. Shrňme si tedy základní možnosti prevence:

– eliminovat kontakt s nemocnými 
lidmi

– pravidelně si mýt ruce (případně použít handgel)

– omezit dotýkání se obličeje

– nepůjčovat si mobilní telefony, hračky, příbory

– nepít tekutiny ze stejné sklenice či pet lahve s jinou osobou

– omezit tělesný kontakt při pozdravu na minimum

Za další poměrně rizikový faktort je považováno cestování hromadnou dopravou. Přestože v zimních měsících a v období chřipek provozovatelé městských hromadných doprav věnují zvýšenou péči hygienickým opatřením vozů (tramvaje, autobusy, etc.) i tak je vhodné si po cestování MHD umýt ruce, případně alespoň použít dezinfekční gel, zvláště pak, pokud se člověk chystá bezprostředně potom jíst (např. fast food).

Jako nedůležitější bod bychom měli uvést posilování vlastní obranyschopnosti. Čím lépe člověku pracuje imunitní systém, tím větší je pravděpodobnost, že odolá krátkodobému vystavení chladu, kontaktu s nemocným člověkem, etc. Do této kategorie patří:

– pravidelná pestrá strava

– dostatečný příjem vitamínů

– dostatek kvalitního spánku

– pravidelný pohyb na čerstvém vzduchu

– otužování organizmu

– pravidelné větrání místnosti, kde se spí

– nepodceňovat rekonvalescenci při ostatních onemocněních

– eliminace stresu

Ideální příjem vitaminů je v podobě pestré stravy, nejčastěji v dostatku ovoce a zeleniny. Pokud člověk z nějakého důvodu nepřijímá vitaminy přirozenou cestou, je vhodné – zvláště v zimních měsících - podpořit příjem důležitých látek nějakým kvalitním doplňkem stravy. O výběru je vhodné se poradit ideálně s obvodním lékařem, nebo alespoň s lékárníkem, protože pokud se člověk léčí s nějakým onemocněním, případně užívá léky, je potřeba vyloučit možnost kontraindikací.

Tak, to jsme měli obecná preventivní opatření ve vztahu k našemu zdraví, posilování vlastní obranyschopnosti a teď je potřeba myslet také na ty ostatní. Často dochází k šíření onemocnění pro lidskou bezohlednost. A vlastně to nemusí být jen tento důvod. V dnešní době může být problémem třeba i strach ze ztráty zaměstnání. Každopádně, ať tak nebo tak, mnozí nemocní lidé s ARI ignorují svůj zdravotní stav a nekontaktují ani lékaře, mnozí se „prochází mezi zdravými“ a zcela zbytečně šíří onemocnění. Jak bychom se tedy měli v ideálním případě chovat, pokud jsme nemocní?

– navštívit praktického lékaře

– dodržovat předepsanou léčbu

– eliminovat kontakt se zdravými lidmi

– smrkat a kýchat do kapesníku (ideálně papírového a po použití vyhodit)

– nezkracovat dobu léčby

Pokud to tedy shrneme, zodpovědnost vůči sobě samým, dodržování preventivních opatření a ohleduplnost vůči okolí pomáhá snižovat výskyt akutních respiračních onemocnění.

Některá onemocnění zahrnují do preventivních opatření také očkování. U akutních respiračních onemocnění sem patří chřipka. Očkováním proti chřipce lze snížit výskyt onemocnění. Očkování lze aplikovat i malým dětem (od 6 měsíců) a těhotným ženám od druhého trimestru. Některým rizikovým skupinám je toto očkování plně hrazeno (např. pacienti LDN), také zaměstnancům pracovišť s vyšším rizikem výskytu (zvláště zdravotnický personál). Seniorům nad 65 let, pacientům se závažným onemocněním srdce, dýchacích cest, ledvin či diabetem přispívá pojišťovna alespoň částečně. Mnozí zaměstnavatelé také přispívají na očkování proti chřipce formou zaměstnaneckého balíčku. Jelikož nejmasivnější výskyt chřipky bývá v rozmezí prosince až března následného roku, očkování se provádí na začátku školního roku. Vakcíny na aktuální rok bývají k dispozici začátkem září a očkování probíhá nejčastěji v říjnu a listopadu. Organizmus je plně chráněn přibližně za čtrnáct dnů po očkování.

Chřipka sice není jediným akutním respiračním onemocněním, které nás může v chladnějších měsících potrápit, ale patří k těm závažnějším. Ročně onemocní v celosvětovém měřítku až 10 % populace. V případě chřipkové pandemie se může výskyt zvednout až k 50%. Mezi další respirační onemocnění patří běžné nachlazení, které se stejně jako chřipka přenáší kapénkovou infekcí. Dalším onemocněním patřící do kategorie ARI je akutní bronchitida, která se může vyvinout jako druhotné onemocnění a komplikace běžného nachlazení, nebo chřipky, případně může být vyvolána kontaktem s některou z vyvolávajících bakterií jako například Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumonieae a některé další.

Jak jsme se zmínili výše, akutním respiračním onemocněním je třeba předcházet. Pokud už onemocnění propuklo, léčba je především symptomatická. Jednotlivá onemocnění patřící mezi ARI vykazují velmi podobné příznaky, ovšem mohou se lišit svou intenzitou a tím, který konkrétní příznak u daného onemocnění převažuje, případně chybí. Na základě správné diagnózy se pak volí konkrétní léčba.

Důležitým krokem v případě přicházejícího onemocnění je reakce na změnu. Lidé někdy reagují na rozvíjející onemocnění pozdě, se slovy „to nic není, to hned přejde“. U akutních respiračních onemocnění je toto mnohdy zbytečná prodleva, která pak může prodloužit dobu léčby.

Typickými příznaky nachlazení jsou rýma, kýchání, teplota spíš nižší (kolem 38 °C), bolest v krku („škrábání“) a mírný kašel. Bolesti hlavy a kloubů se vyskytují spíše ojediněle a s mírným průběhem. Pokud dochází ke vzniku komplikací, objevuje se většinou zánět vedlejších nosních dutin, případně se může projevit zánět středního ucha. Naproti tomu u chřipkových stavů je výrazně vyšší teplota, přesahující 39 °C dosahující až ke 40 °C, výrazná bolest hlavy, kloubů a svalů, doprovázené též velkou únavou a pocitem vyčerpání. Kašel je spíše suchý dráždivý, což pacienta ještě více vyčerpává. Zatímco doba léčby nachlazení se pohybuje kolem 7-10 dnů, u chřipky je tento interval minimálně dvoutýdenní. Ještě po třech týdnech může u pacienta přetrvávat pocit únavy a malátnosti. Proto také po prodělané chřipce je dobré myslet na celkovou rekonvalescenci, která umožňuje pacientovi vrátit se do stavu plného zdraví.

U akutní bronchitidy jsou první příznaky většinou shodné s běžným nachlazením či chřipkou. Jak se onemocnění vyvíjí, mírný kašel a bolest v krku přechází na vlhký produktivní kašel, s typicky zbarveným sputem (bílá, žlutá nebo zelená barva). Vyhodnocení, zda se jedná o virovou či bakteriální bronchitidu, je důležité z důvodu nasazení správné léčby. Virová bronchitida se vyznačuje velkou únavou, podobně jako chřipka, zvýšenou teplotou, případně bolestí svalů. Bakteriální bronchitida je typické barevným zabarvením vykašlávaného sputa, horečkou a vyšší hodnotou CRP faktoru.

Akutní bronchitida se léčí také převážně symptomaticky. V případě bakteriálního onemocnění je vhodné nasadit antibiotika. V případě virového onemocnění však nikoliv. Konkrétně u akutních respiračních onemocnění dochází mnohdy ke zbytečnému předepisování antibiotik, což vede k jejich nadužívání a podporuje to vznik rezistencí. Tento fakt je také odrazem dnešní doby, stejně tak jako již zmíněné nedodržování léčebné karantény. Lidé si například oblíbili tzv. třídenní ATB, po kterých mohou být prakticky „ihned zdraví“ a nezameškají tak čas v práci či škole. Lékaři tak píší na nátlak pacientů ATB i tam, kde jsou zcela neúčinná.

Léčba ARI je tedy víceméně symptomatická, léčí se příznaky teploty či horečky, rýma v různých formách, bolesti kloubů a svalů, kašel, buď suchý dráždivý, případně vlhký produktivní. Důležitý je také odpočinek a omezení fyzické námahy.

Ze skupiny antipyretik se využívají nejčastěji paracetamol a ibuprofen. Antipyretika na bázi kyseliny acetylsalicylové (Acylpyrin, Aspirin) jsou kontraindikována dětským pacientům do 16 let z důvodu rizika Reyova syndromu, také u pacientů s krvácivými stavy je vhodné konzultovat s lékařem. U malých dětí se antipyretika dávkují ideálně dle váhy. Ibuprofen má navíc antiflogistický účinek, proto je lékem první volby například také při prořezávání prvních zoubků. Také u chřipkových stavů, které se projevují bolestmi kloubů a svalů je ibuprofen v této fázi vhodnější.

Také paracetamol a ibuprofen jsou léčiva, která čelí nadužívání. Samoléčba akutních respiračních onemocnění spolu s masivními reklamami v oblasti volně prodejných léků, bez dostatečné edukace laické veřejnosti zapříčiňuje z velké části tento stav. Snahou ze strany odborníků je čelit této nerozvážnosti, a proto se například mnoho lékáren v únoru 2016 zapojilo do akce „Užívejte paracetamol s rozumem“, jejímž cílem byla edukace laické veřejnosti v pravidlech užívání preparátů s obsahem paracetamolu. Edukace „spotřebitele“ v oblasti volně prodejných léků je velice důležitá. Bohužel v tomto směru lidé podléhají spíše komerčním sdělením. Spotřeba ibuprofenu v České republice je výrazně vyšší než například v sousedním Něměcku. V roce 2007 to činilo více než 15 g ibuprofenu na osobu.

(Z environmentálního hlediska patří volně prodejná analgetika k potenciálně rizikovým látkám. V roce 2011 byl proveden plošný screening pitné vody v České republice se zaměřením na výskyt reziduí po spotřebě léčiv, konkrétně analgetik. Ibuprofen je právě díky velké spotřebě jednou ze sledovaných potenciálně rizikových látek.)

Dalším symptomem u akutních respiračních onemocnění je rýma, tedy zánět nosních dutin. Přítomná infekce, případně podráždění nosní sliznice vede k rozšíření cév a zvyšení množství tekutiny, které proniká do nosní sliznice, která se následkem toho překrvuje, vzniká otok a dochází k vyšší produkci tekutiny. Zde se využívají hlavně látky s dekongescenčními vlastnostmi jako jsou oxymethazolin, xylomethazolin, nebo naphazolin. Tyto látky tedy působí na překrvenou zduřelou sliznici nosní dutiny a omezují sekreci tekutiny. Otok nosní sliznice postupně mizí a dýchání nosem se vrací do normálu. U malých dětí a těhotných žen či kojících maminek je v první fázi lépe sáhnout po mořské vodě nebo vincentce ve spreji (k dispozici i v dětské variantě).

Kašel je velmi nepříjemným symptomem. V případě suchého dráždivého kašle jsou k dispozici antitusika na bázi butamirátu (Tussin, Stoptusin), které mohou i děti, případně Levopront s obsahem levodropropizinu, nebo Ditustat s obsahem dropropizinu. Z antitusik vázaných na recept je to pak kodein s velmi dobrým účinkem.

Od ledna letošního roku přibyl k výčtu antitusik také homeopatický sirup (Drosetux neo). Lze jej indikovat rizikovým skupinám - malým dětem, těhotným ženám a kojícím maminkám. (Tento preparát je také určitým způsobem výjimečný - má totiž na rozdíl od ostatních homeopatických preparátů schválenou léčebnou indikaci.)

Kašel může být také vlhký produktivní, často v průběhu onemocnění dochází ke změnám mezí oběma formami - suchým dráždivým a vlhkým produktivním kašlem. U vlhkého produktivního kašle je cílem usnadnit rozpouštění a vykašlání hlenu. Mezi běžně používaná expektorancia patří již dlouhé roky bromhexin, dalšími látkami je například ambroxol, nebo v poslední době častěji doporučovaný N-acetylcystein. Dále to mohou být guaifenesin, či extrakty z břečťanu či jitrocele.

N-acetylcystein (NAC) je z hlediska účinku velmi zajímavou molekulou. Vykazuje poměrně široké spektrum účinku - mukolytický efekt, dále pak antioxidační, protizánětlivý a imunomodulační.

(Jednou ze zajímavostí molekuly NAC je také fakt, že při vyšších dávkách je významným antidotem při intoxikaci paracetamolem, ale také halogenovými uhlovodíky, nebo houbami.)

U rizikových skupin jako jsou malé děti (méně jak jeden rok) těhotné a kojící ženy, lék není primárně určen k volnému použití. Pokud je NAC v takových případech indikován, musí to být však pod pečlivým dozorem ošetřujících lékařů.

Také v případě přecitlivělosti na obsahové látky je vhodná zvýšená opatrnost a konzultace s ošetřujícím lékařem.

U akutních respiračních onemocnění je důležité snížit fyzickou námahu, dodržovat léčbu a dále pitný režim. Na trhu je velké množství bylinných směsí při nachlazení, či průduškových směsí využívající bylin s obsahem látek s expektoračním účinkem, či s účinkem na imunitní systém.

Na závěr už jen pár slov. Pokud budeme ke svému zdraví přistupovat aktivně, dbát na prevenci a reagovat na změny zdravotního stavu dostatečně rychle, vyhneme se mnohdy propuknutí onemocnění. Tím chráníme i naše blízké - hlavně ty z rizikových skupin - malé děti, kojící maminky a seniory. A pokud už musíme sáhnout u rizikových skupin po nějakém léčivu, mělo by to být vždy pod dozorem ošetřujícího lékaře, který správně zhodnotí přínos a rizika jednotlivých medikací.

Zdroje:

Wichtl M. et al: Herbal drugs and Phytopharmaceuticals, Mepharm 2003.

Fojtů H.: Chřipka a sezónní respirační onemocnění, Praktické lékárenství, 2010, 6, 250.

Pauk N.: Terapie akutní bronchitidy, Interní medicína pro praxi, 2011, 13, 327.

Slíva J.: Význam N-acetylcysteinu jako léčivé látky v pediatrii, Pediatrie pro praxi, 2014, 15, 313.

http://www.lekarnickekapky.cz/paracetamol/

www.szu.cz (ARI - statistická data, obecná doporučení, studie)

www.mzcr.cz (preventivní opatření)

www.sukl.cz (informace o přípravcích)