PHARMA NEWS - odborný časopis

Anémie, neboli chudokrevnost, jak se tento patologický stav rovněž označuje, se v populaci vyskytuje četněji, než se mnozí domnívají. Podle odhadů jí totiž na celém světě trpí až půl miliardy lidí, ovšem některé zdroje uvádějí až 30% světové populace.

 Anémie může mít různé stupně závažnosti a její lehčí formy nemusí u pacientů vyvolávat, zejména zpočátku či při pomalém průběhu, žádné jasně rozpoznatelné obtíže, které by jej přivedli k lékařskému vyšetření. 

Stejně jako rozdílná závažnost, definují anémii i rozličné příčiny vzniku, z nichž některé jsou četněji zastoupeny, jiné pak vzácněji. 

 

V úvodu tohoto článku si tedy nejprve povíme něco o samotné definici chudokrevnosti, následně připomeneme důležitá fakta o některých krevních složkách a poté se již zaměříme na příčiny a projevy anémie, její jednotlivé typy a možnosti léčby.

 

„Chudá“ krev?

 

Dřívější definice anémie se obvykle spokojily s konstatováním, že se jedná o stav, kdy je v lidském organismu snížený počet červených krvinek – erytrocytů.

 

Ačkoliv tomu tak opravdu v případě této nemoci bývá, není toto snížení vždy podmínkou. U některých typů chudokrevnosti může být totiž počet samotných erytrocytů ještě normě – tento faktor není tedy sám o sobě určující. 

 

Pro přesnější vyjádření musíme zohlednit zejména stav hemoglobinu (Hb), abychom následně dospěli k přesnější, současně užívané definici, která říká, že za anémii považujeme Snížené množství cirkulujícího hemoglobinu, přičemž za dolní hranici normy lze považovat: 

 

U dětí:

 

do šesti let věku………………110 g Hb/l

od šesti do čtrnácti let věku....120 g Hb/l

 

 

V dospělosti:

 

U mužů……………………….130 g Hb/l

U žen………………………….120 g Hb/l

 

 

Následně již můžeme s klidným svědomím doplnit, že tento stav bývá zpravidla provázen i snížením počtu erytrocytů a jejich abnormalitami. 

 

To, jaký význam hrají erytrocyty v lidském organismu, něco o principu jejich vzniku a proč je hemoglobin pro nás životně důležitý zmíníme v následující části textu. 

Ačkoliv tyto informace budou pro někoho dozajista „nudným opakováním“, jsou od tématu anémie neoddělitelné a dávají již tušit některé z příčin jejího vzniku, stejně jako příznaky, které sebou přináší. 

 

Erytrocyty – nosiči nejvzácnějšího nákladu

 

Ačkoliv krev, ta zcela zvláštní šťáva, se skládá z řady jedinečných elementů, které jistě není třeba jmenovat, k našemu účelu postačí zaměřit se pouze na červenou krevní řadu, jmenovitě na erytrocyty. 

 

Tyto drobné krevní útvary známe již od roku 1673, kdy je poprvé pozoroval nizozemský přírodověd a průkopník mikroskopie Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723). Od té doby bylo samozřejmě o erytrocytech nashromážděno značné množství poznatků, stejně jako o důsledcích plynoucích z jejich „poruch“. 

 

Tvorba – V postnatálním období probíhá majoritně v kostní dřeni (u embrya zejm. v játrech). 

Erytrocyty vznikají diferenciací z prekurzorové buňky – proerytoblastu. Přes jednotlivá stádia erytroblastu (kdy mimo jiné velmi časně dochází i k vazbě hemoglobinu), vzniká retikulocyt, který již představuje nezralou červenou krvinku, schopnou v případě nutnosti plnit roli erytrocytu. 

Retikulocyt dozrává v plnohodnotný erytrocyt přibližně během tří dnů. Celková doba tvorby červené krvinky je asi sedm dní,  životnost pak přibližně 100 – 120 dní. „Zánik“ erytrocytu probíhá ve slezině. 

Tvorba červených krvinek (erytropoéza) je ovlivňována hormonálně, významnými látkami potřebnými pro tvorbu erytrocytů jsou zejména železo, kyselina listová a vitamín B12.  

 

Stavba, zastoupení – zralé erytrocyty všech savců, člověka nevyjímaje, jsou bezjaderné. Rozměrově se řadí k nejmenším lidským buňkám.

 Co se množství týče, u dospělého člověka je v těle přítomno až 30 biliónů erytrocytů. 

 

Tvarově je běžný erytrocyt (tzv. normocyt) bikonkávní (tj. dvojdutý), přesněji popsáno – jde o diskovitý útvar se zesílenými okraji a naopak s oboustranným středovým prohloubením. 

 

Funkce – základní a také zásadní funkcí erytrocytů je funkce transportní. Transportovanou látkou je v tomto případě kyslík, jehož význam pro lidský organismus asi netřeba vytýkat. Jak jsou ovšem erytrocyty schopné vázat kyslík?

 

Hemoglobin – je obecně definován jako krevní barvivo, díky kterému nazýváme erytrocyty právě krvinkami červenými. Právě jeho prostřednictvím dochází k navázání kyslíku a umožnění jeho transportu. 

Ve skutečnosti  hemoglobin představuje asi ze 4% procent  ono červené, krevní barvivo, zbylých 96% tvoří speciální komplikovaná bílkovina – globin. Vazba kyslíku přitom neprobíhá na jednu samostatnou, izolovanou část tohoto komplexu, ale výhradně na komplex obou látek. 

 

Co do zastoupení, představuje z celkové hmotnosti erytrocytu hemoglobin asi jednu třetinu. Díky obsahu železa v krevním barvivu však nejen vzniká typická, červená barva krve, ale železo je rovněž prvkem určujícím výrazně silnou schopnost hemoglobinu vázat kyslík. 

 

Shrnutí – hemoglobin a anémie 

 

Hlavní rámec působků anémie by tedy měl být zřejmý. Je –li anémie definována jako snížení množství cirkulujícího hemoglobinu a platí výše zmíněný fakt, že hemoglobin hraje hlavní roli ve vazbě kyslíku, který je následně erytrocyty transportován do tkání lidského organismu, je výsledek snadno předvídatelný – nedostatečné zásobení tkání kyslíkem a z něj plynoucí rizika. 

 

Rovněž bylo zmíněno, že významnými prvky erytropoézy je železo, kyselina listová a vitamín B12,  přičemž jsme vytkli význam železa ve schopnosti hemoglobinu vázat kyslík.

Lze tedy jednoduše odvodit, že právě nedostatek těchto látek v organismu, ať už k němu dochází z jakýchkoliv příčin,  může stát za rozvojem anémie. 

 

NEJČASTĚJŠÍ DRUHY ANÉMIÍ

 

Ještě než se vnoříme do dané problematiky, je nutné poznamenat, že „nejčastějšími druhy (skupinami, typy, formami) anémií“ máme na mysli ty, jejichž výskyt je nejčastější v našich zeměpisných šířkách. O méně častých, či „exotických“ anémiích v tomto článku z důvodu omezeného rozsahu pojednávat nebudeme. 

 

Podle příčiny vzniku může anémie spadat do čistě hematologických syndromů, nebo provázet poruchy jiných orgánů – poté hovoříme o tzv. sekundárních anémiích, které zpravidla označujeme jako anémie chronických chorob. Anémie z těchto příčin jsou ve vztahu k celkovému počtu případů velmi časté. I u nás se společně s anémií z nedostatku železa (viz. níže) řadí k nejčastějším. 

 

Nyní se vraťme k závěru předchozího oddílu a zaměřme se na zmiňované látky. Jedním z nejčastěji se vyskytujících druhů je totiž anémie vznikající na podkladě nedostatku železa, neboli též sideropenická anémie. 

 

Anémie z nedostatku železa

(sideropenická anémie)

 

Výrazem sideropenie se označuje deficit železa v organismu, který brzdí produkci hemoglobinu a ostatních látek, v jejichž struktuře je železa zapotřebí. Podle míry deficitu rozeznáváme tři vývojová stádia, a to: 

 

Prelatentní sideropenie – deficit zásobního železa

 

Latentní sideropenie – deficit zásobního železa a mírný deficit erytrocytárního železa

 

Sideropenická anémie – deficit zásobního i erytrocytárního železa, doprovázený poklesem hladiny hemoglobinu, hematokritu a mikrocytózou se snížením středního objemu erytrocytu. 

 

Pozn.: mikrocytózou rozumíme přítomnost  mikrocytů v krvi – tedy oproti normocytům (= standardní erytrocyty) objemově menší červené krvinky, viz. výše zmíněné snížení středního objemu.). 

Podle jednoho z možných dělení anémií, zohledňující velikost červených krvinek, spadá sideropenická anémie k tzv. mikrocytárním anémiím. 

 

Příčiny nedostatku železa

 

K nedostatku železa a tím i k rozvoji anémie může docházet z několika různých příčin, mezi něž se řadí zejména: 

 

Nedostatečné pokrytí zvýšené potřeby příjmu železa

 

Zvýšená potřeba železa nastává například u žen během těhotenství, kdy je vhodné konzultovat potřebu zvýšeného příjmu, zajišťující dostatečný přísun pro matku i plod, s lékařem.

 

Nedostatek železa se může projevit u předčasně narozených dětí a u těch dětí, které jsou příliš dlouho výlučně kojeny – tj. po šestém měsíci věku a dále nedochází k zapojení vhodných příkrmu (zejm. masozeleninové) do stravy. Rovněž často opakovaná infekční onemocnění mohou mít na hladiny železa v organismu negativní dopad. 

 

U mladistvých je zvýšená potřeba v období rychlého růstu, u dospívajících dívek je již třeba zohlednit i menstruační ztráty. 

 

Krevní ztráty

 

Pozorovatelné i okultní (skryté) a s nimi i deficit železa v organismu mohou být způsobeny  úrazovými stavy, častým krvácením z nosu, menstruací, někdy i v závislosti na užívání některých léčiv (kyselina acetylosalicylová, nesteroidní antirevmatika), dále při různých organických onemocněních, kdy dochází ke krvácení z gastrointestinálního traktu, výrazně např. u kolorektálního karcinomu, na vině může být pooperační krvácení, aj. Výrazný podíl v rozvoji anémie mají samozřejmě poruchy krevní srážlivosti. 

 

Nedostatečný příjem železa v potravě

 

Ačkoliv řada publikací tvrdí, že v našich podmínkách je zastoupení železa v přijímané potravě dostatečné, jiné oponují s odkazem na masové šíření nesprávných stravovacích návyků. S určitostí můžeme tvrdit, že s ohledem na riziko anemických obtíží jsou nevhodné zejména diety s nízkým obsahem železa, samostatný oddíl pak představuje vegetariánství a zejména přísné veganství.

Je sice pravdou že rostlinná strava obsahuje dostatek železa, nicméně oproti železu obsaženému zejm. v mase (jak v červeném tak bílém včetně rybího, ve vnitřnostech – játra, aj.) je toto železo, označované jako „nehemové“, podstatně hůře vstřebáváno z důvodu tvorby fosfátů a fytátů železa. 

Oproti tomu hemové železo, které je v dvojmocné formě obsaženo zejm. v uvedených živočišných zdrojích, se vstřebává podstatně lépe. 

Zohlednit je proto třeba v některých případech dostatečný příjem zejména vitamínu C, který absorpci železa podporuje. 

 

Poruchy vstřebávání železa

 

Např. při chorobách tenkého střeva, po resekci žaludku, při celiakii (intolerance lepku a z ní vycházející poškození trávicího traktu). 

 

 

Anémie z nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové

 

Oba tyto vitamíny skupiny B mají v organizmu významnou úlohu. Jsou potřebné při tvorbě deoxyribonukleové kyseliny. Vitamín B12 (kobalamin) se účastní tvorby erytroidních buněk, stejně jako buněk nervové tkáně. Co se tvorby erytrocytů týče, jsou tyto vitamíny vzájemně zastupitelné, u buněk nervové tkáně figuruje z této dvojice pouze vitamín B12.

 

Oproti anémii sideropenické jde o makrocytární megaloblastovou anémii (zvětšené erytrocyty, zvýšený počet nezralých forem v kostní dřeni.) 

 

Tuto anémii diagnostikujeme zpravidla u pacientů staršího věku (60 let a více), postižení v mladším věku ovšem není výjimečné.

Příčiny můžeme příčiny hledat v nedostatečném příjmu kyseliny listové a vitamínu B12, poruchách jejich vstřebávání, aj.: 

 

Nedostatečný příjem můžeme nacházet opět u striktních diet a při vegetariánství a veganství a při podvýživě všeobecně.

 Zde je nutno poznamenat, že vegetariánská strava bez problému pokryje potřeby kyseliny listové. Horší je situace v případě vitamínu B12. Ten je obsažen zejména v mase (nejvíce v játrech), dále také v mléce a vejcích (lakto-ovo vegetariáni jsou na tom tedy podstatně lépe). U přísné vegetariánské a rozhodně u veganské stravy je tedy nejen z důvodu rizika rozvoje anémie nutné vitamín B12 substituovat. 

 

K malabsorpci kobalaminu dochází po gastrektomii, po totální resekci ilea, při určitých formách gastritidy a zánětlivých změnách v ileu s následkem vzniku deficience vitaminu B12 v organismu. Srov. Crohnova choroba, celiakální sprue. 

 

Malabsorpce kyseliny listové je často spjata s chronickými průjmy, nebo souvisí s některými chorobami tenkého střeva. 

 

Nedostatek kyseliny listové může vzniknout při jaterních chorobách (porucha jaterní fixace) a při poruchách metabolismu tohoto vitamínu (nedostatečná funkce ledvin s následnou urémií, alkoholismus, za negativní je v tomto směru označováno i kouření).

Na vině může být i užívání některých léčiv (některá antibiotika, barbituráty, aj.) 

 

Příznaky anémií 

 

Ačkoliv anémie může vycházet z různých příčin, vzhledem k typickému snížení hladin cirkulujícího hemoglobinu a zpravidla též celkového množství erytrocytů se jednotlivé její typy vyznačují obdobnými příznaky. 

 

Jelikož se však může jednat o zvolna se rozvíjející a prohlubující patologický stav, může být nástup příznaků rovněž pozvolný a obtížně subjektivně pozorovatelný. Lidský organismus se při pozvolném rozvoji anémie zpočátku poměrně dobře adaptuje na nově vzniklou situaci, což často vede k opoždění správné diagnózy, neboť – chybí -li příznaky upozorňující pacienta na možný problém, není pro něj samozřejmě žádný důvod k vyhledání lékařské ordinace 

 

K typickým příznakům anémie patří podle míry poklesu cirkulujícího hemoglobinu a celkového objemu erytrocytů různě závažné projevy, které se prezentují zejména:

 

Bledým zbarvením pokožky, sliznic, spojivek. Bývá přítomno zvětšení mízních uzlin, objevuje se snížení celkové výkonnosti, rychlá únavnost, prohlubující se dušnost, tachykardie, bušení srdce (palpitace), pokles krevního tlaku (klasický efekt rychlého změny pozice z lehu či sedu do stoje – zatmívání před očima). Mohou se objevit bolesti hlavy, podrážděnost či naopak apatie, aj. 

 

Diagnóza

 

Vychází v základě z anamnézy, popisů obtíží pacienta, na místě je zjištění hodnot krevního tlaku, pohledové a poslechové vyšetření.

 Vzhledem k povaze anémie je nejpřínosnějším vyšetřením odebrání krevního vzorku a následné vyšetření tohoto vzorku s ohledem na počet erytrocytů, střední objem erytrocytů, hodnotu hemoglobinu, hematokritu,  obsah hemoglobinu v erytrocytu, případně množství retikulocytů.

Výsledky laboratorního rozboru již mohou mnohé napovědět o příčině anémie, v některých případech jsou nutná doplňující vyšetření. Může nastat i stav, kdy se přes veškerou snahu nepodaří přesnou příčinu anémie jednoznačně určit. 

 

Terapie

 

U dvou častých druhů anémie, které jsme popsali výše je terapeutický postup snadno odhadnout i bez odborných vědomostí. 

 

Chybějící látky podílející se na erytropoéze a dalších zmíněných procesech (viz. vitamín B12) je potřeba tělu dodat tak, aby bylo množství jejich hladin uspokojivé a dostačující pro standardní krvetvorbu. 

To samozřejmě možné je, nesmíme však zapomínat, že anémie často vzniká na podkladě orgánových poruch, jejichž souběžná léčba je pochopitelně nutností. Dobře ovšem víme, že například léčba onemocnění postihující kostní dřeň je značně komplikovaná a provází ji řada nesnází a rizik. Anémie je tedy často komplikaci výrazně závažných onemocnění a zhoršuje tak jejich prognózu. 

 

Sideropenická anémie – v léčebném postupu připadá v úvahu krevní transfuze nejen u sideropenické anémie, ale v těch případech, kdy došlo k výraznému poklesu červené krevní masy (silné krvácení), případně u těch typů anémií, pro které nejsou k dispozici vhodná léčiva, příp. pacient vykazuje na dostupná léčiva intoleranci. 

 

Dodávání železa, zpravidla dvojmocného lze jak perorálně, tak injekčně (při intoleranci, apod.). Přípravků obsahujících železo existuje celá řada (namátkou: Ferronat, Tardyferon, Aktiferrin). Současně je vhodná změna jídelníčku, pokud dosud neobsahoval dostatečné zastoupení pokrmů obsahujících železo. 

Dávkování by měl vždy určit lékař, cílem je dosáhnout normálních hladin erytrocytárního i zásobního železa a tuto hladinu dlouhodobě  udržet. 

 

Obdobně u anémie vycházejicí z nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové lze tyto látky účinně dodávat. Kobalamin dodáváme intramuskulárně injekční formou, kyselinu listovou zpravidla perorálně, u těžkých stavu lze i injekční formou. 

 

 

Rudolf Hála

 

Zdroje: 

 

Doc. MUDr. Radan Neuwritová, CSc.: Léčba anémií (I.část).  Praktické lékárenství č.1/2007, str. 18-20. 

 

Doc. MUDr. Radan Neuwritová, CSc.: Léčba anémií (II.část).  Praktické lékárenství č.2/2007, str. 57-61. 

 

Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.: Anémie I.  Postgraduální medicína 2/2003, roč. 5, str. 123-130. 

 

Webové stránky: 

 

http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=2564&s_ts=39795,4167013889