PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Aspergerův syndrom




Co je v dnešní době normální? Co definuje hranici mezi stavem naprostého zdraví a nemocí, ať už fyzickou, či psychickou? Je genialita daní za odchylku v psychologickém standardu člověka? Pokud člověk ztratí jeden ze svých smyslů, lidské tělo se nové vzniklé situaci přizpůsobí zintenzivněním smyslů ostatních. Je tato rovnováha výsadou jen fyzické stránky člověka, nebo existuje podobná rovnováha i na úrovni psychické? 

ZAŘAZENÍ ASPERGEROVA SYNDROMU

V jednom z minulých ročníků jsme se věnovali problematice autismu a Aspergerův syndrom souvisí právě s autismem. Z hlediska klasifikace se názory právě na tento syndrom mohou mírně lišit. Některá literatura popisuje zjednodušené dělení autismu na typický, atypický a Asperger. Toto rozdělení je ovšem dosti nepřesné.
V první řadě je důležité zdůraznit, že Aspergerův syndrom je porucha týkající se psychické stránky člověka. Syndrom je řazen mezi poruchy psychického vývoje člověka, které mají některé společné znaky: 
• začátek je vždy v kojeneckém věku nebo v dětství 
• postižení nebo opoždění ve vývoji funkcí‚ které mají silný vztah k biologickému zrání centrální nervové soustavy 
• stálý průběh bez remisí a relapsů
Zařazení Aspergerova syndromu mezi poruchy psychického vývoje a jeho přesná specifikace se řídí MKN-10 (Mezinárodní klasifikací nemocí – 11.verze, 2013), která vychází ICD 10 (International statistical classification of diseases and related health problems) vydaného Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Jak již bylo řečeno, Aspergerův syndrom je řazen mezi autistické poruchy. Ovšem pojem autismus, přestože je to výraz poměrně zaběhnutý, je již dosti zastaralý. Nově se pro označení autismu používá termín: pervazivní vývojové poruchy (Pervasive Developmental Disorders - PDD) s kódovým označením F84 (Tabulka 1), který zahrnuje právě vývojové poruchy, které byly dříve zahrnovány pod obecný pojem autismus. MKN-10 popisuje skupinu pervazivních poruch takto: „Skupina těchto poruch je charakterizována kvalitativním porušením reciproční sociální interakce na úrovni komunikace a omezeným‚ stereotypním a opakujícím se souborem zájmů a činností. Tyto kvalitativní abnormality jsou pervazivním rysem chování jedince v každé situaci.“ Široké spektrum (vzhledem k individualitě postižení) klinických projevů pervazivních vývojových poruch (PDD) je někdy také označováno jako autistické kontinuum či poruchy autistického spektra (PAS). Původní slovo autismus, užívané i pro ostatní pervazivní (všepronikající) vývojové poruchy, než jen dětský nebo atypický autismus, je odvozené z řeckého slova „autos“, což znamená „sám“. Jistá míra osamělosti a uzavření se do vlastního světa patří ve většině případů k nejnápadnějším projevům autistického kontinua u většiny PDD.

„OTEC ASPERGEROVA SYNDROMU“

Historie autismu, lépe řečeno jeho prvotní diagnostiky, sahá do 40. let minulého století. Projevy Aspergerova syndromu byly poprvé popsány o něco později, v roce 1944 vídeňským pediatrem a dětským psychologem Hansem Aspergerem (18.2.1906 - 21.10.1980). Skupina zvláštních příznaků v chování čtyř dětí (konkrétně chlapců) byla označena jako autistická psychopatie. Asperger kladl důraz především na specifickou psychopatologii sociálních interakcí, řeči a myšlení. Aspergerův syndrom byl několik desítek let označován jako autistická psychopatie, než bylo v roce 1981 (po smrti Hanse Aspergera) zavedeno označení Aspergerův syndrom. O tuto změnu se zasloužila britská lékařka Lorna Wing (*7.10.1928) působící v oblasti psychiatrie. Wing se věnovala dílu Hanse Aspergera a zasloužila se o popularizaci jeho výzkumu. Také v rámci diagnostiky autistického spektra popsala tzv triádu symptomů (tři klinické okruhy), které se dodnes využívají při diagnostice autistických poruch:
• deficit v sociálním chování 
• nedostatky ve verbální a neverbální komunikaci 
• omezené a repetitivní schéma chování a zájmů 
Tato triáda je sledována i u Aspergerova syndromu, ovšem u AS jsou příznaky odlišné od ostatních PAS a často se tak stává, že syndrom nemusí být vůbec diagnostikován. Vzhledem k tomu, že označení Aspergerův syndrom je poměrně mladé, jen něco málo přes třicet let, můžeme se v odborné literatuře setkávat i s ostatními označeními. Kromě Aspergerova pojmu autistická psychopatie a nového označení Aspergerův syndrom, můžeme se setkat i s pojmem sociální dyslexie.

ZÁKLADNÍ DIAGNOSTIKA

Včasné určení diagnózy PDD spadá do kompetence pediatrů, neurologů, dětských psychologů a psychiatrů. Přehled základních vyšetření uvádí Tabulka 2. Oficiální definice Aspergerova syndromu zní: „Porucha nejisté nozologické validity‚ charakterizovaná týmž kvalitativním porušením reciproční sociální interakce‚ které napodobuje autismus‚ současně s opakujícím se omezeným‚ stereotypním repertoárem zájmů a aktivit. Liší se od autismu hlavně tím‚ že není opoždění ve vývoji řeči a kognitivních schopnostech. Tato porucha je často spojena se značnou nemotorností. Abnormality mají velkou tendenci přetrvávat do dospívání a dospělosti. V časné dospělosti se občas vyskytují psychotické epizody.“
Aspergerův syndrom patří mezi mírnější formy PDD. Proto se, jak již bylo řečeno, také často stává, že tento syndrom není vůbec diagnostikován. Takový člověk pak může být považován v určitých oblastech chování za zvláštního až podivínského, aniž by u něj byla odhalena nějaká forma psychické poruchy.
Diagnostika Aspergerova syndromu je značně obtížná, zvláště proto, že na rozdíl od jiných forem autismu je tu absence některých typických projevů. Diagnostika autismu obecně probíhá na základě kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) a jejich klasifikačního systému ICD-10 (International Clasification of Disease) z něhož vychází česká verze MKN-10 (Tabulka 3), nebo na základě kritérií vydaných Americkou psychiatrickou asociací (APA) – Diagnostický a statistický manuál DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) (Tabulka 4). DSM-IV vychází právě z principu triády symptomů (viz výše). Z předchozích informací vyplývá, že projevy typické pro jiné formy autismu jako jsou poruchy řeči (využití tzv. „červených praporků“ – zmeškané milníky ve vývoji řeči) se nemusí vyskytnout a také behaviorální vývoj nebývá narušen. Zatímco až 70 % autismu bývá spojeno s nízkým IQ a někdy až mentální retardací, lidé s Aspergerovým syndromem mají naopak spíše vyšší IQ (hodnota IQ cca 130).
Běžná screeningová metoda využívající dotazník CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) je v rámci AS spíše orientační. Může poukázat pouze na projevy společně i pro ostatní typy PDD, ovšem je nutné brát v úvahu vyšší věkovou hranici pro první projev Aspergerova syndromu. CHAT se běžně používá pro batolata ve věku od 18 měsíců do dvou let. Pro posouzení míry již diagnostikovaného autismu se používá Škála dětského autistického chování (CARS – Childhood Autism Rating Scale), která vznikla na univerzitě v Severní Karolíně v rámci státního programu TEACCH (Treatment and Education of autistic and Other Communicatively Handicapped Children). Míra autismu může být posuzována na základě přímého pozorování, nebo vstupních informací od rodičů. Hodnotit je možné děti, které dosáhly alespoň 18 měsíců mentálního věku. Další hodnotící škálou, která se používá pro posouzení již diagnostikovaného AS je Gilliam Asperger‘ s Disorder Scale (GADS). Tato škála posuzuje 32 jednoduchých základních otázek rozdělených do čtyř sledovaných skupin projevu jedince: 
• míra sociální interakce 
• omezené vzory chování 
• rozpoznávací mechanizmy 
• praktická zručnost
Stejně jako u jiných forem PDD, i u Aspergerova syndromu jsou rozlišovány podle míry příznaků dvě formy – nízko funkční a vysoce funkční Aspergerův syndrom. Tyto formy se liší mírou adaptability jedince. Zatímco dítě s nízkofunkčním AS vykazuje výrazné problémy s chováním, mnohdy je agresivní, egocentrické a uplatňuje velmi silně stereotypní chování, jedinci s vysoce funkčním AS jsou více adaptabilní, zachovávají si jistou míru sociální přizpůsobivosti.

TYPICKÉ CHOVÁNÍ A PROFIL OSOBNOSTI 

Aspergerův syndrom zahrnuje množství tzv. pozitivních projevů, které nejsou důvodem ke znepokojování se nad psychickým vývojem dítěte. Typickými projevy jsou tyto: 
• dobrá intelektová vybavenost, výrazné nadání 
• výborná mechanická paměť 
• výrazně brzy čtou a rozeznávají číslice 
• zvládají logické hry – šachy, Rubikova kostka, etc. 
• snadno ovládají počítač 
• výrazně pozitivní vztah k encyklopedickým informacím 
U dětí s AS se neobjevuje postižení rozvoje řeči - užívaní slov a frází odpovídá jak profilu ve dvou, tak v pěti letech věku dítěte. Někdy mohou mít děti sklony k formálnímu vyjadřování a napodobování řeči dospělých. To může být někdy spojováno s navenek nepřiměřeně působící zodpovědností pro dětský věk. Děti s AS mají často potíže s chápáním sociálních situací, těžko se vciťují do postoje či situace druhých. Vrstevníci je často nepřijímají pro jejich samostatné až samotářské povahy. To může vést k úplnému vyloučení z kolektivu, někdy až k šikaně. Někdy také hledají společnost v jiných věkových vrstvách. Často se mohu u dětí projevovat poruchy chování, hyperaktivita, poruchy pozornosti a špatná kontrola emocí. Dítě tak může být mylně označeno jako extrémně živé a zlobící. Pokud byl AS diagnostikován v dětském věku, je možné mnoho nežádoucích projevů eliminovat správným přístupem a speciální metodikou výuky. I přesto se v dospívání a dospělosti vyskytují projevy tohoto syndromu. Projevy AS v dospělosti jsou přísně individuální, záleží na každém jedinci. Škála projevů zahrnuje například tyto: 
• depresivní stavy 
• sklony k sebepodhodnocování 
• problémy se spánkem 
• dyskoncentrace 
• hypersenzitivita na zvuky, světla nebo doteky, nepřiměřené reakce na vůně a pachy 
• nepřiměřené emocionální reakce (bezdůvodný smích nebo pláč) 
• důraz na přesnost umístěných věcí 
• střídání nálad, afekty, úzkostné stavy 
• upřednostňování periferního zrakového vnímání před přímým pohledem 
• nedostatek nebo absence empatie 
• výskyt paranoidních myšlenek 
• egocentrismus
Lidé s AS jsou fixováni na svůj vlastní vnitřní program. Jakákoliv drobná změna v jejich plánech (pro pozorovatele nedůležitá) může jedince vyvést z rovnováhy a přimět k projevům vzteku nebo lítosti. Na druhou stranu je pro ně důležité sdílení osobních emocí, což může vést k trapným situacím, pokud se snaží podělit o tyto informace v nevhodnou dobu, nebo s nevhodným posluchačem. Pro AS je také problematický přímý oční kontakt v rozhovoru s jinou osobou.
Poslední zajímavostí Aspergerova syndromu, kterou zde uvedeme, jsou speciální zájmy a jejich přístup k nim. U mužské populace je výstřednost zájmů více viditelná, než u žen (to podporuje domněnku, že u žen je AS častěji nediagnostikován). Nicméně společnými rysy je zaměření na sběratelský či vědomostní koníček, kdy člověk věnuje tomuto konkrétnímu tématu extrémně více času, než by se zdálo přirozené. Také je pro AS typické dlouhodobé věnování se jedné činnosti – i několikadenní práce s potlačením ostatních běžných činností.

ODKUD SE BERE?

Aspergerův syndrom, stejně jako ostatní pervazivní poruchy, je problémem vrozeným, pravděpodobně v důsledku geneticky podmíněných změn ve vývoji mozku. Důležitými rizikovým faktorem je také rodinná anamnéza, u rodiny s autistickým dítětem je asi 2 % pravděpodobnost, že i další dítě bude trpět touto poruchou. Rizikové situace v těhotenství mohou mít také určitou váhu ve vztahu ke vzniku PDD. Patří sem například expozice thalidomidu, zarděnky a některé virové infekce.
Vzhledem k tomu, že projevy Aspergerova syndromu jsou velice různorodé a individuální, dá se předpokládat, že i spektrum příčin vzniku této vývojové poruchy bude poměrně široké. Z hlediska míry výskytu Aspergerova syndromu - na 10 tisíc narozených dětí připadá přibližně 15 dětí s Aspergerem. Obecně autismus postihuje spíše mužské než ženské pohlaví. U AS je tento poměr ještě více směrován ve prospěch chlapců (přibližně 4:1). Vedou se ovšem diskuze, zda tento poměr nesouvisí s výrazně nižší prodiagnostikovanosti dívčí populace.

LÉČBA?

Mluvit v souvislosti s Aspergerovým syndromem o léčbě by bylo asi přehnané. Ostatně mluvit o Aspergerově syndromu jako o nemoci je velice zavádějící. Jedná se spíše o jakýsi handicap, nestandardní způsob života – o jeho atypické vnímání. Přesto, vzhledem k tomu, že se jedná o vývojovou poruchu, při včasné diagnóze je vhodné zavést určitá režimová opatření, která umožní jedinci i jeho okolí se adaptovat na nově vzniklou situaci.
Přestože Aspergerův syndrom je často popisován jako mírnější forma autismu, je třeba zdůraznit, že tato diagnóza se netýká jen jedince samotného, ale také zbytku rodiny. Důležitým faktem zůstává, že Asperger, stejně jako jiné PDD nejsou následkem selhání rodičovské výchovy, ale vrozenou genetickou vývojovou poruchou, kterou lze naopak správným přístupem k výchově dítěte pozitivně ovlivňovat. Farmakologický pohled na Aspergerův syndrom je jasný. Farmakoterapie je zaměřena pouze na ovlivnění některých konkrétních symptomů, nejedná se tedy v pravém slova smyslu o léčbu. Proto je také indikována jen zcela výjimečně. Terapie je tedy zaměřena na úpravu denního režimu dítěte, případně včasné zahájení kognitivně behaviorální terapie. Speciální pedagogické vedení se většinou týká nízkofunkčních forem AS, u vysoce funkčního typu jsou jedinci většinou dostatečně samostatní a jsou schopni absolvovat běžný systém vzdělávání. Speciální výukové programy zahrnují tyto důležité body: 
• malý počet žáků ve skupině 
• vizualizace předávaných informací 
• přesná strukturalizace zadávaných úkolů
APLA Problematika Aspergerova syndromu spadá pod působení Asociace pomáhající lidem s autismem (APLA). Toto sdružení funguje v 6 regionech České republiky a klade si za úkol působit jako profesionální mezičlánek mezi rozsáhlými aktivitami osob s PAS a všemi ostatními institucemi zodpovědnými za příslušné programy v oblasti péče o tyto osoby. Cílem sdružení je hlavně zkvalitnění života a integrace jedinců do společnosti.

ŽIVOT S ASPERGEREM

Vraťme se k zamyšlení v úvodu tohoto článku. Může být vysoké IQ až genialita kompenzací za vybočení z psychologického profilu lidského jedince? Mnoho známých osobností v různých oblastech lidské činnosti trpělo nějakou formou autismu, případně Aspergerovým syndromem. Tito lidé přinesli společnosti výjimečnou hudbu, literaturu, obrazy či vědecké objevy. Mezi známá hudební jména patří například Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791), Ludwig van Beethoven (1770-1827), Gustav Mahler (1860-1911), nebo Bob Dylan (*1941). Mezi spisovateli najdete taková jména jako Mark Twain (1835-1910), Franz Kafka (1883-1924), George Bernard Shaw (1856- 1950), Isaac Asimov (1920-1992). Dalšími umělci či tvůrci, kteří jsou spojováni s touto problematikou, jsou Vincent van Gogh (1853-1890), Alfred Hitchcock (1899-1980), nebo Woody Allen (*1935). Vědců, kteří se potýkali s nějakou formou autismu, je také mnoho, Tabulka 5 uvádí přehled těch nejzajímavějších jmen.
Albert Einstein dokonce získal v roce 1921 Nobelovu cenu za fyziku. A ještě na několik jmen nesmíme zapomenout. Henry Ford (1863-1947), americký tvůrce automobilů, které se proslavily po celém světě a Bill Gates (*1935) spoluzakladatel firmy Microsoft a jeden z nejbohatších lidí na světě.

CO ŘÍCI NA ZÁVĚR?

Aspergerův syndrom je porucha, která je díky své „mladosti“ mezi diagnózami a mírnějším příznakům často přehlížena. V době, kdy neexistují přesná pravidla v modelu chování člověka, v době extrémních volnočasových aktivit a vedení k přísné individualitě lidské osobnosti, je velice těžké určit, co je jen póza a co už přesahuje rámec rádoby „normálního“ lidského projevu. Pokud se pokoušíte srovnat své chování vůči chování lidí ve svém okolí, a zjišťujete, že ne všechno odpovídá rádoby standardnímu chování, pak možná právě vás utváří Aspergerův syndrom. A na úplný závěr: „Abyste se stali vynikajícím vědcem, nebo skvělým umělcem, musíte mít alespoň nějaké znaky „Aspergerova syndromu“, které vám umožní odpoutat se od tohoto světa.“ Hans Asperger

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje: WHO: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders, 1993, Geneva. Thorová K.: Poruchy autistického spektra, Portál, 2006, Praha. (ISBN 80-7367-091-7). Kudrová K.: Osobní asistence u osob s autismem v JMK , Diplomová práce MU, 2007.. Ošlejšková H.: Časné klinické projevy autismu v dětství a mládí jsou klíčem k včasné diagnóze, Pediatrie pro praxi, 2008, 9, 161. Mayes S.D. et al.: Comparison of Scores on the Checklist for Autism Spectrum Disorder, Childhood Autism Rating Scale, and Gilliam Asperger’s Disorder Scale for Children with Low Functioning Autism, High Functioning Autism, Asperger’s Disorder, ADHD, and Typical Development, J. Autism Dev. Disord., 2009, (DOI 10.1007/s10803-009-0812-6). Grycová L.: Autismus, Pharma news, 2010, 11- 12, str. 18-21. MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. verze, 2013. www.apla.cz www.aspergeruvsyndrom.cz www.vzdelavaniaautismus.cz www.dobromysl.cz

NmVhNzI1M