PHARMA NEWS - odborný časopis

Onemocnění všech věkových kategorií.

Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest charakterizované zvýšenou reaktivitou na různé podněty,které jsou příčinou bronchiální obstrukce,odeznívající buď spontánně nebo vlivem terapie. Na jeho vzniku se podílí porucha imunity-nejčastěji imunologická přecitlivělost vlivem IgE protilátek, chronická iritace, infekce dýchacích cest,inhalace alergenů / např.pyly,plísně,roztoči/ a další.

Patofyziologie astmatu

Při obstrukci dýchacích cest se vzájemně kombinují tyto faktory: spasmus hladké svaloviny dýchacích cest, hypersekrece hlenu,otok sliznice dýchacích cest,eosinofilní infiltrace stěny dýchacích cest a zánět / jeho mediátory jsou histamin,leukotrieny a prostaglandíny /. 

Klinický obraz astmatu 

a/ projevy minimální nebo žádné

b/ občasné epizody astmatických projevů

c/ chronický kašel spískoty.Exacerbace u tohoto typu je spojena sinfekcí a sexpozicíznámým alergenům. 

d/ změny psychického stavu

e/ únavový syndrom

d/ u dětí může být prvním projevem astmatu svědění kůže na krku,noční dráždivý suchý kašel a dušnost,trvající i několik dní. 

Klinickou anamnesu lze rozvíjet pomocí pomůcky AIRESMOG:

A = allergy and adherence to terapy / alergie a adherence kterapii /

I = infection and inflammation / infekce a záněty /

R = rhinitis and rhinosinusitis / rýma a sinusitida /

E = exercise and error in Dg / fyzická námaha a chyba při Dg /

S = smoking and Psychogenic faktor / kouření a psychický stav /

M = mecation / negativní vliv souběžné farmakoterapie /

O = occupational exposures obezity,obstructive sleep apnea / vlivy prostředí ,obezita, synd-

Rom spánkové apnoe /

G = gastroesophageale reflex disease / reflexní esofagitida / 

Vyšetřovací postup

Při vyšetření pacienta věnujeme velkou pozornost rodinné,osobní,farmakologické a alergenní

anamnese,cíleně zjišťujeme vývojové poruchy atd. Všímáme si charakteru kašle, hodnotíme dechovou frekvenci-tachypnoe i nad 25/min, sledujeme tepovou frekvenci,která narůstá až do tachykardie stepovou frekvencí nad 120/min .

Dýchání je povrchní sprodlouženým exspiriem,objevuje se tzv.lapání po dechu,pacient má úlevovou polohu vsedě,v noci se často probouzí. Psychickými projevy je apatie nebo podrážděnost.

Pomocná vyšetření

1/ RTG srdce a plic: snímek předozadní a boční, snímek vinspiruj a exspiriu

2/ funkční vyšetření, která by se měla provádět před podáním a po podání bronchodilatačních

látek. Toto vyšetření pomáhá stanovit stupeň obstrukce dýchacích cesta poruchu výměny

plynů,měření reakce na inhalaci alergenu nebo toxické látky. 

3/ alergologické vyšetření a kožní testy

4/ inhalační bronchiální provokační testy 

5/ zátěžové testy: běhátko u dětí, ortoped

6/ stupeň obstrukce , který stanovíme pomocí spirometrické analýzy:

I.stupeň astmatu: pO2 nad 70mmHg, pCO2 pod 35mmHg, pH nad 7,45.

II.stupeň astmatu : pO2 50-70mmHg, pCO2 35-40 mmHg, pH kolem 7,40

III.stupeň astmatu: pO2 pod 50mmHg , pCO2 nad 48 mmHg, pH-7,35.

7/Součástí vyšetření je : KO + dif., FW, imunologické vyšetření, sputum bakteriologicky,kultivace a citlivost. ( sputum je husté,tažné,bělavé nebo zažloutlé,obsahuje histiocyty a leukocyty, může obsahovat odlitky drobných bronchů-tzv.Cushmannovy spirály nebo tzv.Charcot-Leydenovy krystaly).

Diferenciální diagnosy u pacienta sastmatem

Musíme odlišit : a/ aspiraci cizího tělesa

b/ epiglotitidu

c/ bronchiolitidu u dětí

d/ CHOPN / chronická plicní nemoc /

e/ kardiální selhání : astma cardiale / starší pacienti sonemocněním srdce, při poslechu slyšíme vlhké chrůpky až chropy, může být i fluidothorax / x astma bronchiale / mladí pacienti,chybí primární onemocnění srdce , při poslechu slyšíme suché pískoty a vrzoty /

f/ malignity

g/ TBC plic

h/ plicní fibrosu

Nejčastější komplikací astmatu je: respirační selhání, pneumotorax,plicní atelektasa,corpulmonale, tussigenní synkopa,dehydratace a celkové vyčerpání, status astmaticus smožností úmrtí.

Terapeutický postup astmatu vychází

z dohody mezi a/ Globální iniciativou pro astma GINA / Global Initiative for astma / a

b/ NAEPP / National Astma Education and Prevention Program / = národní program pro prevenci a edukaci astmatu.

Jsou zavedeny tyto termíny: postižení a rizika,úspěšná terapie nebo kontrola nad astmatem.

!!!frekvence symptomů a funkce plic po terapii se nerovná klasifikaci astmatu podle tíže !!!

STUPEŇ kontroly nad astmatem je výsledek měření závažnosti onemocnění a vyvolávajích příčin + farmakologické a nefarmakologické intervence + adherence kterapii.

TEST kontroly astmatu ACT / Astma Control Test / má 5 otázek,kterými lze hodnotit stav¨pacienta za poslední 4 týdny před kontrolou u lékaře. Hodnotíme počet zameškaných hodin ve škole nebo vzaměstnání, frekvenci dušnosti, nutnost použít úlevovou medikaci, noční probouzení a vlastní hodnocení stupně kontroly. Každá otázka má bodové ohodnocení 1-5.

1/ ACT skore rovné nebo nad 20 bodů = dobrá kontrola nad astmatem denní příznaky žádné,žádné omezení aktivity pacienta,nejsou noční obtíže,není potřeby uřívat úlevové léky, funkce plic je normální ,nejsou žádné exacerbace 

2/ ACT skore 15-19 bodů = částečná kontrola nad astmatem

astmatické záchvaty 2xtýdně,je omezená plicní aktivita,pacient se vnoci probouzí , potřeba plevových léků je cca 2xtýdně 

3/ ACT skore rovně nebo pod 15 = nedostatečná kontrola nad astmatem

3x vtýdnu omezení aktivity, 3x vtýdnu nebo vícekrát noční projevy, potřeba úlevových léků 3x i vícekrát za týden, zhoršená funkce plic.

ACT test pro děti lze najít na htpp: / www.asthmacontrol.com/

Terapie astmatu

Snažíme se o to,aby co nejvíce pacientů bylo léčeno ambulantně.

Pacient musí vědět, jaké je astma onemocnění, jaké jsou jeho příčiny,jaký je rozdíl mezi úlevovými léky a udržovací terapií ,jak postupovat při náhlém zhoršení stavu a při změně frekvence záchvatů, měli by vědět základní informace o lécích,které užívají včetně možných rizik během terapie. Je nutné,aby uměli ovládat inhalační techniku.

Při monoterapii jsou lékem první volby inhalační B2-sympatomimetika srychlým nástupem účinku.Dále lze použít inhalační anticholinergikum skrátkodobým účinkem,nízké dávky inhalačních kortikoidů.

Při kombinované terapii jsou tyto možnosti: 

a/ inhalační kortikoidy + inhalační beta-2 –sympatomimetika nebo

b/ inhalační kortikosteroidy + Teofylin SR nebo

c/ inhalační kortikosteroidy + antileukotrien

Vsoučasné době preferujeme inhalační podávání léků a kdispozici máme tyto inhalační systémy:

a/ aerosolové dávkovače

b/ dechem aktivované aerosolové dávkovače ( Easi-Breather )

c/ inhalátory pro práškovou formu léku ( Aerolizer, Inhalátor M, Diskus, Turbuhaler,Easyhaler, HandiHaler )

d/ nebulizátory ( vlhké aerosoly )

Dostupné léky jsou jednak preventivní – především inhalační kortikosteroidy a jednakzáchranné ( beta2 mimetika skrátkodobým účinkem – působí 4-6 hod.a beta2-mimetika působící 12 hodin. 

Klasické aerosolové dávkovače ( spreje) i dechem aktivované aerosolové dávkovače potřebují kuvolnění dávky léčiva hnací plyny. Dříve užívané freonové plyny jsou jsou nahrazovány nefreonovými.Na základě tohoto tohoto opatření mizí některé,dosud užívané léky ( Combi-vent, Ditec, Beclomet forte ) .Léky,které neobsahují freonový hnací plyn mají za názvem označení N ( Ventolin N, Berodual N, Atrovent N ) nebo mají předponu Eco ( Ecobec,Ecosal )

Nefreonový hnací plyn zvyšuje plicní depozici léků,u inhalačních kortikoidů umožňují snížení dávky léku. U záchranné léčby zůstává dávka stejná. Jediným problémem je,že kvýrobě léku vroztoku je potřeba alkohol ( např.Berodual spray ).Pokud pacient použije tento lék před řízením motorového vozidla,může být pozitivní dechová zkouška na alkohol.Odběr krve na alkohol je negativní,není ovlivněna pozornost řidiče. 

Imunoterapie

Přímo zasahuje do vývoje specifické imunologické přecitlivělosti a může pozitivně ovlivnit alergizaci astmatiků. Specifickou imunoterapii indikuje alergolog, pokud je prokázaná souvislost mezi expozicí konkrétního alergenu a vznikem alergických obtíží.

Základní terapeutický postup:

a/ autoimunní terapii by měl podávat pouze lékař nebo sestra vyškolená voboru a schopna zvládnout systémové alergické reakce.

b/ autoimunní terapii lze realizovat pouze při stabilizovaném bronchiálním astmatu

c/ u dětských astmatických pacientů mladších 15 let lze podávat imunitní terapii vdoprovo-

du rodičů, pokud nedali souhlas kaplikaci vjejich nepřítomnosti

Jak postupujeme při léčbě akutního astmatického záchvatu 

nutno posoudit klinický stav pacienta: poslechový nález,vyšetření krevních plynů, odlišit jiné příčiny obstrukce dýchacích cest
anamnesa a terapeutická anamnesa a domácí péče.
je nutné: a/ zajistit žílu

b/ mít možnost analyzovat arteriální krevní plyny

c/ připravit podmínky pro event.intubaci 

d/ možnost použít respirátory

e/ zajistit hydrataci ve formě infuze steofylinem a hydrokortizonem

4/ oxygenoterapie nosní sondou 2-4 l/ min

5/ indikace mechanické ventilace: paradoxní puls, bradykardie, hypotenze,auskultačně tiché plíce, porucha vědomí, metabolická acidosa

Nemocní svysokým rizikem úmrtí:

a/ současné nebo nedávné užívání kortikoidů

b/ pacienti vposlední době akutně léčeni nebo hospitalisováni zdůvodu terapie akutního astmatu

c/ nemocní spsychickými a psychosociálními problémy

d/ inkubace vprůběhu astmatického záchvatu

e/ nedodržování denního režimu

Kdy pacienta hospitalizovat:

a/ nedostatečná odpověď na léčbu za 1-2 hodiny od začátku terapie

b/ přetrvávající respirační insuficience PEF pod 40 procent

c/ silný astmatický záchvat vminulosti

d/ vysoce rizikové faktory vanamnese

e/ dlouhá anamnesa před přivoláním ZZP

f/ porucha vědomí

g/ nedodržování doporučeného terapeutického postupu

Základní bronchodilatační péče by měla být vždy inhalační , ale i postup parenterální je možný.

Krátkodobá beta-2 mimetika / Salbutamol nebo Ventolin / 2-4 dávky, při velkém záchvatu 4-8 dávek. Bricanyl 1 amp.v inhalaci nebo s.c. nebo vinfuzi

Pacient svysokým rizikem: prednison 2mg/kg p.o. nebo SoluMedrol 1-2 mg/kg i.v.

Po 20 minutách posoudíme stav pacienta

1/ dobrá odpověď: úplný nebo téměř úplný ústup dušnosti. Zhodnotíme příčiny zhoršení a upravíme nebo nasadíme preventivní péči. Hospitalizace není nutná. Zopakujeme aplikaci Ventolinu,poté Ventolin spray + 2 dávky po 4 hod.

2/ nedostatečná odpověď: přetrvává dušnost spískoty, špatné jsou reakce vPEF

a/ podat znovu Ventolin

b/ podat prednison nebo prednisolon 1-2mg /kg p.o.nebo i.v.

c/ oxygenoterapie,pulsní oxymetrie. Vždy hospitalizovat

d/ další bronchodilatace v30-60 minutových intervalech.

Další terapeutické možnosti: a/ fyzioterapie

b/ speleoterapie : vychází zpříznivého klimatu vjeskyni se stálou teplotou,vysokou vlhkostí vzduchu bez alergenů

c/ jóga : význam při nácviku relaxace a dechových cviků

d/ psychoterapie

e / chirurgická terapie.

MUDr Lenka Hronovská Praha

Seznam literatury: Pavel Klener et al. : Vnitřní lékařství str.289-292

W.Kirch a kolektiv Chybné diagnosy ve vnitřním lékařství r.1995

Lawrence M.,Tierney,Jr.,Stehen J.,Mc Phee, Maxine A.papadakis : Diagnosa a léčba 1995

Medicína po promoci : ročník 9/ č 5/ září-říjen 2008

Kompendium klinické medicíny: -funkční vyšetření plic str.538-550

- obstrukce dýchacích cest str.572-583

- astma bronchiale str.572-581

Panzner P. Imunoterapie u alergie a astmatu

Interní medicína pro praxi 5,2003 No.3, p.131-137