PHARMA NEWS - odborný časopis

Řekneme-li bolest hlavy, každému se vybaví nepříjemná bolest, která čas od času postihne každého z nás. Může být krátkodobá, mnohdy závislá na správné životosprávě. Jsou ale mezi námi lidé, které bolest hlavy provází opakovaně s velmi specifickými příznaky a dalšími komplikacemi. Bolest hlavy označovaná jako migréna se pak stává takovou „noční můrou“ pro každého z nich. Jedním z faktorů bývá často kvalita spánku (tomu jsme se věnovali v minulém čísle), někdy je to jen konzumace přemíry alkoholu. 

Bolest hlavy je ovšem mnohem komplikovanější. Většina z nás je přesvědčena, že bolesti hlavy přichází a odchází, často bez varování a nelze s nimi účinně bojovat. Jaké jsou typy bolesti, jaké jsou pocity těsně před nástupem migrény, možnosti se bránit či jim úplně předcházet? Na to se pokusíme postupně odpovědět. Protože nejhorší protivník je ten, o kterém nic nevíme, to nám pak nedává možnost se bránit. 

Bolest hlavy 

Bolesti hlavy jsou staré jako lidstvo samo. Dochované zmínky jsou již z období starého Egypta, nejstarší popis migrény se dokonce objevil na sumerské destičce (přibližně 4-3 tisíce let př.n.l.). Také slavný lékař, Hippokrates, se zabýval popisem migrény někdy kolem roku 400 př.n.l. Vznik slova migréna je připisován Galénovi, který kolem roku 200 př.n.l. použil k popisu bolesti hlavy slova hemikranie. Bolesti hlavy se dělí na dvě základní skupiny. U primární bolesti hlavy neprokazujeme postižení centrálního nervového systému (CNS), zatímco sekundární bolest hlavy je projevem organického onemocnění. Bolesti hlavy jsou děleny podle klasifikace IHS (International Headache Society). Primární bolesti hlavy jsou děleny do čtyř hlavních skupin: •migréna •tenzní bolest hlavy •cluster headache •další primární bolesti hlavy Tyto bolesti nemají prokazatelný strukturní podklad, neprokážeme je pomocí běžných zobrazovacích metod. Klasifikace vychází z popsaných pocitů pacienta. My se budeme zabývat dvěma nejčastějšími typy bolestí hlavy, kterými jsou migréna a tenzní bolest hlavy – TTH (Tension type headache). 

Tenzní bolesti hlavy člověka spíše obtěžují, ztěžují běžné denní činnosti. Migréna naproti tomu může způsobit během svého průběhu naprosté vyřazení člověka z jakékoliv činnosti. 

Tenzní bolest hlavy (TTH) 

Tento typ bolesti stejně jako ostatní primární bolesti neohrožuje pacienta na životě, ale je nepříjemným onemocněním, které snižuje kvalitu života. To se pak při chronickém opakování stává obtížným a promítá se do dalších onemocnění. Až 80% populace se během svého života setkalo s tímto typem bolesti v nějaké formě. Bolest je popisovaná jako tlaková, difuzní, oboustranná, nemá charakter bolesti jedné poloviny hlavy. Maximum bolesti hlavy je často v oblasti temene s propagací za oči. Nástup tenzní bolesti je pozvolný, její intenzita je mírná až střední. Délka bolesti se pohybuje v hodinách maximálně dnech, často s nástupem až v druhé polovině dne (odpoledne či večer). Obecně se u bolesti hlavy sice doporučuje klid, ale tělesná námaha stav bolesti většinou nezhorší. Někdy může pohyb bolesti dokonce ulevit. Pacienti často uvádí neurčité pocity, jako je sevření lebky, tlak („asi se mi rozskočí hlava“), citlivost vlasové pokožky.

Tenzní bolest může být vyvolána různými faktory. Nejčastější je náhodný výskyt bolesti způsobený nedostatkem spánku. Dalšími faktory jsou stres, rozrušení, případně očekávání nějaké nepříjemné situace. Stres pak může být opakovanou reakcí na bolest hlavy, čímž se pacient dostává do kolotoče, ze kterého není úniku. Jako se stále řeší otázka, zda bylo dříve vejce či slepice, někteří vědci řeší, zda stres vyvolává bolest hlavy, bolest hlavy vyvolává stres nebo je to souběh obou nemocí. I tenzní bolest hlavy je třeba léčit Léčba tenzní bolesti zahrnuje farmakologickou i nefarmakologickou složku. Mezi nefarmakologické postupy patří například nastolení správné životosprávy, důslednost spánku, psychoterapie, relaxační cvičení či fyzioterapie. Farmakologická léčba nabízí možnost řešení akutních bolestí hlavy (analgetikum, nesteroidní antirevmatikum), ale i preventivní nasazení léčby tam, kde klasickou léčbu pacient špatně snáší. V takovém případě je lékem první volby tricyklické antidepresivum. Možné jsou i kombinace obou metod. Pokud jsou pochyby o možné sekundární bolesti, pak je vhodné, aby ošetřující lékař odeslal pacienta s opakovanými bolestmi hlavy k neurologickému vyšetření a případně zvážil i další vyšetření, například CT. Tato vyšetření jsou důležitá k vyloučení strukturálního poškození mozku. Migréna – slovo nahánějící hrůzu Jak již bylo řečeno, slovo migréna bylo pravděpodobně odvozeno od označení hemikranie – tedy poloviny hlavy. Migréna není nic neobvyklého a trpěla jí řada významných historických postav z řad panovníků, vědců či umělců, jako byli Caesar, Helmholtz, Pascal, Freud či Chopin. Migréna představuje závažný medicínský a hlavně socioekonomický problém. A proč socioekonomický? Pacient s migrénou je jistým způsobem „diskvalifikován“ z normálního života. Při záchvatech se stává člověk dosti často práce neschopným, což se promítá nejen do jeho finanční situace, ale i pro zaměstnavatele to znamená jisté náklady. Na problém migrény je ročně vynaloženo velké množství financí. Ale jen jedna desetina je vynaložena na tzv. přímé náklady. To jsou náklady vynaložené na léčbu. Zbytek je označován za náklady nepřímé a zahrnuje výdaje spojené s absencí v zaměstnání a snížení produktivity práce. Četnost výskytu migrény se pohybuje někde okolo 18% u žen a 6% u mužů. Toto procentuální zastoupení je zprůměrováno, okolo 12 roku je výskyt migrény častější u mužů, okolo 43 roku častější u žen. Názory na vznik migrény jsou různé, byla vytvořena řada různých hypotéz. Nejčastější teorie jsou shrnuty v tabulce 2.

Rozlišení migrenózních stavů 

Dělení migrenózních stavů vychází z mezinárodní klasifikace IHS, která zahrnuje 4 typy primárních forem bolesti hlavy, ale také dalších 10 skupin sekundárních bolestí (bolesti hlavy vyvolané nějakými organickými příčinami). Klasifikace migrény byla vypracována pro příznaky dospělého pacienta, proto u diagnostiky dětské migrény byly zpracovány jisté drobné modifikace, týkající se délky trvání a doprovodných příznaků. Migréna bez aury a s aurou patří mezi nejčastěji se vyskytující typy. Aura je jistá forma předzvěsti migrény. Obvykle předchází bolest hlavy, někdy však může přetrvávat i do fáze bolesti. Běžně se rozvíjí v průběhu 5–20 minut a odeznívá do 60 minut. Aura označuje neurologické symptomy pocházející většinou z mozkové kůry. Rozeznáváme několik typů, nejčastější je však aura zraková (vizuální vjemy – mžitky před očima, obrazce). Mezi ostatní typy patří aura senzitivní, motorická nebo čichová.

Migréna v dětském věku 

Migréna se nevyhýbá ani dětskému věku. Jsou popisovány stavy dítěte již ve věku 3 let. Ve věku 6-15 let trpí bolestmi hlavy až 78% dětí. Nejčastějším typem jsou tenzní bolesti hlavy (TTH), ale i migrény, a to buď samostatné, nebo v kombinaci s dalšími příznaky. Klasifikace dětského onemocnění má jisté odlišnosti od klasifikace migrény dospělého člověka. Specifičnost dětských migrén se týká především lokalizace bolesti samotné (mnohem častěji se jedná o bolest oboustrannou), migrenózní záchvat má také mnohem kratší délku trvání (1-48 hodin) než u dospělého (4-72 hodin). U dětí bývají více zastoupeny doprovodné příznaky, jako jsou nevolnost, zvracení, ale i zvýšená citlivost na světlo a hluk (fotofobie a fonofobie). Mimo to se objevují příznaky, které migrénu dospělých neprovázejí. Patří sem bolest břicha, závratě, bledost, pocení, změny nálady, někdy se objevuje i zvýšená teplota. Doba nástupu migrény se také liší a s narůstajícím věkem se posouvá začátek z pozdního odpoledne (mladší děti) blíže k ranním hodinám (starší adolescenti) a kopíruje tak nástup migrény u dospělých. 

„Miláčku promiň, dnes mě šíleně bolí hlava“ 

Menstruační bolest hlavy (PMM) je dle klasifikace IHS řazena mezi podtypy migrény bez aury. Bolest je evokována kolísáním hormonů v ženském těle, zejména estrogenů. Patofyziologie migrény je složitá a existuje řada hypotéz, které řeší její vznik. Když žena pronese tu osudnou větu směrem k partnerovi, nemusí se nutně jednat o rozmar, ale může jít právě o hormonální výkyv. Často proto bývá bolest hlavy spojena u citlivých pacientek s užíváním antikoncepce. Pokud se toto podezření potvrdí, lze to řešit výměnou preparátu za jiný, s vhodnějším složením – konstantní koncentrací estrogenu. Mezi spouštěcí faktory se řadí (mimo běžné migrenózní spouštěče) emoční vlivy, silné vůně, nikotin, antikoncepce, menstruace, gravidita a klimakterium. Při akutní léčbě této formy migrény se podávají jednoduchá analgetika, případně nesteroidní antirevmatika. Pokud tyto léky nemají patřičný efekt, přechází se na triptany. Jako „výhoda“ u PMM je označován fakt, že období migrény lze předvídat. U preventivní medikace pak hovoříme o tzv. subakutní profylaxi. 

Léčba migrény 

Jak lze řešit problém migrény? Nejjednodušší by se mohlo zdát mít stále při sobě pilulku, která vám účinně pomůže při záchvatu migrény a jako mávnutím kouzelného proutku vás zbaví bolesti. Tak snadné to ovšem není. Migréna je zákeřná. Pokud pacient cítí, že se blíží, bývá často na „prášek“ už pozdě. Paradoxem na tom je, že přestože tyto odzbrojující bolesti mohou pacienta z minuty na minutu úplně „odstavit“, procento případů, které řeší odborníci z řad neurologů, je vzhledem k četnosti migrén velice nízké. Léčba migrény zahrnuje dva základní přístupy (a týká se to většinou i jiných typů bolesti, jak jsme se zmínili u TTH). Prvním z nich je léčba akutního záchvatu – tzv. abortivní přístup, druhým je léčba profylaktická, neboli preventivní. U silných a četných atak migrény je dobré oba tyto přístupy vhodně kombinovat. 

Farmakologická léčba 

Akutní léčba migrény zahrnuje dva základní přístupy, které se většinou kombinují. Jedná se o metodu „krok za krokem“ a stratifikovanou léčbu. Metoda „krok za krokem“ postupuje při podávání antimigrenik od nejslabšího preparátu k nejsilnějšímu bez ohledu na intenzitu prodělávaných záchvatů. To představuje pro pacienta jistý diskomfort a často vede ke svévolnému přerušení léčby z důvodu nedůvěry k lékaři. Stratifikovaná léčba je obecně považována za účinnější. Vychází z jednoduchého hodnocení nemoci podle MIDAS škály (Migraine Disability Assessment Scale). Jedná se o jednoduchý dotazník, který umožní pomocí několika otázek určit závažnost migrény a podle toho vybrat odpovídající lék (Tabulka 4). 

Nefarmakologické postupy 

Prevence migrény nezahrnuje pouze pravidelné užívání medikace, jak se o tom zmíníme později, ale znamená to nastolení důsledného terapeutického plánu, vyžadujícího začlenění aktivního přístupu pacienta i pomoc odborného lékaře. Prevence by měla být zaměřena na edukaci, behaviorální a psychologickou složku problému. Součástí by mělo být také nastolení pravidelného režimu spánku a bdění, dodržování zdravé životosprávy, případně relaxační cvičení.

Jedním z velice důležitých bodů je vyhýbání se známým spouštěčům: 

• nedostatečný spánek 

• nadměrné teplo a vlhkost ovzduší 

• některé typy jídel (čokoláda, tvrdé sýry, ořechy, citrusy) 

• konzumace alkoholických nápojů 

• nadměrný příjem kofeinu, nebo jeho náhlé vysazení

• některé léky (antikoncepce, přemíra analgetik)

 • lehké pouliční sympatomimetické drogy

 • intenzivní senzorické stimuly (ostré oslnivé světlo, blikající světlo, intenzivní pachy, dým či dlouhodobé vystavení chladu) 

 

Můj milý deníčku… 

Najít vhodné vysvětlení a řešení migrenózních stavů, ale i bolesti hlavy obecně, vyžaduje spoustu času. Nejen pro výběr vhodného léku, ale i kvůli diagnostice samotné. Z tohoto důvodu je vhodné vést si deník, který umožní lékaři určit správnou diagnózu, určit spouštěcí faktory a ty následně eliminovat. Lze se tak vyhnout i nesprávnému zařazení bolesti hlavy (primární / sekundární). 

Farmakologická profylaxe 

Farmakologická profylaxe migrény je indikována tam, kde se vyskytují více jak 3 těžké ataky za měsíc, 2 akutní ataky v jednom týdnu, pokud délka ataky přesáhne 48 hodin. Dalšími možnostmi nasazení profylaxe je neúčinná léčba, nepřijatelné nežádoucí účinky, výskyt specifických migrénových komplikací, či snížení efektu léčby vlivem abúzu. Profylaktické léky a jejich zástupci jsou shrnuty v Tabulce 5. Snahou profylaxe je snížení frekvence migrén, snížení intenzity jednotlivých migrén a délky atak. Začíná se s nízkými dávkami, které jsou postupně zvyšovány. Optimum je dosaženo tehdy, když dojde k poklesu frekvence migrén o 50%. Délka profylaktické léčby by se měla pohybovat kolem 6 měsíců, ideální je však délka 12 měsíců a následné postupné vysazování. U menstruační migrény se doporučuje léčba minimálně během 3 cyklů. Opětné nasazení profylaktika se doporučuje při eventuelním zhoršení stavu. U některých pacientů dochází po vysazení k rychlému návratu příznaků, v takovém případě je pak potřebné užívat kontinuálně minimální dávku. 

Přírodní léčba 

Léčivé rostliny se využívají při bolestech hlavy již dlouho. Běžné je použití rostlinných silic do balzámů či masážních olejů. Takovými typickými zástupci jsou levandule (Lavandula spica), máta (Mentha piperita) či blahovičník (Eucalyptus globulus). Pro vnitřní užití je výběr léčivých bylin poněkud jiný. Typickým pomocníkem při bolestech hlavy a migrenózních stavech je jinan dvoulaločný, známější pod svým latinským názvem (Ginkgo biloba). Jeho využití je mnohostranné, doporučován je při migréně bez aury (hlavně při antikoncepci), ale i migréně s aurou a tinitu (hučení v uších). Ginkgo ovšem není jediné při boji s bolestmi hlavy. Do skupiny bylinných antimigrenik lze zařadit například řimbabu obecnou (Tanacetum parthenium), vhodnou k dlouhodobějšímu užívání jak u migrén, tak u tenzních bolestí hlavy a menstruačních bolestí obecně. Dále sem patří devětsil (Petasites hybridus), mučenka pletní (Passiflora incarnata), ale i miřík celer. Máta spolu s tužebníkem patří mezi byliny vhodné k aplikaci jak zevní tak vnitřní. Vhodnou pomocí menstruačních bolestí hlavy je ale i pupalka (Oenothera biennis), ta sice nepůsobí přímo proti bolestem, ale pomáhá regulovat hormonální nerovnováhu u žen. Otestujte sebe a své blízké Díky jednoduchému dotazníku MIDAS, každý člověk trpící bolestmi hlavy může zjistit během pár minut, jak na tom je.

 Dotazník MIDAS 

• Kolik dní v posledních 3 měsících jste pro bolesti hlavy nebyl v práci nebo ve škole? 

• Kolik dní v posledních 3 měsících byla Vaše produktivita v práci nebo ve škole snížena na polovinu nebo méně v důsledku bolesti hlavy? (nezapočítávejte dny, které byly již uvedeny v otázce 1) 

• Kolik dní v posledních 3 měsících jste nebyl schopen vykonávat domácí práce pro bolesti hlavy? 

• Kolik dní v posledních 3 měsících byla Vaše produktivita v domácnosti snížena na polovinu nebo méně pro bolesti hlavy? (nezapočítávejte dny, které byly již uvedeny v otázce 3)

• Kolik dní v posledních 3 měsících jste nebyl schopen rodinných, sociálních či společenských aktivit pro bolesti hlavy? 

Hodnocení naleznete v kapitole Farmakologická léčba – Tabulka 3 Vzhledem k rozdílnosti migrén v dospělosti a v dětském věku byla vytvořena alternativa dotazníku Ped- MIDAS, odpovídající rozdílnostem v projevech dětské migrény.

 

 Dotazník PedMIDAS

 • Kolik celých dnů jsi v posledních 3 měsících zameškal ve škole z důvodů bolesti hlavy? 

• Kolik školních dnů jsi v posledních 3 měsících zmeškal částečně z důvodů bolesti hlavy (pozdní příchod, dřívější odchod ze školy nebo pobyt během vyučování mimo třídu)? (nezahrnovat celé dny, které byly již uvedeny v otázce 1) 

• Kolik dnů v posledních 3 měsících byla tvoje výkonnost ve škole menší než poloviční z důvodů bolesti hlavy? (nezahrnovat dny započtené v předchozích otázkách) 

• Kolik dnů v posledních 3 měsících jsi nebyl schopný dělat domácí aktivity (domácí práce, úkoly, etc.) z důvodů bolesti hlavy?

 • Kolik dnů v posledních 3 měsících ses neúčastnil dalších aktivit (hry, pobyt venku, sport, návštěva kamarádů) z důvodů bolesti hlavy?

 • Kolik dnů v posledních 3 měsících ses účastnil aktivit z předchozí otázky, ale tvoje výkonnost byla menší než poloviční? (nezahrnovat dny z předchozí otázky) 

Hodnocení PedMIDAS je mírně odlišné, bodové ohodnocení má širší škálu: stupeň I (0-10), stupeň II (11-30), stupeň III (31-50), stupeň IV (50 a více). A na úplný závěr: Naše hlava je důležitá pro většinu činností v životě, tak se o ni dobře starejme! 

 

RNDr. Lenka Grycová 

Donáth V.: Preventívna liečba migrény, Neurologie pro praxi, 2003, 2, 63. Marková J.: Primární bolesti hlavy – klasifikace, diferenciální diagnostika, Interní medicína, 2003, 5. Mastík J.: Migréna – nová mezinárodní klasifikace a moderní léčebné postupy, Interní medicína pro praxi, 2004, 10, 495. Medová E., Diagnostika a terapie migrény, Interní medicína pro praxi, 2005, 12, 551. Marková J.: Tenzní bolesti hlavy, Medicína pro praxi, 2006, 2, 80. Bartoušek J.: Ginkgo biloba v současné medicíně, Praktické lékárenství, 2006, 3, 142. Kotas R.: Profylaktická léčba migrény, Klinická farmakologie a farmacie, 2006, 1, 26. Muchová M., Ošlejšková H.: Migréna v dětském věku, Neurologie pro praxi, 2007, 3, 163. Šmídová J., Komárek V.: Bolest hlavy v dětském věku, Bolest, 2008, 2, 84. Mastík J.: Léčba menstruační a perimenstruační migrény, Neurologie pro praxi, 2008, 9, 356. Muchová M.: PedMIDAS – dotazník k hodnocení dětské migrény, Neurologie pro praxi, 2009, 10, 117.