PHARMA NEWS - odborný časopis

 

Z angličtiny můžeme slovo „bypass“ přeložit do českého „obchvat“ nebo „objížďka“. Inu je -li na komunikaci nějaký problém, musí se vozidla dostat do cíle náhradní cestou. V případě medicíny jsou ve vztahu k tomuto výrazu ovšem pozemními komunikacemi srdeční tepny, cílem samotné srdce a místo vozidel můžeme dosadit krevní zásobení. Srdeční bypass je tedy uměle vytvořená cévní spojka, kterou je zajišťováno dostatečné krevní zásobení srdečního svalu v případech, kdy je tato funkce z určitého důvodu omezena.

 

Ačkoliv nemusí jít nutně pouze o zákrok v oblasti srdce, tedy aortokoronární bypass, tento výkon může být v případě potřeby proveden např. při poruše krevního toku u dolních končetin, aj. Nejčastěji se ovšem pojem bypass pojí právě se zákrokem v srdeční oblasti a v tomto slova smyslu ho také budeme v první části tohoto textu používat.

 

Kdy, kde přesně a proč je třeba provést srdeční bypass?

K pochopení základního principu této problematiky nám může hodně napomoci prosté zopakování základní stavby lidského srdce.

 

Lidské srdce

Víme, že srdce je uloženo ve středohrudí, mezi plícemi, hrudní kostí a bránicí. Zvnějšku je kryto perikardem, čili osrdečníkem, což je vazivový obal pokrývající prakticky celé srdce.

Zevnitř je pak pokryto další vrstvou nazývanou endokard, která srdce hydraulicky utěsňuje.

 

Při průchodu srdcem protéká krev srdečními dutinami, které jsou vzájemně odděleny chlopněmi, zabraňující zpětnému toku krve. Tyto dutiny známe pod označením pravá síň, pravá komora, levá síň a levá komora, přičemž komory jsou umístěny pod síněmi. 

Diastola

Klidový stav srdce mezi dvěma stahy. Během diastoly je srdeční sval uvolněný, plní se krví a připravuje se na stažení, kterým vypudí krev do oběhu

 

Systola

Stav srdce, kdy dochází k jeho stažení (smrštění), které vnímáme jako srdeční úder. Výsledkem systoly je vypuzení krve do krevního oběhu. Po systole nastává vždy diastola.

 

Neokysličená krev se k srdci dostává prostřednictvím horní a dolní duté žíly, které se před srdcem slévají v tzv. žilním splavu. Neokysličená krev prostřednictvím žilního splavu putuje do pravé srdeční síně a odtud posléze do pravé komory. Při stahu srdečních komor se pak tato krev následně dostává z pravé komory přes semilunární chlopeň do hlavní tepny plicního oběhu.

Okysličená krev přitéká z plic plicními žilami do levé síně, odtud do levé komory a z té přes aortální chlopeň do aorty.

 

Aorta

Je největší a také nejdelší tepnou v lidském těle, která prostřednictvím systému větvících se tepen zásobuje krví celé tělo.

Její první část, vycházející z levé srdeční komory se označuje jako aorta vzestupná a posléze vytváří aortální oblouk. V tomto prostoru z aorty vybíhají větve nosné pro krevní zásobení hlavy, krku a horních končetin.

Následuje úsek označovaný jako sestupná aorta, kterou dále rozdělujeme na část hrudní a břišní. Sestupná část se dále rozvětvuje a zásobuje tak zbytek těla. 

 

Zapomněli jsme ovšem na zásobení jednoho významného orgánu. A tím je srdce samotné.

 

Nutritivní oběh srdce

Srdce samozřejmě také potřebuje kyslík a další živiny k tomu, aby mohlo pracovat. Rychlost toku a tlak krve protékající srdcem ovšem neumožňuje bezpečné zásobení samotného srdečního svalu. Pokud chceme zjistit, jakým způsobem vlastně srdce získává potřebné živiny a také poodhalit zdravotní rizika vedoucí k nutnosti provedení bypassu, musíme se zaměřit opět na aortu a to jmenovitě na její vzestupnou část.

 

Právě z ní totiž, v oblasti téměř za samotným srdcem, odstupují dvě cévy zásobující samotné srdce. Protože posléze vytvářejí jemnou síť, která svým tvarem připomíná věnec a obkružuje srdce, byl jim přisouzen název tepny koronární (věnčité).

 

Koronární tepny jsou ovšem tepnami terminálními, což znamená, že nevytváří žádné spojky s ostatními tepnami. V případě jejich částečné či celkové uzávěry je k okrsku, který daná věnčitá tepna zásobuje, nedostatečně přiváděn kyslík s živinami a tato část odumírá.  

 

Příčiny

 

Ischemická choroba srdeční

Je stavem, ve kterém zúžená věnčitá tepna nezvládá dostatečně zásobovat srdeční sval. Při úplném uzávěru tepny dojde k infarktu myokardu a hrozí celková srdeční zástava.

 

K zužování až uzávěru koronárních (i jiných) cév dochází nejčastěji v důsledku aterosklerózy. Tímto tématem jsme se v našem časopisu již několikrát zabývali. Ve zkratce můžeme zopakovat, že jde o ukládání tukových látek, zejména cholesterolu, ve formě tzv. ateromových plátů do cévních stěn. To je často podmíněno nezdravým životním stylem.

 Tímto mechanismem dochází k zužování průsvitu a ztrátě pružnosti cév s výsledným omezením krevního průtoku.

V případě postižení koronárních cév patří k nejčastějším projevům rozvoj anginy pectoris.

Zúžení úseku cévy, ze kterého plyne porucha krevního zásobení srdečního svalu, je možné řešit několika přístupy, z nichž za zcela zásadní můžeme považovat právě provedení srdečního bypassu či angioplastiku.

 

Aortokoronární bypass

Aortokoronární bypass je v současnosti již dá se říci běžným chirurgickým zákrokem. Nutno podotknout, že Česko se počtem srdečních operací, kterých je u nás ročně okolo devíti tisíc, řadí k pomyslné kardiochirurgické špičce. Vždyť pouze v Pražském IKEMu se ročně provede více než sedm set bypassů.

 

Podnět k provedení tohoto chirurgického zákroku samozřejmě závisí na rozhodnutí odborného lékaře po zvážení řady faktorů, jako jsou typ a rozsah postižení, celkový stav pacienta a jeho věk, možnosti jiného řešení a řady dalších.

 

Provedení bypassu

Cílem operačního zákroku, který se provádí v celkové narkóze, je obnovit dostatečné krevní a tím samozřejmě i nutritivní zásobení srdce.

Podle při předcházejícím vyšetření zjištěných stenóz (zúžení průsvitu) volí chirurg nejvýhodnější řešení.

 Prvním krokem je pochopitelně zisk materiálu k vytvoření cévní spojky – bypassu. V samotném základu jde o volbu mezi žilním a tepenným štěpem.

 

Žilní štěp – zpravidla se odebírá povrchová žíla dolní končetiny. Odběrem nedochází k porušení krevního zásobení, neboť funkci dané cévy bezproblémově nahradí místní žíly probíhající svaly. V řadě případů lze tento odběr provést endoskopicky, pouze s několika drobnými řezy, což usnadňuje následné hojení a samozřejmě také vykazuje lepší kosmetický efekt.  

 

Tepenný štěp – je mnohdy výhodnější pro svou delší životnost. Standardně se využívá prsní tepna (arteria mammaria), která je větví podklíčkové tepny.

Často nachází využití také tepna vřetenní (arteria radialis), procházející palcovou stranou předloktí. Horní končetina je u většiny lidí hojněji zásobena tepnou loketní a odběr vřetenní tepny tak nezpůsobí žádné komplikace. Test na možnost odběru dané tepny provádí chirurg před provedením zákroku.

 

U žilních i tepenných štěpů je následovný postup prakticky stejný, vyjma využití tepny prsní (viz. níže*).

 

Štěpy se nejprve jedním koncem našívají na koronární tepny do oblasti za postiženým místem (zúžením, uzávěrou) a posléze druhým koncem na aortu.

 

*Při využití prsní tepny se tato po jemném vypreparování přerušuje pouze na jedné straně, kdežto na druhé se nechává napojena na podklíčkovou tepnu. 

 

Tímto způsobem je zúžené místo přemostěno a dochází k obnově krevního zásobení.

 

Mimotělní oběh

Při operaci bypassu se využívá přístrojového zařízení pro mimotělní oběh (CBP - Cardiopulmonary bypass). Operační výkon na tlukoucím srdci by pochopitelně pro chirurga byl výrazně komplikovanější a mimoto tato metoda přináší i další výhody.

 

Jedná se o zařízení, suplující činnost srdce a plic, které odvádí žilní krev z těla, filtruje ji a okysličuje a poté navrací zpět do oběhu přes vzestupnou část aorty nebo prostřednictvím stehenní tepny. Využití CBP také umožňuje vhodné navození hypotermie (podchlazení) organismu pacienta během zákroku. Krev je ochlazována, pro svou vyšší viskozitu při nižších teplotách současně ředěna fyziologickým roztokem a po provedení zákroku opět uvedena do normální teploty.

 

Bypass versus angioplastika

PTCA, neboli perkutánní transluminální koronární angioplastika je druhou z hlavních možností řešení koronárních stenóz. Zjednodušeně jde o techniku, při které se do postiženého místa zavádí speciální balónkový katetr, jehož „nafouknutím“ se zúžené místo mechanicky rozšiřuje. Daná oblast se obvykle ještě vyztuží tzv. stentem, který udržuje cévu průchodnou. V současnosti se již využívá i tzv. lékových stentů, které přímo ze svého povrchu uvolňují postupně přesné dávky požadovaných léčiv nutných pro bezproblémovou funkci a rekonvalescenci.

Nevýhodou angioplastiky je zejména kratší životnost a často tedy nutnost reoperace po několika letech. Naopak však bývá angioplastika využita v případě, kdy dojde ke stenóze na již voperovaném bypassu. Angioplastiku ovšem můžeme chápat také jako akutní řešení zdravotního problému.

K této otázce proběhl poměrně rozsáhlý a dlouhodobý výzkum, z jehož závěrů lze vyvodit zjednodušené doporučení, že angioplastika je vhodná zejména pro lehčí případy – např. krátké zúženiny v jedné tepně. Využití stentu je v tomto případě účinnější a výhodnější než otevřená operace.

Pokud je tepna naopak zúžena na dlouhých úsecích, v místech větvení, je zcela uzavřena, nebo je postiženo více tepen najednou, je vhodnějším řešením vytvoření bypassu.

 

Po operaci

Při nekomplikovaném průběhu je pacient propuštěn z nemocnice do domácího ošetřování zhruba po sedmi až deseti dnech od provedení zákroku. Ačkoliv voperováním bypassu je obnoveno krevní zásobení srdce a nežádoucí příznaky (angina pectoris, aj.) v naprosté většině případů vymizí, je pacient nucen dodržovat řadu opatření, které můžeme souhrnně nazvat zásady sekundární prevence ischemické choroby srdeční. K nim se řadí zejména ovlivnění faktorů vedoucích k ukládání tuků do stěny cév, k nimž pochopitelně se řadí i voperovaný bypass.

Pacient je poučen o vhodném složení stravy, v případě nadváhy je mu pak doporučena vhodná dieta. Významnou roli hrají i pohybové aktivity s adekvátní fyzickou zátěží. Úplnou samozřejmostí by mělo být zanechání kouření tabákových výrobků.

O pravidelném užívání předepsaných léků snad ani není třeba mluvit.

Důležitou součástí rekonvalescence pacienta po provedení aortokoronárního bypassu je lázeňský rehabilitační program, na nějž má pacient po zákroku nárok (obvykle čtyři týdny).

V tomto směru je pak přínosný program tzv. časné rehabilitace, který se u nás již řadu let zdárně rozvíjí.

Tento systém spočívá v převedení pacienta k rehabilitační lázeňské péči již pátý až desátý den po zákroku, prakticky přímo z kardiochirurgické jednotky intenzivní péče.

Po přijetí pacient ještě několik dní setrvává na místní jednotce intenzivní péče (výsostné místo zaujímají v tomto ohledu u nás zejm. lázně Poděbrady), kde je pečlivě vyšetřen jeho zdravotní stav po zákroku, pravidelně kontrolovány vitální funkce i stav pooperační rány.

Již zde ovšem pod vedením kvalifikovaného pracovníka zahajuje pacient zprvu šetrnější pohybové aktivity a dechová cvičení. Po stabilizaci stavu je proveden zátěžový test (bicyklová ergometrie), z jehož výsledků je pacientovi posléze určen stupeň tréninkové zátěže a stanovena tzv. tréninková tepová frekvence.

Kromě odpovídajících tréninkových aktivit se připojují i tradiční lázeňské koupele, masáže, inhalační léčba k doléčení dechových obtíží a kašle, nebo využití bioptronové lampy, která využívá polarizovaného světla k urychlení hojení ran a zmenšení lokální bolestivosti.

Po ukončení programu jsou provedeny nové zátěžové testy, celková kontrola zdravotního stavu a pacient je náležitě edukován .

Přestože můžeme časné převedení pacienta k rehabilitační péči po provedení aortokoronárního bypasu považovat na jednu stranu za mírně rizikové, je na stranu druhou vysoce přínosné pro celkové zlepšení jeho zdravotního stavu, fyzickou i psychickou pohodu po zákroku a zažití správných návyků v péči o vlastní zdraví v následujícím životě.

Filip Rosenbaum

 

 

Zdroje:

http://www.ikem.cz/www?docid=1004187

http://www.stefajir.cz/?q=aortokoronarni-bypass

http://www.ordinace.cz/clanek/bypass/.

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Bypass

https://www.fnhk.cz/kch/informace-pro-pacienty/zivot-po-bypassove-operaci

http://www.tribune.cz/clanek/19702-prvni-aortokoronarni-bypass-v-ceskoslovensku

 Prim.MUDr.Vít Mařatka, lékařský ředitel Lázně Poděbrady a.s: Časná rehabilitace po kardiochirurgických operacích – elektronický dokument.