PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

CELIAKIE BEZLEPKOVÁ DIETA



Celiakie, označovaná též jako celiakální sprue či glutenová enteropatie, je onemocněním, při němž na základě autoimunitní reakce dochází k poškození sliznice tenkého střeva. Podklad pro rozvoj nemoci pak představuje v první řadě genetická predispozice pacienta a současně přítomnost spouštěcího prvku autoimunitní reakce. Tím je v případě celiakie složka naší stravy, která je (bohužel) obsažena v celé řadě potravinářských výrobků – lepek. 
Celiakii tedy můžeme definovat jako trvalou nesnášenlivost (intoleranci) lepku danou genetickou predispozicí. V samotném základě je však třeba vytknout, že toto onemocnění není synonymem pro alergii na lepek. Celiakie a alergie na lepek jsou dva odlišné zdravotní problémy. V následujícím textu se budeme věnovat výlučně celiakii.

VÝSKYT

Domněnka, že celiakie je spíše vzácným onemocněním, se ukázala s postupem času nesprávnou. Svou roli zde sehrává zejména fakt, že projevy celiakie jsou u značného množství pacientů nevýrazné a řadu z nich vedou k odbornému vyšetření až příznaky vycházející z vážnějšího postižení tenkého střeva, případně s lehčí formou celiakie žijí celý život, aniž by se o své nemoci dověděli.
Ačkoliv se tedy předpokládá, že prevalence onemocnění v ČR je přibližně 1:200 až 1:250, lékařsky potvrzena je asi jedna desetina z celkového předpokládaného počtu celiaků.
Celiakie může propuknout v jakémkoliv věku. Rozvoj onemocnění již v útlém dětství bývá typický zejména v souvislosti s ukončením kojení a přechodem na příkrmy (s obsahem lepku). U malých dětí jsou rovněž příznaky celiakie zpravidla výraznější a snáze pozorovatelné. Proto je někdy celiakie mylně považována za nemoc vznikající výlučně v dětském věku, ačkoliv k jejímu propuknutí může dojít i v dospělosti, častěji pak zejména mezi dvacátým a třicátým rokem života a obdobně i mezi čtyřicátým a padesátým rokem věku. Tedy jak patrno, věk opravdu v tomto případě nehraje markantní úlohu. 

Z HISTORIE CESTA K POZNÁNÍ CELIAKIE 

Je obdivuhodné, kolik onemocnění, zdravotních komplikací a jejich příznaků, bylo popsáno již v dobách starověku a to zejména (avšak nejen) ve starověkém Řecku a Egyptě.
Ani celiakie nepředstavuje v tomto směru výjimku. Velmi zajímavý je v tomto ohledu Galénův spis z druhého století našeho letopočtu, jehož název: Náchylnost k celiakii (orig. „koiliakos“), zřetelně poukazuje na to, že zdravotní komplikace způsobené tímto onemocněním rozhodně netrápí pouze současnou populaci, ale evidentně tak činily i v dobách dávno minulých. K odhalení vyvolávající příčiny však bylo ještě daleko a ostatně, ani v současnosti nelze rozhodně výzkum celiakie prohlásit za ukončený a možnosti léčby za zcela uspokojivé. Z pozdějších záznamů má význam zejména práce Samuela Gee z roku 1888, který projevy této nemoci pozoroval u dětských pacientů. Ačkoliv neodhalil vyvolávající příčinu onemocnění, dokázal na základě svého zkoumání již tehdy zcela přesně určit, že základní opatření v jeho léčbě bude v budoucnu představovat dieta založená na vypuštění některých složek potravy z jídelníčku. Zároveň se zmiňuje o nepříznivých účincích zejména moučných jídel. Je tedy patrné, že jeho „předpovědi“ byly velice přesné.

ZLOMOVÝ ROK 1950

Teprve nástup druhé poloviny dvacátého století byl však pro poznání celiakie klíčovým. Tři vědecké úspěchy v rychlém sledu sestavují obraz celiakie a její léčby tak, jak jej známe i v současnosti: 
1) Nizozemský pediatr Willem-Karel Dicke poukazuje na velmi výrazné zlepšení projevů celiakie u dětí v závislosti na vynechání pšeničné, žitné a ovesné mouky z jídelníčku. 
2) Britský doktor J. W. Paulley odhaluje abnormalitu střevní výstelky u pacienta s celiakií. 
3) Birminghamský lékařský tým vedený profesorkou Charlottou Andersonovou určuje a potvrzuje lepek coby původce projevů celiakie. 
4) Bezlepková dieta se stává základním léčebným prostředkem u pacientů trpících celiakií.

PŘÍZNAKY A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ 

Zopakujme, že celiakie je onemocněním autoimunitním, přičemž „spouštěčem“ autoimunitní reakce je lepek, přesněji jeho součást alfa-gliadin, případně další prolaminy. Tato reakce je charakterizována tvorbou protilátek, které poškozují, příp. ničí buňky sliznice tenkého střeva (enterocyty). Pokud není celiakie včas odhalena, dochází tak postupně ke změnám na střevní sliznici – např. atrofii střevních klků, zvětšování střevních krypt, apod.
Dochází k narušení střevní bariéry a zvýšení střevní propustnosti – potažmo tak k rozvoji dalších možných komplikací.
Funkce tenkého střeva je narušena, je omezeno vstřebávání některých látek, např. tuků, bílkovin, některých vitamínů a minerálních látek, železa, aj. Typickým projevem je i laktózová intolerance.

ONEMOCNĚNÍ S ČASTO NEVÝRAZNÝMI PŘÍZNAKY 

Jak jsme již zmínili, rozvoj celiakie s typickými, dobře pozorovatelnými příznaky (tzv. klasická forma celiakie), je typická zejména při rozvoji onemocnění v dětském věku.
U malého dítěte pozorujeme zejména celkové neprospívání, zpomalení růstu a zastavení váhového přírustku. Typické bývají bolesti břicha a jeho vzedmutí. Objevují se průjmy, či „mastná“ stolice s vyšším obsahem tuků. Projevuje se bílkovinná podvýživa a v řadě případů rozvoj chudokrevnosti. U dospělých se mohou projevovat podobné příznaky, ve větším množství případů jsou však projevy méně výrazné, nebo je celiakie bezpříznaková. Na podkladě zhoršeného vstřebávání tuků a bílkovin, jakožto i ostatních látek (vápník, železo, vitamíny), může docházet k poruchám vývoje a stavby kostí, jejich řídnutí a hrozí vznik zlomenin. Z obdobných důvodů můžeme zjišťovat anémii. Nedostatek vitamínu A může vést ke zhoršení zraku, značný nedostatek vitamínů B komplexu k neuropatii atd.

FORMY CELIAKIE

Rozlišujeme zejména v závislosti na přítomnosti/nepřítomnosti příznaků a to v několika rovinách. Forma klasická – projevuje se výše uvedenými, dobře pozorovatelnými příznaky. Tato forma však bohužel představuje odhadem pouze pětinu z celkového počtu předpokládáných případů.
Forma atypická – nevýrazné příznaky přímo nesvědčící o postižení střevní oblasti. V popředí mohou stát příznaky některé z přidružených chorob. K asociovaným onemocněním celiakie, tedy k takovým, které se k ní ve zvýšené míře druží, patří zejména tyto autoimunitní choroby: 
• Diabetes mellitus 1. typu 
• Selektivní deficit IgA 
• Bergerova IgA nefropatie 
• Primární biliární cirhóza 
• Autoimunitní tyreoiditida 
• Revmatoidní artritida aj.
Z dalších chorob je výskyt celiakie častější například také u pacientů s Downovým syndromem. 
Forma silentní - bez klinických příznaků, ale s pozitivní střevní biopsií a protilátkami proti alfa-gliadinu a endomysiu. 
Forma latentní - skrytá forma s necharakteristickou střevní biopsií, ale s pozitivními protilátkami proti endomysiu a tkáňové transglutamináze.

DUHRINGOVA DERMATITIDA 

Či Duhringova herpetiformní dermatitida, bývá definována buď jako: kožní projev nesnášenlivosti lepku, jehož výskyt je oproti výskytu celiakie výrazně vzácnější. A nebo přímo jako vzácný druh celiakie, v jehož popředí stojí typické kožní projevy intolerance lepku. Zmíněné projevy jsou přitom představovány zpravidla ložiskovým výsevem drobných, silně svědivých puchýřků. Nejčastěji v okolí velkých kloubů, dále na hýždích, ramenou, zápěstí a lícních kostech. Současná přítomnost zažívacích obtíží vycházejících z postižení střeva při celiakii je však přítomná pouze u desetiny pacientů trpících Duhringovou dermatitidou. Je–li přítomno střevní postižení, pak oproti typické celiakii může jít pouze o ložiskové postižení. Typickou dobou projevu tohoto onemocnění je dospívání či raná dospělost.

CELIAKIE - DIAGNÓZA A VYŠETŘOVACÍ METODY 

Určení diagnózy celiakie je v mnoha případech dlouhodobou záležitostí. Vzhledem k často nevýrazně se projevujícím příznakům a nutnosti vyloučit jako původce obtíží jiné probíhající onemocnění, může jít i o značný časový úsek. Celiakie může řadu let probíhat skrytě a výrazněji se projevit až v závislosti na spouštěcím faktoru, například při stresové zátěži, po chirurgickém zákroku, v těhotenství, vlivem infekce apod. Určení diagnózy spočívá v rukou gastroenterologa. Základní informace při podezření na celiakii, resp. nesnášenlivost lepku, přináší případný výskyt nemoci v rodině pacienta. V tomto ohledu je zvlášť významný tzv. screening. Ten spočívá v pravidelném sledování potenciálních celiaků, tj. těch, v jejichž příbuzenstvu se tato nemoc vyskytla. Obdobně je vhodné sledovat i pacienty, kteří trpí některou z výše jmenovaných přidružených chorob. Pro potvrzení nebo vyvrácení celiakie jsou zásadní zejména dvě vyšetřovací metody – sérologické vyšetření krve a biopsie tenkého střeva. Vyšetřením krve se zjišťuje přítomnost specifických protilátek. Nejprůkaznější je vyšetření protilátek proti endomysiu a zejména pak proti transglutamináze. Sérologické vyšetření krve ovšem k potvrzení celiakie nepostačuje a pouze na jeho základě tedy diagnózu stanovit nelze.
Rozhodující vliv má následná enterobiopsie, tj. odběr vzorku z části tenkého střeva. Ten se, zejména u dětských pacientů, získává pomocí Coombsovy nebo Carreyovy kapsle, zavedené do první kličky lačníku (jejunum), kde dochází k odběru. V některých případech není nutné získávat vzorek enteroskopiciky, ale postačí odběr za využití gastroskopu z oblasti dvanáctníku (duodenum) pod Vaterovou papilou (oblast dvanáctníku, kde ústí žlučovod a vývod slinivky břišní). Stanovení diagnózy celiakie bez provedení potvrzujícího vyšetření pomocí biopsie patří i v současnosti k častým chybám. V případě, že by přítomné obtíže byly způsobeny jiným onemocněním, může být nasazená léčba neúčinná nebo dokonce kontraproduktivní.

KOMPLIKACE

Další komplikace jsou představovány například neplodností (u obou pohlaví), vzácný není ani výskyt žlučových, případně ledvinových kamenů. Zvláštní případ, který vyžaduje hospitalizaci pacienta, představuje tzv. celiakální krize. Ta představuje nejtěžší možnou formu celiakie a vyskytuje se zejména u dlouhodobě neléčených pacientů. K jejím projevům se řadí silné průjmy, silná dehydratace a rozvrat minerálového hospodářství a rovnováhy mezi kyselými a zásaditými látkami v těle (acidobazická rovnováha). V takovém případě je nutný okamžitý zásah na jednotce intenzivní péče, kde je třeba provést kanylaci centrálního žilního řečiště v rámci parenterální výživy a zajistit rehydrataci, příp. léčbu hypovolemického šoku (hypovolemie – snížení objemu obíhající krve). V těžkých případech se do léčby zapojují kortikosteroidy. Nejzávažnější z možných komplikací celiakie je zvýšené riziko vzniku nádorových onemocnění. Ta vznikají s největší pravděpodobností v závislosti na snížení funkci imunitního systému společně s dráždivým antigenním vlivem a zvýšenou střevní propustností. Nejčastěji jde o karcinom jícnu či žaludku, nebo zhoubný lymfom střeva.

LÉČBA BEZLEPKOVÁ DIETA 

Poškozování tenkého střeva a z něj vycházející zdravotní obtíže, komplikace a rizika je přímo závislé na konzumaci lepku ve stravě. Dosud jediným řešením, které zastavuje další poškození a postup onemocnění u celiaků je tedy celoživotní dodržování bezlepkové diety. A to u všech forem celiakie. Řada potravinářských výrobků (včetně dětských přesnídávek) již velmi často proklamuje přítomnost či absenci lepku přímo na obalu (symbol přeškrtnutého klasu).
Jenže je až s podivem, kolik pochutin lepek obsahuje. Například uzeniny, hořčice, kečup, kypřící prášek, zmrzlina, aj. A tak třeba návštěva restaurace je pro pacienta trpícího celiakií leckdy problémem. Mouku, potažmo lepek přece najdeme i v celé řadě polévek a omáček (jíška).
Problém budou mít rodiče dětí, které mají celiakii, neboť řada školek nemá možnost připravovat zvlášť bezlepkovou stravu. Zvláště u dětí navíc vyvstává další problém. U dětských pacientů je přechod na bezlepkovou dietu často problémový a staví rodiče před nelehký úkol vysvětlit svému potomkovi co a proč nesmí jíst. V takových případech je na dítě často vyvíjen tlak z okolního prostředí, například ze strany jeho zdravých vrstevníků, ale i z vlastní rodiny a příbuzenstva. Jednu z typických chyb představují např. přehnané projevy lítosti. Takový přístup pak nutně vede k pocitům frustrace a k touze po zakázaném pokrmu, i když dítě tuší, že mu po něm s největší pravděpodobností bude zle. Naopak, při dostatečné informovanosti a vhodném přístupu rodinných příslušníků se i dětský pacient naučí s celiakií „dobře vycházet.“

Andrea Kleinová

Zdroje: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.: Civilizační choroby – žijeme spolu. Triton, Praha 2010 Pavel Kohout, Jaroslava Pavlíčková: Celiakie a bezlepková dieta, 3. vydání. Maxdorf, Praha 2006. Renata Červenková, odbor. spolupráce MUDr. Milan Lukáš, CSc.: Celiakie, 1. vydání, Galén, Praha 2006 Archiv časopisu Pharma News

NDg4ZWZh