PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Farmakoterapie v těhotenství



Těhotenství je krásným obdobím v životě ženy, které však může být v jeho různých fázích provázeno drobnými obtížemi. V jeho průběhu postupně dochází k mnoha fyziologickým změnám, které nastávající maminka může někdy hůře snášet.

Těhotenství je spojeno se zvýšenými nároky na příjem látek obsažených ve stravě, a proto, zvláště pokud v jeho začátcích žena není schopná přijímat optimální množství živin v potravě z důvodů nevolnosti nebo nechutenství, je důležité zajistit přísun důležitých vitaminů a minerálů ve formě doplňků stravy určených pro těhotné. Esenciální je v těhotenství suplementace jódu a kyseliny listové. Jód je základní stavební složkou hormonů štítné žlázy a jeho potřeba v těhotenství výrazně roste a to ze 150 µg až na 250 µg za den. Jód je ve formě jodidu draselného součástí komerčně vyráběných multivitaminových přípravků pro těhotné, nevhodné je naopak užívání doplňků stravy s nedefinovaným obsahem jodu, např. mořské řasy, Kelp aj..

Asi 4-5 % žen trpí v těhotenství sníženou funkcí štítné žlázy, u dalších 8-10 % jsou prokázané protilátky proti antigenům štítné žlázy. Neléčená hypotyreóza může mít závažný dopad na průběh těhotenství i na vývoj plodu, může vést ke zpomalenému neuromotorickému vývoji plodu, k častější incidenci spontánních potratů a předčasných porodů. Proto je velmi důležitá diagnostika hypotyreózy v raném těhotenství (a nejlépe ještě během jeho plánování) a v případě pozitivního nálezu je indikována hormonální substituce levotyroxinem a následné časté kontroly TSH po 4-8 týdnech.

Zvláštní význam pro růst a vývoj plodu má kyselina listová, respektive její ativní metabolit vzniklý enzymatickou přeměnou v játrech - 5-methyltetrahydrofolát (metafolin). Podávání folátů v těhotenství snižuje riziko vzniku defektu neurální trubice u plodu a je doporučeno podávat foláty již prekoncepčně, v období plánování těhotenství. Doporučená dávka kyseliny listové před otěhotněním je 200 µg, což lze zajistit příjmem listové zeleniny dietou (špenát, brokolice, kapusta, hrášek), zdrojem jsou i kvasnice a z živočišných zdrojů játra a ledviny. V těhotenství potřeba kyseliny listové stoupá dvoj- až trojnásobně, tedy na 400-600 µg. V tomto případě je dodávka tohoto vitaminu běžnými potravinami nedostačující, a měla by proto být kryta pomocí doplňků stravy určenými pro těhotné. Co se týče suplementace  multikompozitními vitaminovými přípravky, tak u zdravých normálně se stravujících žen nejsou potřeba, s výjimkou výše uvedené kyseliny listové. Naopak u těhotných žen trpících nauzeou a nechutenstvím je suplementace multivitaminovými doplňky určenými pro období těhotenství vhodná jako prevence vzniku malnutrice a hypovitaminózy zvláště v 1. a 2. trimestru. Za rizikové je považováno podávání vysokých dávek vitaminu A zvláště v prvních dvou měsících těhotenství, kdy vzhledem k teratogennímu efektu může dojít ke vzniku malformací  (CNS  a kardiovaskulární anomálie, rozštěpy). Suplementace vitaminu A v pozdní fázi těhotenství nepředstavuje riziko teratogenity.

U těhotných žen se setkáváme prakticky se stejnými onemocněními jako u netěhotných. U žen trpících chronickým onemocněním (diabetes mellitus, hypertenze, astma bronchiale, koagulopatie, autoimunitní onemocnění) je nutné vždy těhotenství plánovat v období remise nebo dobré kompenzace základní choroby a k terapii využívat léčiva, která nejsou v těhotenství kontraindikována a bez negativního vlivu na vyvíjející se plod. Neléčené základní onemocnění představuje riziko jak pro matku, tak i pro plod. Podle povahy nemoci jsou nutné časté kontroly lékařem, kontrolovat by se měla i compliance k léčbě. Preferována je monoterapie, podle možností staršími preparáty, se kterými je větší zkušenost. Stále větší skupinu gravidních žen tvoří starší ženy mezi 35-37 lety, kde je potřeba medikamentózní léčby vyšší než u mladších.  Dosavadní zkušenosti o vlivu farmak na reprodukci ukazují, že léčiv s prokazatelně teratogenním efektem není mnoho. Mezi nejznámější teratogenní léčiva patří kumarinová antikoagulancia (warfarin), vitamin A a jeho deriváty (isotretinoin), antagonisté kyseliny listové (methotrexát, valproát), lithium nebo thalidomid známý z thalidomidové aféry v 50. letech způsobující fekomélii u plodu. U mnoha bezpečných léčiv je farmaceutickými firmami často z důvodů alibismu uváděno těhotenství jako kontraindikace, případně je zdůrazněna nutnost ,, pečlivě zvážit přínos pro matku a plod,“ což komplikuje situaci mezi lékaři a těhotnými pacientkami.

Z běžných onemocnění, se kterými se velmi často setkáváme u těhotných žen, jsou virové infekce horních cest dýchacích. Mezi nejčastější symptomy patří rýma, kašel, bolesti v krku, bolest hlavy, subfebrilie či febrilie  a únava. K léčbě rýmy lze použít hypertonická salinická dekongestiva, která účinně odstraní otok nosní sliznice, při významné obstrukci lze krátkodobě z důvodu možného zvýšení krevního tlaku podat lokální dekongestiva ze skupiny alfa-mimetik (nafazolin, tetryzolin, aj). Velmi vhodné jsou nosní kapky s obsahem rostlinných silic, které jsou určené i k dlouhodobému podávání. V těhotenství by se neměla podceňovat léčba zvýšené teploty, zvláště pokud přesáhne 38 °C kvůli riziku poškození plodu. Z antipyretik  je po celou délku těhotenství doporučen paracetamol, v prvním trimestru lze krátkodobě podat kyselinu acetylsalicylovou, v třetím trimestru jsou kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antiflogistika (NSAID) kontraindikovány. Zpočátku suchý dráždivý kašel lze tlumit antitusiky. V prvním trimestru je možné podat dextromethorfan, v druhém a třetím trimestru butamirát. Neléčený úporný dlouhotrvající dráždivý kašel může vyvolat předčasnou děložní činnost. Produktivní kašel s expektorací můžeme léčit expektorancii, v prvním trimestru podáváme jen bylinné přípravky s obsahem jitrocele a mateřídoušky, vyhnout bychom se měli podávání vyššího množství lípy pro riziko kardiotoxicity a zcela nevhodné je podávání břečťanu kvůli obsaženému alkaloidu emetinu. V druhém a třetím trimestru je bezpečným expektoranciem ambroxol. Bolest v krku léčíme lokálně pomocí pastilek s obsahem tridecanaminu či chlorhexidinu, u větších bolestí lze aplikovat lokální antibiotikum fusafungin ve formě orálního spreje. Vhodná jsou také salinická kloktadla či výplachy heřmánkovým extraktem. Nevhodné je kloktání jodových přípravků. Při nachlazení lze v doporučených dávkách podávat přírodní imunostimulans třapatku nachovou (echinacea purpurea) a dostatek vitaminu C.

V případě, že se jedná o bakteriální infekci, jsou indikována antibiotika a pokud je to možné, vychází se z výsledů kultivace a citlivosti bakterie na konkrétní antibiotikum. První volbou jsou antibiotika penicilinové řady (phenoxymethylpenicilin, amoxicilin samotný ev. v kombinaci s klavulanátem), která se mohou podávat v průběhu celého těhotenství. V případě alergie na peniciliny jsou v těhotenství podávány makrolidy (klaritromycin, azitromycin). Bezpečná jsou také cefalosporinová antibiotika I. a II. generace (cefuroxim, cefadroxil). Při alergii na peniciliny je nutné vzít v úvahu riziko vzniku zkřížené alergie na cefalosporiny.

V důsledku hormonálních a anatomických změn v graviditě se zvyšuje riziko vzniku infekce močových cest zejména ascendentní cestou z anogenitální oblasti. Nejčastějším infekčním původcem bývá gramnegativní bakterie Escherichia coli, v  menší míře se na infekcích podílí mikrokoky, pseudomonády či streptokoky. Kromě typické cystitidy je třeba u těhotných léčit i asymptomatickou bakteriurii, jelikož bývá spojována s předčasným porodem, nižší porodní hmotností plodu, hypertenzí a anémií. Neléčená asymptomatická bakteriurie vede až v 30 % k rozvoji pyelonefritidy. Akutní cystitida je v graviditě léčena amoxicilinem popř. amoxicilinem v kombinaci s klavulanátem, případně lze podat cefuroxim po dobu 5-7 dní. Při asymptomatické bakteriurii je podáván nitrofurantoin, amoxicilin/příp.+klavulanát, cefalexin, ve druhém trimestru lze podat trimethoprim/sulfamethoxazol.

Z kardiovaskulárních onemocnění se v 5-10 % těhotenství objevuje hypertenze, která představuje riziko pro matku i plod a je hlavní příčinou mateřské, fetální a novorozenecké mortality a morbidity. Hypertenze v těhotenství je dle doporučení České společnosti pro hypertenzi definována na základě absolutních hodnot krevního tlaku, kdy systolický TK je 140 mmHg a diastolický TK 90 mmHg. Rozlišujeme preexistující hypertenzi, která je diagnostikována před těhotenstvím nebo do 20. týdne gravidity a tzv. gestační hypertenzi diagnostikovanou po 20. týdnu gravidity.  Nefarmakologická léčba zahrnuje režimová opatření jako je omezení běžných denních aktivit s občasným odpočinkem v poloze vleže na levém boku (dochází k nejnižší kompresi dolní duté žíly), dietní opatření (nedoporučuje se však redukce tělesné hmotnosti ani u obézních!). Farmakologická léčba zahrnuje antihypertenziva vhodná v těhotenství, lékem volby je centrálně působící alfa-methyldopa. Nevýhodou alfa-methyldopy je krátký eliminační poločas s nutností podávat jej ve dvou až třech denních dávkách a častý výskyt nežádoucích účinků jako je sedace, bolest hlavy a riziko hepatopatie. Při neúčinnosti nebo špatné toleranci alfa-methyldopy je vhodnou alternativou betablokátor metoprolol. Antihypertenzivy druhé volby jsou blokátory kalciových kanálů, nejvíce zkušeností je s nifedipinem (používá se jen retardovaný), lze použít i preparáty II.generace (amlodipin, felodipin).

Až dvě třetiny těhotných žen trpí pyrózou, která se objevuje převážně v prvních dvou měsících a dále pak v závěru těhotenství. Příčinou je progesteronem navozená relaxace dolního jícnového svěrače, zpomalená evakuace žaludku a zvýšený nitrobřišní tlak způsobený těhotnou dělohou. Hlavním příznakem je palčivý pocit v nadbřišku, který může trvat až několik hodin nebo se opakovat po každém jídle. Doporučuje se úprava stravovacích návyků zahrnující větší počet menších porcí jídla za den, omezení tučných, kyselých a kořeněných jídel a sladkostí a spánek se zvýšenou polohou horní poloviny těla. Při neúspěchu režimových opatření je na místě léčba pomocí antacid (hydrotalcit, kombinace vápenatých a hořečnatých solí, aj). Pokud jsou potíže trvalejšího charakteru, podávají se účinnější inhibitory protonové pumpy (IPP), největší zkušenosti jsou s omeprazolem.

Obstipace je dalším častým průvodním jevem doprovázejícím těhotenství. Příčinou je progesteronem podmíněné zpomalení střevní motility a snížení střevního tonu. Hlavní roli zde opět sehrávají režimová opatření zahrnující dostatečný příjem tekutin, dostatek pohybu a stravu bohatou na vlákninu (dostatek ovoce a zeleniny), případně psyllium, otruby či lněné semínko. Z laxativ je vhodné podávání osmoticky působící laktulózy, kterou lze podávat po celou dobu těhotenství, opatrnosti je třeba u diabetiček a u žen s laktózovou intolerancí. Při akutních potížích lze podat glycerinové čípky.

PharmDr. Tereza Holbová

literatura u autorky

ZWFlM2RhZ